早产儿喂养PPT课件

早产/低出生体重儿喂养管理,1,内 容,* 早产/低出生体重儿喂养管理概述 * 早产儿喂养中存在的主要问题 * 早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南 * 如何进行合理的肠内喂养,2,机械通气,药物介入,早产儿存活率,The immediate short-term goal is survival,3,当今新生儿科医师面临的挑战,在关注提高早产/低出生体重儿存活率的同时，要考虑如何为他们提供充足而安全的营养以帮助其快速生长和获得良好的远期预后,4,早产及低出生体重儿的生理特点,5,早产/低出生体重儿需特殊营养,怀孕25-40周间胎儿的生长发育及机体钙含量增长情况,妊娠最后3个月，胎儿具有特别高的宫内生长速率,6,早产婴儿早期面临的问题,1、体温 1、体温 2、呼吸 2、呼吸 3、黄疸 3、喂养 4、出血 4、黄疸 5、喂养 5、出血 6、感染 6、感染,24 小 时,延迟喂养,7,胃肠功能不成熟,运动能力 吸收能力 防御能力吸允力弱或缺乏 乳糖酶不足 分泌型IgA减少 影响乳糖吸收胃排空能力差 产酸下降使蛋白质 肠道通透性增加 初步处理能力下降肠道输送延迟 蛋白水解酶缺乏 产酸作用弱使蛋白消化减慢 脂肪酶和胆盐的 减少影响脂肪的吸收,8,孕周 (wks),吸吮和吞咽胃排空小肠蠕动,12 16 25 26 32 34 40,肠道蠕动的征象,肛门收缩明显增加,喂养性吸吮 和 吞咽完全成熟,肛门括约肌 十二指肠 活性成熟,食道下端 括约肌高压,随着成熟 小肠蠕动 增快,出现第一次吞咽,胃肠道运动功能的发育过程,9,PN的优点,营养成分可精确调节即使胃肠完全丧失功能，仍可补充营养大多数医生对其实施程序比较熟悉,10,PN的缺点,有创性给药途径营养成分不够完全没有经过胃肠道,长期给药副作用较多副作用风险较高价格较高,11,肠道,血管,PN,由于食物的刺激,分泌胰岛素、蛋白酶等,由于不通过肠，会引起高血糖、肝内淤胆等副作用,由于食物的刺激,分泌胆汁,肝脏,胰腺,12,PN的副作用,插管并发症,入路感染,肝细胞性 肝功能损坏,胆汁阻塞性 肝损害,血糖控制困难,胆石症,菌血症 败血症,肠粘膜萎缩,细菌移位,免疫屏障功能障碍,血肿,气栓,气胸 血气胸,血管损伤,PN的副作用,13,PN期间的禁食造成肠粘膜萎缩，可以导致细菌移位，进而有可能引起肠源性感染，有可能导致败血症，多脏器功能衰竭*,Alverdy JC, et al. Surgery . 1988; 104: 185-190,绒毛数量减少高度降低绒毛顶端破损,细菌移位,14,肠内营养的优点,更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养,营养胃肠道,保护肠粘膜 刺激胃肠道功能更快恢复防止代谢紊乱 防止肝脏损害 避免了导管败血症费用只占PN的1/5（国外）1/2（国内）,15,PN,EN,维护胃肠道免疫屏障功能,Contemporary Surgery V.32, No. 2-A,16,内 容,* 早产/低出生体重儿喂养管理概述 * 早产儿喂养中存在的主要问题 * 早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南 * 如何进行合理的肠内喂养,17,早产儿喂养中存在的主要问题（1）,宫外生长迟缓(entrauterine growth restriction,EUGR)出生后的体重、身高或头围低于同胎龄的第10百分位,18,EUGR,宫外生长发育迟缓发生率中国比国外发达国家更加严重,19,宫外发育迟缓(EUGR),3/4的VLBW在纠正胎龄36周时存在EUGR； 其中又有1/3直到18个月仍然存在生长迟缓。,20,早产儿EUGR原因,早产未成熟，低出生体重 疾病状态营养需求高,但在疾病状态下很少能满足营养需求 不合理不规范使用静脉营养引起静脉营养相关并发症，从而影响生长发育 开奶延迟、热卡达标的日龄晚,21,为何关注生长？,* 生长迟缓可延续到成人期 * 严重的EUGR可影响神经发育和成年期健康 * 早产儿EUGR与远期不良预后有关Embleton NE, et al. Pediatrics 2001 Lucas A, et al. BMJ 1998,22,早产儿早期营养与精神运动损害,15%,38%,精神运动损害,* 院内合理喂养非常重要 * 出院后持续营养支持非常重要,23,* 喂养前胃潴留2ml/kg或间隙喂养下胃潴留前次奶量的1/3 * 24小时腹围增大1.5cm 呕吐 、血便 呼吸暂停、心动过缓增加,早产儿喂养中存在的主要问题(2),喂养不耐受,24,喂养不耐受处理,喂养不耐受,全身体格检查,正常,临床情况稳定,减量20%或延长喂养间隔时间重新开始喂养, 刺激排便,异常,腹部X线,正常,12-24小时后从半量重新开始喂养,异常,感染或NEC,25,* 发生率：13/1000活产儿，在BW1500克的早产儿达5-10% * 死亡率：10-50% * 影响因素：早产、缺氧缺血、感染、,早产儿喂养中存在的主要问题(3)- NEC,26,NEC,不合理的肠道喂养是NEC的高危因素之一 延长禁食时间曾经是减少NEC的策约之一 早期喂养能够缩短达到足量喂养的时间 早期喂养能显著减少严重感染 微量喂养以刺激肠道功能，缓慢增加奶量,27,内 容,* 早产/低出生体重儿喂养管理概述 * 早产儿喂养中存在的主要问题 * 早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南 * 如何进行合理的肠内喂养,28,早产儿营养治疗目标,* 早产儿营养治疗的目标是获得与同孕周胎儿相似的体质结构，而不仅是达到相同的体重增长速度 * 对于早产儿来说，出生后达到与宫内相同的体质结构是更加符合生理的营养方法,29,30,能量吸收,蛋白质吸收,蛋白质,脂类,水,31,ESPGHAN喂养建议-2009,1.强调了营养管理目标不仅应达到与宫内相同的生长速度，同时应获得与同孕周胎儿相似的体质结构2.强调了蛋白摄入量的重要性，及不同体重蛋白质需要量 3.给予了1500g LBW婴儿的营养配比标准4. 强调了钙、磷摄入，尤其是比例的重要性（至少应达到1.7:1)5.明确给出了DHA/ARA的添加量标准,32,早产儿营养-ESPGAN,液 量： 135-200ml/kg/d奶量：150-180ml/kg/d能 量： 110-135 Kcal/kg/d蛋白质：3-4.5 g/kg/dBW1000g ：4.0-4.5 g/kg/d 1000-1800g ：3.5-4.0 g/kg/d 脂 肪： 4.8-6.8 g/kg/d DHA：12-30 mg/kg/dAA：18-42 mg/kg/d,33,早产儿营养方案中国,营养需求： (1)能量摄入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10 kcal/kg/d ，直至100-120kcal/kg/d。 (2)液量：50-60ml/kg开始，每天增加15ml/kg，直 至150ml/kg。 (3)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 (4)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。,中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育. 2005,2l(l8):32-37.,34,早产儿营养方案中国,营养需求： (1)能量摄入：生后第l天30kcal/kg/d，以后每天增加10 kcal/kg/d ，直至100-120kcal/kg/d。 (2)液量：50-60ml/kg开始，每天增加15ml/kg，直至150ml/kg。 (3)脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。 (4)其他：同时补充维生素、微量元素及矿物质等。,中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育. 2005,2l(l8):32-37.,35,内 容,* 早产/低出生体重儿喂养管理概述 * 早产儿喂养中存在的主要问题 * 早产/低出生体重儿喂养的一些新观点&指南 * 如何进行合理的肠内喂养,36,早产儿喂养管理的三个阶段,阶段1,阶段2,阶段3,37,合理的肠内营养,喂养的时机 喂什么？ 喂多少？ 如何喂？,38,喂养指征,无先天性消化道畸形及严重疾患，能耐受胃肠道喂养者尽早开奶取决于吸吮、呼吸、吞咽和三者之间的协调和成熟,39,早产儿乳类的选择,早产儿母乳 母乳和母乳强化剂 早产儿配方奶 水解蛋白配方奶,40,早产儿的乳类选择,* 首选早产儿母乳喂养- 营养素含量高，比例合适：乳清蛋白/酪蛋白为70%:30%;乳糖含量较低。生后早期可满足需求- 耐受性好，有丰富的免疫因子- 但应添加母乳强化剂，特别是VLBW* 早产儿配方奶- ESPGHAN 2009- LSRO 2002- Prof.Tsang 2005- AAP,41,母乳+母乳强化剂,前瞻性随机对照研究。 BW 1500g,GA 34w,166例。 时间：至喂养量达150 mL/Kg/d，或至2Kg。HM+F HMn 85 81BW(g) 1202 1259GA(w) 30.8 31.3 体重(g/kg/d) 15.14 12.94 P 0.001 身长(cm/w) 1.040.3 0.860.2 P = 0.017 头围(cm/w) 0.830.2 0.750.2 P0.001,42,母乳+母乳强化剂,SGA AGAHM+F HM p HM+F HM pn 38 29 47 52 体重(g/Kg/d) 16 12.9 0.002 14.38 12.92 0.12 身长(cm/w) 1.09 0.92 0.042 1 0.82 0.006 头围(cm/w) 0.82 0.74 0.157,Mukhopadhyay K, Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr. 2007;44(4):286-90.,结论：强化母乳喂养可改善早产儿的生长发育，特别是早产儿中的SGA。,43,水解蛋白配方奶,起始喂养： 5%葡萄糖,总量16 mL/kg/d, Q2-3h。 胎便排出： 奶 16 mL/kg/d, Q2-3h，胃管内注入。每天增加16 mL/kg/d（胃残留量5ml/kg/d)气管插管或拔管均延迟6h。 结 果：大便频率增加，胃肠外营养时间缩短，达全消化道喂养更快。 结 论：水解蛋白配方能改善喂养耐受；长期效果尚未确定，早产儿配方奶仍然是早产儿喂养的标准配方。,Mihatsch WA, Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants. Pediatrics. 2002;110(6):1199-203.,44,体重 方法 试喂养 早期喂养1272h 体重1000g 每次量 12ml/kg 隔次加1ml时间间隔(h) 12 2 体重10011500g 每次量 23ml/kg 隔次加1ml时间间隔(h) 2 2 体重15012000g 每次量 34ml/kg 隔次加2ml时间间隔(h) 23 23体重2000g 每次量 510ml/kg 隔次加5ml时间间隔(h) 3 3加奶量根据耐受程度决定，可1至数天增加1次。,奶量的增加,早产儿管理指南， 中华儿科杂志 2006，44（3）：188,45,中华医学会儿科学分会新生儿学组.早产儿管理指南.继续医学教育. 2005,2l(l8):32-37.,46,合理肠内喂养方法,1、经口喂养：适用于34周以上,具有完善吸吮能力2、管饲喂养： 适应症： GA32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经口喂养者 由于疾病本身或治疗上的因素不能经口喂养者 作为经口喂养不足的补充,47,管饲喂养,间歇管饲法和持续管饲法 经口和经鼻 胃管和经胃十二指（空）肠置管,48,微量喂养 (minimal enteral nutrition,MEN),10-20ml/kgd或0.5-1ml/h,增加速度为10-20m1/kgd,经口或经胃管。,49,非营养性吸吮,主张早产儿在管饲喂养期间采用，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间； 促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化； 改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。,50,中国早产/低出生体重儿喂养建议,2.早产儿出院后的喂养- 出院后强化营养的对象/乳类选择/强化时间- 其他营养素的补充:VitD: 生后立即补 800-1000IU/dFe: 生后两周开始补 2-4mg/kg/d - 其他食物引入：一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月,51,3.早产/低出生体重儿营养状况的评估- 生长评价：- 监测频率：院内体重每日，身长/头围每周；出院后6月龄内每月，6至12月龄每2月一次- 生化指标：碱性磷酸酶/钙、磷/前白蛋白,52,早产/低体重儿出院后喂养,出院后强化营养的对象 极（超）低出生体重儿 有宫内外生长迟缓表现 出生后病情危重、并发症多 完全肠外营养4周 出院前体重增长不满意(15g/kg/day),53,乳类的选择,母乳 母乳和母乳强化剂 早产儿配方奶 早产儿出院后配方奶,54,强化营养的时间,多数学者推荐以下指导原则：出生体重1800g且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者，科转换为730kal/l的出院后配方奶或强化的母乳当纠正月龄4-6个月且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者，可转换为670kcl/L的婴儿配方奶或母乳,55,谢谢关注,56,