早产儿的护理管理ppt课件

早产儿的护理与管理,早产儿的定义,早产儿是指出生时胎龄 37周的新生儿 其中出生体重 1500g者为极低出生体重儿(VLBW) , 1000g为超低出生体重儿( ELBW) 。 在早产儿中,胎龄 32周或出生体重 1500g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点。,一、出生时处理,积极复苏：早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。,二、 保 暖,三、呼吸管理,1一般吸氧:包括面罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧和头罩吸氧。 2持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开。,3机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高 6070 mm Hg ( 1 mm Hg = 01133 kPa) 、PaO2 下降( 50 mm Hg) ,则改用机械通气。一般用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。,4肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质( PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药。剂量每次100 mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大。预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg。,5呼吸暂停的防治: 加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻。 刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。 药物治疗:氨茶碱:负荷量46 mg/kg,静脉给药, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天23次, 疗程57 d。 纳洛酮:主要用于母亲产前( 46 h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时46 h重复使用。 其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病。,四、早产儿脑损伤的防治,颅内出血:主要表现为室管膜下脑室内出血 预防早产儿颅内出血的主要措施包括: 维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1。影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重 1500 g者在生后第34天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查。,五、感染的防治,1诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染, 真菌感染比较多见。,2预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手。各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒。,3治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗。,六、保持血糖稳定,1低血糖症: 不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L (40 mg/dl) ,为低血糖症,早产儿出生后应常规监测血糖, 直到血糖稳定。 早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治:,早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始喂5%葡萄糖,生后23 h开始喂奶。 静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L (40 mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖68 mg/ ( kgmin)静脉滴注,如血糖低于1.7 mmol/L (30 mg/dl)应给10%葡萄糖810 mg/ ( kgmin)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。,2高血糖症:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。,高血糖症防治: 监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。 控制葡萄糖滴入速度:稀释药物用5%葡萄糖。 使用胰岛素:如血糖持续超过15 mmol/L (270 mg/dl) ,其他治疗方法未奏效时,可应用胰岛素,开始剂量每小时0.1 U /kg,静脉滴注维持,密切监测血糖,根据血糖结果调节剂量。,七、消化问题的处理,1胃食管反流的防治:早产儿易发生胃食管反流,胎龄和出生体重越小发生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停,需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显像或食管下端24 小时pH检查。,治疗措施主要有: 体位:喂奶速度要缓慢,喂奶后多抱一会,头部和上身抬高30度,右侧卧位。 药物:可以使用吗叮啉、小剂量红霉素或西米替丁。,2坏死性小肠结肠炎(NEC) 的防治: 早产儿易发生NEC,要积极防治,主要防治措施有:,禁食:对有可能发生NEC的患儿可先禁12 d,观察病情的发展,计划下一步治疗。对确诊的患儿, 症状轻者禁食3 5 d, 重者禁食710 d,大部分患儿同时需要胃肠减压。,禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充,可以从外周静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复,才可开始喂奶,以新鲜母乳为宜,或用早产儿配方奶。,从少量开始( 35 ml/次) ,逐渐缓慢加量,如胃中有残奶小于1/3补足这次奶量，大于1/2暂停喂养一次。加奶后如症状复发,需再次禁食。,防治感染:根据细菌学检查结果选用抗生素,在未报告前可用三代头孢抗生素。 改善循环功能:NEC患儿常发生休克,休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容,应用多巴胺和多巴酚丁胺等。 外科治疗:肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗,切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现,并与小儿外科医师密切联系,严密观察病情发展。,八、营养支持,1营养需求:能量摄入:生后第1天30 kcal/ ( kgd) ,以后每天增加10 kcal/ ( kgd) ,直至100120 kcal/ ( kgd) 。 脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 其他:同时补充维生素、微量元素及矿物质等。,2喂养途径和方法: 经口喂养:是最好的营养途径,适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。 胃管喂养:适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿,包括间歇胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟(出生后24 h)肠道内喂养。 十二指肠喂养:适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿。为防止低血糖和促进胃肠发育,提倡早喂养和微量喂养,3乳类选择:母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利,但对极低和超低出生体重儿,喂未强化人乳生长速率缓慢,需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者,可选用早产儿配方乳。,4肠道外营养:对肠道内喂养耐受性较差者,要同时辅以肠道外喂养。 脂肪和氨基酸用量,从1.0 g/ ( kgd)开始,每天增加1.0 g/ ( kgd) ,一般最大剂量3.03.5 g/ ( kgd) 。对出生体重较小的早产儿,需要较长时间肠道外营养,可通过外周静脉中心置管( P ICC)输注营养液。对肠道外营养患儿可给予非营养性吸吮,防止胃肠功能萎缩。,20,生后第1天液体需要量5060 ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150 ml/kg。如患儿体重每天减轻超过2%5%或任何时候体重减轻超过10% 15 % ,尿量少于0.5 ml/( kgh)超过8 h,需增加液体量。,九、保持液体平衡,21,十、早产儿贫血的防治,早产儿贫血包括急性贫血和慢性贫血,急性贫血通常为失血所致,慢性贫血常发生在生后23周,早产儿贫血较重者可影响生长发育,应积极防治。 1减少医源性失血:早产儿需做许多检查,取血标本,但应尽量减少抽血量,并每天记录取血量,要积极推广微量血或经皮检查方法。,22,2药物治疗:对慢性贫血可使用重组促红细胞生成素(EPO) ,每次250 IU /kg,每周3次,皮下注射或静脉滴注,疗程46周,但使用EPO 仅减少输血次数,不能避免输血。在使用EPO的同时,可给维生素E 10 mg/d,分2次口服。1周后再给铁剂,先用元素铁2 mg / ( kgd) ,分2次口服,每周增加2 mg/ ( kgd) ,至6 mg/ ( kgd)维持。,23,3输血:对急性贫血,如失血量超过血容量的10%或出现休克表现,应及时输血。对慢性贫血,如血红蛋白低于8090 g/L,并出现以下情况者需输血:胎龄小于30周、安静时呼吸增快 50次/min、心率加快 160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加 118 mmol/L。一般输浓缩红细胞,输血量每次1015 l/kg。,24,十一、早产儿黄疸的治疗,1早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法(表4) 。,2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治:由于早产、肠道外营养、感染等因素,一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后34周开始出现阻塞性黄疸,直接胆红素显著升高。防治措施包括：尽可能早期肠内喂养,减少肠道外营养的剂量和时间,防治感染,口服或静脉使用利胆中药。,十二、早产儿视网膜病(ROP)的防治,1积极预防: 要积极治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。合理用氧:如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测经皮血氧饱和度,不宜超过95% ,避免血氧分压波动过大。2早期诊断: ROP早期诊断的关键在于开展筛查,普遍建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。 筛查对象:出生体重 2000 g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者,应重点筛查。,筛查时机:生后第4周或矫正胎龄32周开始。 筛查方法:用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。 随访:根据第一次检查结果决定随访及治疗方案(表5) ,随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。,3.早期治疗: 、期为早期ROP,以密切观察为主, 期ROP是早期治疗的关键,对期阈值病变,在72 h内行激光治疗。,十三、听力筛查,早产儿易发生许多并发症,如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等,需机械通气、长时间在N ICU监护治疗,这些因素可促使发生听力障碍,因此,对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查,生后3 d、30 d各查1次,如筛查未通过,需做脑干诱发电位检查,做到早期发现早期治疗。,十四、积极护理,早产儿特别护理需专人负责,应特别注意下列情况: 1环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少光线刺激,同时要减少噪音。 2减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行。 3消毒隔离:严格消毒各种仪器,各种操作要严格无菌。 4仔细观察:每小时记录1次病情变化。 5严密监护:随时监护TcSO2、心率、呼吸、血压、血气分析、电解质等。 6发育护理措施:对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。,十五、出院后的随访,早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应12个月随访1次,后半年应2个月随访1 次,以后仍需继续随访。 随访的重点是神经系统及生长发育评估,做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。,谢,谢,！,