早产儿EUGR与营养支持PPT课件

早产儿宫外生长发育 迟缓与营养支持,1,主要内容,1. EUGR 定义及发生率,2. EUGR 发生及影响因素,3. EUGR 对预后的影响,4. 营养支持方法,2,EUGR 定义,宫外生长发育迟缓 (Extrauterine Growth Restriction,EUGR ), 早产儿在出院时生长发育计量指标(包括体重、身长或头围)在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下(生长曲线的第10百分位)。 Clark RH，Thomas P，Peabody JExtrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates JPediatrics，2003，111(5)：986990.,3,EUGR 发生率, Clark 美国 124个NICU 24 371个胎龄在2334周的早产儿EUGR发生率： 体重28、身长34、 头围16 Radmacher 200名ELBWIEUGR发生率：6686,4,EUGR 发生率, 单红梅 上海市5家三甲医院的1196例早产儿 EUGR发生率：体重49.7% 、头围23.1其中VLBWI： 78.9、 50.0 随着胎龄和出生体重的降低， EUGR发生率均增高,5,EUGR 的发生及影响因素,早产儿为何会发生EUGR？,早产儿脏器 发育不成熟,无法耐受 常规喂养,早产儿的多种并发症 及相关疾病,难以达到推荐的 营养摄入标准,EUGR,6,EUGR 的发生及影响因素,AAP推荐的早产儿营养摄入标准与现状, 推荐：热卡 120kcal/kg d 蛋白质 3.0g/kg d 现状：Embleton等对105个BW1750g，GW34w的早产儿进行每日营养摄入量的统计后发现,Next page,7,EUGR 的发生及影响因素,8, 最重要 低出生体重、低出生胎龄 其次生理性体重下降的发生，缺乏追赶性生长 独立危险因素男性、D1需要机械通气、住院期间使用激素、D28仍需呼吸支持、NEC等 IUGR患儿出院时往往发生EUGRClark RH,Thomas P,Peabody JExtrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates J .Pediatrics,2003,111(5):986990.,EUGR 的发生及影响因素,9,EUGR 对预后的影响, Lucas et al在大脑发育的敏感期营养不良的早产儿78岁时IQ值较低； 8月龄时头围低于正常值预示着8岁时低IQ值；Lucas A,Morley R,Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient.BMJ,1998,317:1481-1487. 流行病学资料SGA和1岁时身材矮小者之后发生高血压、糖尿病、中风的风险较高； Baker et al低出生体重早产儿在成人期罹患冠心病的比例较高 ；,10,EUGR 对预后的影响,NICHD 对600个ELBWI的预后进行了观察, 对象：600个BW 5011 000g的ELBW患儿(多中心队列研究)； 方法：根据生长速度分成4组，在纠正胎龄1822月龄时进行随访； 结果：随着1至4组生长速度加快(从12.0g/kgd至21.2g/kgd)，脑瘫、Bayley精神发育指数(MDI)70、运动发育指数(PDI)70、神经检测异常、动作发育不协调、需再次入院的发生率明显降低；随着头围增长速度的增快亦有着相似的结果； 结论：ELBW患儿在NICU住院期间的生长速度对于纠正胎龄1822月时的神经发育和生长情况产生了显著、独立的影响；Ehrenkranz RA,Dusick AM,Vohr BR,et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infantsJ.Pediatrics,2006,117:1253-1261.,11,EUGR 对预后的影响, 住院期间生长速度增快可以降低患儿神经和运动发育异常的发生率； 随访数据显示，新生儿期的营养摄入对于患儿出院后远期的营养健康状态和生长发育起到关键作用； 生后第1年的生长情况又对早期生长迟缓和大脑的发育起到一定补偿作用,12,营养支持方法,13,肠外营养,早产儿生后胃肠道外营养的补充是急需的！, 国外多项临床研究证实VLBWI生后D1起开始肠外营养，可以减少生后体重下降的程度、提高生长速度、保证患儿处于正氮平衡，防止新生儿早期营养不良的发生；该方法可被刚出生的VLBWI耐受，未增加代酸、高胆固醇、高甘油三酯的发生风险； 林新祝等早期足量的肠外营养可以降低EUGR发生率、平均住院天数、应用肠外营养的天数、生后体重下降辐度，并提高生后第3天时的热卡摄入量及每日体重增长克数，RTBW时间及经胃肠达到摄入标准的时间也有缩短；,14,早产儿肠外营养指南 by YU VY Croat Med J,2005,46:737-743.,15,早产儿肠外营养指南 by YU VY,d1起应用，葡萄糖610g/kg.d，适当调整剂量保持血糖水平在2.610mmol/L； 胰岛素仅用于葡萄糖摄入量低至6g/kg.d时血糖值持续15mmol/L并伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿； 胰岛素静脉维持剂量0.05/kg.h，在持续高血糖时适当增加剂量；,碳水化合物,d1：6080ml/kg.d，逐渐增加，1w末达120150ml/kg.d； 胎龄28w的早产儿置于最大湿度环境中(90%)至少7d； 生后每日体重丢失量在5%BW为适度(最大至15%)；,液体量,静脉氨基酸可从生后第1天开始添加，最高摄入量为3.5g/kg.d， 起始剂量约为最高剂量的1/2；,蛋白质,热卡摄入目标为120kcal/kg.d(伴有慢性肺部疾病者更高)；,热量,16,与氨基酸同时开始添加，生后1d内可从1g/kg.d起始，之后两天内加至2g/kg.d及3g/kg.d (持续静滴,避光) ；,脂肪,配制肠外营养液时必须在脂肪乳剂后添加，以减少配制过程中由于管壁吸附及光降解作用造成的损失；,维生素,矿物质摄入量： 钠(35mmol/kg.d)、氯(35mmol/kg.d)、钾(12mmol/kg.d)、钙(1.52.2mmol/kg.d)、磷(1.52.2mmol/kg.d)、镁(0.30.4mmol/kg.d)； 微量元素包括： 锌(68mol/kg.d)、铜(0.30.6umol/kg.d)、 硒(1325nmol/kg.d)、锰(18180nmol/kg.d)、碘(8nmol/kg.d)、铬(48nmol/kg.d)、钼(210nmol/kg.d)；,矿物质及 微量元素,早产儿肠外营养指南 by YU VY,17,肠内营养, 近期研究表明，对早产儿早期进行肠内喂养可以缩短达全肠内喂养的时间及住院天数，而未增加NEC发生率的风险 ； 延迟喂养会产生多个解剖和生理学方面的不利作用：包括肠壁粘膜绒毛长度的改变，小肠、胰腺和胃重量减轻，消化酶活性降低，消化道粘膜对病原体渗透性增加，以上改变可能诱发NEC ； 建议肠内喂养尽可能于生后24h内开始,18,肠内营养,微量肠内喂养 (minimal enteral nutrition,MEN), 定义连续5天或以上不以营养素与能量供应为目的的胃肠道喂养，液体量 不高于10ml/kgday； 优点促进胃肠激素的分泌及胃肠功能的成熟；个别RCT报道它除了可以促进早产儿肠道的蠕动外，还可以减少阻塞性黄疸及骨质矿化不全的发生； 相关研究近期一组RCT报道，生后48h内开始MEN的NRDS患儿与48h后开始的患儿相比，需要肠外营养支持、达到全肠内营养、以及需要使用氨茶碱、机械通气的时间明显缩短，并且总的体重下降百分比有下降；,19,肠内营养,20,肠内营养,母乳, 乳品来源的最佳选择！, 优点半胱氨酸、牛磺酸、脂肪酶、多不饱和脂肪酸、核苷酸、神经节苷酯的含量更高，并含有大量具有生物活性的微量元素；母乳喂养的早产儿与配方乳喂养者相比具有更高的IQ值；对于有过敏性疾病家族史者来说，变应性疾病发生的风险也有所降低；,21,肠内营养,为何需添加母乳强化剂？, 母乳喂养的早产儿生后初期的生长情况比较令人满意，但至产后30天时早产儿母亲的乳汁内各种营养素的含量很低，已不能满足早产儿生长的需要。因此，此时需添加母乳强化剂。,22,肠内营养,母乳强化剂（Human Milk Fortifier）, 成份牛乳清蛋白或其水解产物，以葡萄糖聚合物或麦芽糖复合剂为主要成份的碳水化合物，含钠、钙、磷、镁等大量电解质，以及一些微量元素和维生素； 优点增加患儿的氮储备，促进生长和骨质矿化； 用法当奶量达到100ml/kgd或全肠内喂养时即可添加强化剂，最终的营养摄入目标是180ml/kgd的含有强化剂的早产儿母乳；,23,肠内营养,HMF相关研究 (by Mukhopadhyay et al), 对象：166名早产儿（BW1500g，胎龄34w）； 方法： 将患儿随机分组，试验组母乳喂养并添加HMF，对照组纯母乳喂养，观察两组患儿体重、身长、头围的生长情况； 结果：试验组与对照组相比体重(15.1、12.9g/kg.d，P0.01)、头围(0.83、0.75cm/w，P 0.01)增长更快，并且具有显著性差异；试验SGA亚组与对照SGA亚组相比，体重(16、12.9g/kg.d， P=0.002)和身长(1.09、0.92cm/w，P =0.042)增长明显；AGA亚组中，试验组的身长有显著增长(1、0.82cm，P =0.006)，但体重和头围在二组间无明显变化；对照组中的喂养不耐受现象更常见； 结论：为VLBW患儿添加母乳强化剂后生长更快，此现象在SGA亚组(体重和身长)比AGA亚组(身长)更显著；,24,肠内营养,早产儿配方乳（Preterm Formula）, 早产儿母乳来源困难时的最佳替代品； 为了适应早产儿的生长和营养需求，进行了特殊营养素的添加，并且热卡量也相对较高； 研究证实，长期服用早产儿配方乳可以促进患儿的视觉成熟、提高生长速度和IQ值、特别对于存在发育迟滞高危因素的SGA和男性患儿来说，尤为重要；,25,肠内营养,出院后配方乳（Postdischarge Formula,PDF）, 成份介于早产儿乳与足月配方乳之间，含有高水平的蛋白质、钙、磷、锌，并富含维生素和微量元素； 相关研究Lucas等对284例早产儿分别进行PDF及普通配方乳喂养直到生后9月，结果显示PDF组患儿在体重、身长方面都比配方乳组有显著优势，体重、身长平均增加370g及1.1cm，并且身长方面的差异一直持续至生后18月龄；二组间的区别在男性患儿中表现更加显著，其身长差异在18月龄时达1.5cm；,AAP推荐在早产儿生后9月内服用PDF!,26,总结,为使早产儿得到最佳的营养支持，减少EUGR的发生,27,Thank You !,28,