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中医儿科学,第五章 脾系病证 第一节 鹅口疮,1,概述,一、定义：鹅口疮是以口腔、舌上满布白屑为特征一种口腔疾病。其状如鹅口，故称鹅口疮；其色白如雪，故又名“雪口”。 二、发病情况： 1、季节：本病一年四季均可发生。 2、年龄：多见于初生儿，以及久病体虚婴幼儿。 3、特点： 轻者治疗得当，预后良好； 体虚邪盛者，鹅口疮白屑蔓延，阻碍气道，也可影响呼吸，甚至危及生命。,2,病因病机示意图,鹅口疮发病，可由胎热内蕴，口腔不洁，感受秽毒所致。其主要病变在心脾，因舌为心之苗，口为脾之窍，脾脉络于舌，若感受秽毒之邪，循经上炎，则发为口舌白屑之症。现代研究表明，本病系感染白色念珠菌所致。外因 秽毒内侵 内因 胎毒遗患 心脾积热禀赋不足 虚火上炎 上熏口舌 鹅口疮病后体虚病 因 病 机 病 位 病 证,3,临床诊断,1诊断要点 （1）新生儿，久病体弱，或长期使用抗生素及激素者。 （2）舌上、颊内、牙龈或上颚散布白屑，融合成片。 重者向咽喉蔓延，影响吸奶与呼吸,累及食管、气管等。 （3）取白屑涂片，加10氢氧化钠液，显微镜下可见白色念珠菌芽孢及菌丝。2鉴别诊断（1）白喉：是一种传染病。白喉假膜多起于扁桃体，渐次蔓延于咽或鼻腔等处，其色灰白，不易擦去，若强力擦去则易出血，多有发热、喉痛、疲乏等症状，病情严重。,4,辨证论治,1辨证要点 本病重在辨别实证、虚证。 实证病程短，口腔白屑堆积，周围焮红，尿赤便秘。 虚证病程较长，口腔白屑较少，周围不红，疼痛不著，大便稀溏，食欲不振，或形体瘦弱等。 2治疗原则 本病总属邪火上炎，治当清火。实火证应治以清泄心脾积热；虚火证应治以滋肾养阴降火。病在口腔局部，除内服药外，配合外治。,5,辨证论治,（1）心脾积热：口腔满布白屑，周围焮红较甚；面赤唇红，发热烦躁，口干欲饮，便干尿赤；舌红苔薄，脉数纹紫。 治法：清心泻脾。方药：清热泻脾散加减。常用黄连、栀子清心泄热； 黄芩、石膏散脾经郁热；生地清热凉血；竹叶、灯心清热降火，导热下行；甘草调和诸药。,6,辨证论治,（2）虚火上浮：口腔内白屑散在，周围红晕不著；形体瘦弱，颧红，手足心热，口干不渴；舌红苔少，脉细纹紫。 治法：滋阴降火。 方药：知柏地黄丸加减。常用知母、黄柏滋阴降火； 熟地、山茱萸滋阴；山药、茯苓健脾养阴；丹皮、泽泻泻肝肾虚火。,7,其他疗法, 药物外治 生石膏2.5g，青黛1g，黄连1g，乳香1g，没药1g，冰片0.3g。共研细末，瓶装贮存。每次少许涂患处，1日45次。用于心脾积热证。 选用冰硼散、青黛散、珠黄散。每次适量，涂敷患处，1日3次。用于心脾积热证。,8,其他疗法, 西医治疗 用2碳酸氢钠溶液于哺乳前后清洗口腔。局部涂0.5%1%龙胆紫溶液，每日12次。 病变广泛者，用制霉菌素甘油涂患处，1日34次。,9,预防与调护,1预防 （1）孕妇注意个人卫生，患阴道霉菌病者要及时治愈。 （2）注意口腔清洁，婴儿奶具要消毒。 （3）避免过烫、过硬或刺激性食物，防止损伤口腔黏膜。 （4）注意患儿营养，积极治疗原发病。长期用抗生素或肾上腺皮质激素者，尽可能暂停使用。 2调护 （1）母乳喂养时，应用冷开水清洗奶头，喂奶后给服少量温开水，清洁婴儿口腔。 （2）用银花甘草水轻轻搽洗患儿口腔，每日3次。 （3）保持大便通畅，大便干结者，适当食用水果及蜜糖。 （4）注意观察口腔黏膜白屑变化，如发现患儿吞咽或呼吸困难，应立即处理。,10,思考与参考 鹅口疮白屑与残留奶块如何鉴别? 鹅口疮的白屑，先见于舌上或颊内，渐次蔓延于牙龈、口唇、上腭等处，白屑随拭随生不易擦去，若强行擦去，其下面黏膜见潮红、粗糙；而残留奶块主要见于舌上，若用温开水或棉签轻拭，即可拭去。,11,思考与参考 试述口疮的病因病机。 小儿口疮发生的原因，以外感风热乘脾、心脾积热、阴虚虚火上浮为多见。其主要病变在心、脾、胃、肾。因脾开窍于口、心开窍于舌、肾脉连舌本、胃经络齿龈，若感受风热之邪，或心脾积热，或虚火上浮，均可熏蒸口舌而致口疮。,12,思考与参考 试分析“湿”在泄泻发病中的意义。 泄泻的发病，皆因脾胃功能失调，主要由于脾主运化功能失职，水湿、水谷不化，精微不布，清浊不分，合污下流而成。脾喜燥而恶湿，湿困脾阳，是造成运化失职的常见原因。湿之由来，有外感时令之湿，多见于夏季，暑热、风寒常与湿邪相合为病；有伤于饮食生冷瓜果，酿成内湿，困阻脾胃；有素体脾虚者，运化功能薄弱，水湿不化而蕴积于中焦。泄泻的病因由于湿，泄泻的病机不离湿，因此，前人有“无湿不成泻”之说。36试就参苓白术散的药物组成，从治疗脾虚泻的角度分析其方义，并说明常用加减法。 参苓白术散由人参、白术、茯苓、甘草、薏苡仁、山药、白扁豆、莲子肉、砂仁、桔梗、大枣组成。用于治疗脾虚泻，方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣补脾益气，薏苡仁、山药、白扁豆、莲子肉健脾化湿，砂仁温脾理气，桔梗和胃升清，共用有健脾益气、助运止泻之功，故可治疗脾虚泄泻。 如胃纳呆滞，舌苔腻，加藿香、苍术、陈皮、焦山楂芳香化湿，消食助运；腹胀不舒加木香、乌药理气消胀；腹冷舌淡，大便夹不消化物，加炮姜以温中散寒，暖脾助运；久泻不止，内无积滞者，加煨益智仁、肉豆蔻、石榴皮温脾固涩止泻。,13,思考与参考 试述小儿厌食证的诊断要点。 有喂养不当，病后失调，先天不足或情志失调史。长期食欲不振，厌恶进食，食量明显少于同龄正常儿童。面色少华，形体偏瘦，但精神尚好，活动如常。除外其他外感、内伤慢性疾病。 23试述小儿积滞与厌食的区别。 积滞由饮食不节，伤乳伤食，损伤脾胃所致。其基本病机为乳食停聚中脘，积而不化，气滞不行。临证除有不思乳食，食而不化外，还应有脘腹胀满，嗳吐酸腐，大便溏薄或秘结酸臭等食停气滞证，舌苔多厚腻。属实证或虚实夹杂证。厌食则由喂养不当，或他病伤脾，先天不足，情志失调等原因引起。脾胃不和，纳化失职为主要病机。以较长时期不思饮食，食量减少为主证，无食停气滞之象。舌苔可正常或薄腻、或少，以运化功能改变为主。,14,思考与参考 积滞的诊断要点有哪些？ 18积滞的诊断要点：有伤乳、伤食史。以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，大便溏泄，臭如败卵或便秘为特征。可伴有烦躁不安，夜间哭闹或呕吐等症。大便化验检查，可见不消化食物残渣、脂肪滴。,15,思考与参考 如何预防疳证的发生？提倡母乳喂养，乳食定时定量，按时按序添加辅食，供给多种营养物质，以满足小儿生长发育的需要。合理安排小儿生活起居，保证充足睡眠时间，经常户外活动，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。纠正饮食偏嗜、过食肥甘滋补、贪食零食、饥饱无常等不良的饮食习惯。发现体重不增或减轻，食欲减退时，要尽快查明原因，及时加以治疗。,16,思考与参考 小儿营养性缺铁性贫血的诊断要点是什么？ 小儿营养性缺铁性贫血的诊断要点如下：（1）有明确的缺铁病史：铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。（2）临床表现：发病缓慢，皮肤黏膜逐渐苍白或苍黄，以口唇、口腔黏膜及甲床最为明显，神疲乏力，食欲减退，年长儿有头晕等症状。部分患儿可有肝脾肿大。（3）贫血为小细胞低色素性，平均血红蛋白浓度（MCHC）31%，红细胞平均体积（MCV）80fl/dl,平均血红蛋白（MCH）27pg。（4）3月6岁血红蛋白110g/L，6岁以上血红蛋白120g/L。（5）血清铁、总铁结合力、运铁蛋白饱和度、红细胞原卟啉、血清铁蛋白等异常。（6）铁剂治疗有效。用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20g/L以上。（7）病情分度：轻度，血红蛋白：6个月6岁（90110）g/L,6岁以上（90120）g/L；红细胞（34）1012/L。中度，血红蛋白（6090）g/L；红细胞（23）1012/L。重度，血红蛋白（3060）g/L；红细胞（12）1012/L。极重度，血红蛋白30g/L；红细胞11012/L。小儿厌食、积滞、疳证、贫血应如何鉴别？ 27厌食：是由喂养不当、病后失调、先天不足或情志失调所致，以脾失健运为主要病机，以长期食欲不振、厌恶进食为主证。虽有面色无华、形体偏瘦，但无明显消瘦，精神活动如常可与疳证鉴别；无脘腹胀满，嗳气酸腐，大便酸臭，可与积滞鉴别；无面色萎黄，唇甲色淡，血常规正常可与贫血鉴别。 积滞：是因内伤乳食停聚中焦积而不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患。以不思乳食，食而不化，脘腹胀满，嗳气酸腐，大便酸臭为特征。无明显形体消瘦可与疳证鉴别；无明显血虚不荣可与贫血鉴别；有积滞内停，气滞不行之证可与厌食鉴别。 疳证：是由喂养不当或由多种原因影响，使脾胃受损，气液耗伤，而形成的一种慢性营养缺乏症。以形体消瘦，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁，嗜食异物为特征，病情重者可病涉五脏而产生多种兼证。较之厌食、积滞，有明显消瘦及精神异常可资鉴别。病重者常同时有贫血表现。 营养性缺铁性贫血：是由先天不足，喂养不当等导致脾肾肝心不足，气血生化无源，血虚不荣所致。以面色苍白，口唇爪甲、睑结膜苍白伴头晕乏力纳呆等为主症。贫血为小细胞低色素性，HGB:16岁110g/L,6 岁以上 120 g/L， 有血清铁，总铁结合力，运铁蛋白饱和度等异常。可与以上病症相鉴别，而重症贫血可同时有疳证表现。,17,
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