从糖尿病指南变迁看新知ppt课件

从糖尿病指南修订看新知,2013年国内外均更新了糖尿病诊疗指南,http:/www.diabetes.org http:/www.aace.com http:/www.idf.org http:/www.easd.org http:/cdschina.org,2,糖尿病诊疗指南更新要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,心血管危险因素,新型降糖药物,胰岛素治疗起始时机,3,国际指南诊断标准无明显变化,Diabetes Care. 2014;37(S1):S14-S80.,HbA1c6.5%,4,ADA指南诊断标准,Diabetes Care. 2014;37(S1):S14-S80.,HbA1c6.5% (NGSP认证）或空腹血糖7.0mmol/L或糖耐量测试后2小时血糖11.1mmol/L或 有高血糖或高血糖危象的典型症状的患者，随机血糖11.1mmol/L,美国国家糖化血红蛋白标准化计划 （National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP）,5,2013AACE专家共识强调糖尿病前期的诊断,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48,IGT（糖耐量受损）,IFG（空腹血糖受损）,胰岛素抵抗综合征 代谢综合征,下列任何情况存在均可认为患者处于糖尿病前期,6,国内糖尿病指南仍不以HbA1c为诊断标准,中华医学会糖尿病学分会,不以HbA1c为诊断标准,7,普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点,诊断标准,降糖目标,从糖尿病诊疗指南变迁看新知,8,探索血糖目标与并发症的重要临床研究,1970,1990,2000,2010,2016,明确特定药物治疗能否降低糖耐量降低病人心血管相关事件的发生率和死亡率,NAVIGATOR (N=9306),2010,ACE （N=7500?）,9,血糖控制的趋势,越低越好？,10,一些研究未能证实强化降糖治疗对大血管病变的疗效,Journal of the American College of Cardiology,2009;53(3):298-304,11,ACCORD研究：甚至强化治疗组CVD死亡更多,P=0.02,135人,94人,12,伴心血管疾病患者降糖目标值宜更宽松,ACCORD、ADVANCE和VADT研究分析,N Engl J Med 2008;358:2545-59. N Eng J Med 2008;358(24):2560-72 N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.,13,2013ADA糖尿病指南降糖目标,Diabetes Care. 2013;36(S1):S11-S66.,基于DCCT、EDIC、Kumatomo研究、UKPDS、VADT、ADVANCE等长期研究及随访的结果分析， 对于非妊娠成人患者，合理的HbA1C目标是7,14,2012IDF指南将降糖目标定为HbA1c7%,http:/www.idf.org/global-guideline-type-2-diabetes-2012,15,设定降糖目标值要参考的因素,Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,降糖目标值 严格,降糖目标值 相对宽松,降糖目标值 宽松,6.0%,7.0%,8.0%,无,心血管疾病,晚期的微血管病,无,早期的微血管病,病程年龄疾病的进展目标设定,16,2012 ADA/EASD 联合声明已经指出： 降糖目标和降糖方案的制定应个体化,对2型糖尿病患者的个体化治疗提出了7点建议，其中第1条就指出：必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案,17,2013AACE指南对降糖目标进行分层,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48,18,2014ADA糖尿病诊疗标准 以患者为中心制定降糖目标,Diabetes Care. 2014;37(S1):S14-S80.,新诊断患者推荐HbA1c7.0% 无低血糖的推荐HbA1c6.5% 有严重低血糖的患者推荐HbA1c8.0%,19,2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病诊疗指南强调个体化,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,一般HbA1c7.0%病程短、期望值高且无CVD，在不增加低血糖症或其他副作用的情况下，可制定更严格的目标如6.06.5%,20,2013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识,中华医学杂志. 2013;93(20):1524-1526.,遵循2010版中国2型糖尿病防治指南的控制目标空腹血糖3.97.2mmol/L非空腹血糖10.0mmol/L,21,普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,从糖尿病诊疗指南变迁看新知,22,2013AACE专家共识：糖尿病前期的干预,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48,在全程生活方式干预(包括药物辅助降低体重)基础上，可采用其他三种干预方式:,抗高血糖治疗,抗肥胖治疗,管理其他心血管危险因素,23,糖尿病诊疗指南年度修订要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,24,2013 ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告低血糖定义和分类,Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.,严重的低血糖,症状性低血糖,无症状性低血糖,可能的症状性低血糖,假性低血糖,低血糖 血糖水平3.9 mmol/L,25,2013ADA糖尿病诊疗标准 新增低血糖管理建议,Diabetes Care. 2013;36(S1):S11-S66.,26,2013 ADA和ENDO联合发布低血糖和糖尿病共识报告低血糖的防治,Diabetes Care. 2013 May;36(5):1384-95.,27,糖尿病诊疗指南年度修订要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,心血管危险因素,28,2013AACE专家共识强调心血管危险因素,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48,首次将减重、糖尿病前期治疗、降糖治疗与控制心血管危险因素整合起来，并且详细列出血压、血脂要达到的目标值和治疗方案，更加突出了控制心血管危险因素的重要地位,29,2013ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和 心血管疾病指南,Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,心血管并发症总的发生风险在很大程度上与累积危险因素相关，成功的风险预防取决于对所有可改变因素的全面检测和管理,30,2013ADA糖尿病医学诊疗指南建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素,Diabetes Care. 2013;36(S1):S11-S66.,血压,1,新的标准较2012 标准将糖尿病患者的血压控制目标从 130mm Hg 提高至 140 mm Hg,2,大部分成年糖尿病患者均应至少每年进行1 次空腹血脂检测（B），提高证据级别,血脂,3,伴明显CVD 的患者，目标是把LDL-C 控制在 100 mg/dl（B），新的指南认为首要目标是给予他汀类药物,他汀类药物,31,糖尿病诊疗指南年度更新要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,心血管危险因素,新型降糖药物,32,2013AACE专家共识与2013ADA糖尿病医学诊疗指南抗糖尿病新型药物概述,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48 . Diabetes Care. 2013;36(S1):S11-S66.,SGLT2 抑制剂可致感染风险增加,除利格列汀外，肾功能不全患者应用DPP4抑制剂应调整剂量,GLP-1 受体激动剂和SGLT2 抑制剂有减肥作用,艾塞那肽禁用于肌酐清除率30 ml/min者,非胰岛素单药加至最大耐受剂量超过3 6 月仍未达到或保持A1C控制目标，应加用第二种口服降糖药或GLP-1受体激动剂,33,糖尿病诊疗指南年度更新要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,心血管危险因素,新型降糖药物,胰岛素治疗起始时机,34,2013AACE专家共识建议胰岛素起始治疗时机,Endocrine Practice;19(Suppl 2):1-48,在新流程图中，胰岛素起始治疗作为药物之一在两药或三药联合治疗方案中合用，也可作为有症状且HbA1c9.0%的患者起始治疗,35,2013ADA糖尿病医学诊疗标准,Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66.,36个内，如果非胰岛素单药治疗最大剂量仍未达到或维持HbA1c目标，建议胰岛素治疗新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者,36,2013新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗专家共识,中华医学杂志. 2013;93(20):1524-1526,对HbA1c9%或空腹血糖11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者推荐使用短期胰岛素强化治疗2周3个月,37,普通成人患者糖尿病诊疗指南更新要点,诊断标准,降糖目标,糖尿病前期的干预,低血糖,心血管危险因素,新型降糖药物,胰岛素治疗起始时机,胰岛素的治疗选择,38,2013AACE指南：基础胰岛素类似物、预混胰岛素,基础胰岛素起始治疗（长效）,TDD 0.1-0.2U/kg,TDD0.2-0.3U/kg,每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标： 固定方案：TDD增加2U 根据FPG调整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如发生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：减少10%-20% BG2.2mmol/L：减少20%-40%,血糖控制不达标*,*血糖目标 大部分T2D患者：A1c7%，空腹及餐前血糖6.1 mmol/L，且无低血糖发生 A1c和FBG目标可根据患者年龄、糖尿病病程、合并症、糖尿病并发症及低血糖风险进行调整,基础胰岛素起始治疗后可停止或减少磺脲类药物（基础胰岛素类似物优于NPH）,加用GLP-1 RA 或DPP4-i,加餐时胰岛素,TDD：0.3-0.5U/kg 50%基础胰岛素类似物 50%餐时胰岛素类似物 NPH联合常规胰岛素治疗方案或预混胰岛素治疗方案不是理想选择，Less desirable,每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标： 增加基础胰岛素剂量：固定方案：TDD增加2U根据FPG调整方案： FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U餐时胰岛素：当餐后2h血糖或下一餐的餐前血糖10mmol/L，餐时胰岛素剂量增加10%预混胰岛素剂量：当空腹或餐前血糖10mmol/L，预混胰岛素剂量增加10%如发生晨间低血糖，减少基础胰岛素用量如发生夜间低血糖，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量如两餐间发生低血糖，减少上一餐餐前短效/速效胰岛素用量,强化治疗（餐时控制）,39,特殊人群患者糖尿病诊疗指南更新要点,妊娠糖尿病,青少年糖尿病,老年糖尿病,住院高血糖,40,2014ADA糖尿病诊疗标准：妊娠糖尿病筛查,Diabetes Care. 2014;37(S1):S14-S80.,41,2013糖尿病和妊娠： 美国内分泌学会临床实践指南,J Clin Endocrinol Metab, 2013;98(11):42274249,应对既往无糖尿病的孕妇在其首次产检时应用空腹血糖(FPG)、HbA1c或随机血糖全面筛查糖尿病,所有既往无糖尿病的孕妇应在妊娠24-28周时进行口服糖耐量(OGTT)试验,如果生活方式干预对控制妊娠期糖尿病无效，应启动降糖药物治疗,42,2013IDF老年2型糖尿病管理全球指南,http:/www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-older-people-T2D.pdf,1,临床医生制定适合老年人年龄和身体功能的管理决策,2,通过主动进行风险评估和筛查来减少老年糖尿病患者的各种风险,3,对于身体虚弱的老年患者，其糖化血红蛋白(HbA1c)应稳定在8.5%左右,43,2013成人住院患者高血糖管理目标专家共识 诊断标准和血糖控制目标分层,中华内分泌代谢杂志. 2013;29(3):189-195,44,2013成人住院患者高血糖管理目标专家共识 不同病情患者血糖控制目标的建议,45,2013ACP住院患者高血糖管理建议,Am J Med Qual. 2013 Jun 7.,46,总结,首次发布一些特殊人群患者的糖尿病诊疗指南,新指南强调心血管危险因素的重要性,新指南均以患者为中心制定降糖目标,国际指南诊断标准无明显变化,2013年国际性和国家级别的糖尿病指南均进行更新,47,感谢您的聆听 敬请批评指正,48,谢 谢！,49,