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.,1,骨伤科手术学,.,2,导言,一，概述 （一）定义：研究骨与关节损伤、筋伤、骨病的手术治疗。 （二）内容17章 骨伤科手术学基础814章 四肢各部位及脊柱手术1519章 特殊手术 （三），特点1，实践性强。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。2，规律性强。局解及入路。3，发展快。内固定器械。,.,3,二，骨伤科手术的历代发展 （一）内经记载截趾术和切开排脓术。 （二）麻沸散的问世。 （三）隋代用线缝连碎骨骨折内固定术。 （四）世医得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、剪、线。 （五）明 外科集验方载用“絻”“绢带”作止血早期的止血带。 （六）清江孝卿江氏伤科方书载“填骨术”骨移植的雏形。 三，正确认识手术疗法 （一）重要性：但非唯一手法。 (二) 损伤性：严格掌握手术指征“能中不西，先中后西，中西结合。” （三）风险性：麻醉；术中；术后。 （四）集体性。,.,4,四，学习要求,（一）掌握三基 （二）逐步积累 （三）多看，多练，多实践附 参考书局部解剖学 实用手术学（矫形外科分册）沈雁 编，辽宁版 实用解剖图谱（四肢分册）中国医科大学上海科技版 骨科科学 王桂生编 人卫版,.,5,骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械,一，种类 （一）一般器械：刀 剪 钳 镊 （二）特殊器械：内固定；人工关节置换；病灶清除；脊柱；截肢等。 二，常用骨科手术器械名称 用途 用法 胫骨牵开器 暴露术野 脊柱自动牵开器 暴露术野 椎板拉钩 暴露术野 骨膜剥离器 剥离骨膜，暴露骨膜 持骨器 提起骨折端 刮匙 刮除窦道肉芽，瘢痕 骨钻和钻头 钻骨孔 骨锤 切骨或打钉 骨凿和骨刀 切骨 骨剪 剪骨 咬骨钳 椎板咬骨钳 骨锉 克氏钳 隔肌板 骨锯（钢丝锯）板锯弓锯 发现问题，解决问题，不断改进,.,6,骨伤科手术的基本知识 骨伤科手术器械,三 ，骨科特殊器械 （一） 髓内针打拔器：用于长骨干髓内针固定术 （二） 三翼钉打拔器：用于股骨颈骨折三翼钉内固定 （三） 其他内固定器械：带锁髓内钉等 四 常用骨科手术包 （一) 内固定器械包 1 钢板 2 髓内针 3 三翼钉 （二） 脊柱器械包 （三） 病灶清除术包 （四）截肢术包 （五） 人工关节术包,.,7,止血带与驱血带的应用,一. 目的：减少术中出血，缩短手术时间 二. 原理：驱血后，压迫止血，消除术野因静脉回流而致之出血 三. 用途：四肢手术，如肘，膝部及以远部；截肢术 四. 禁忌：感染，肿瘤，血管病变；幼儿及体瘦者 五. 用法：先驱血，然后使用止血带 （一） 驱血带 1.规格：宽58cm，长35cm的橡皮带 2.用法：抬高患肢35度，由远至近螺旋包扎，扎至止血带部位止 （二） 止血带 1.种类： 橡皮止血带：价廉，但不便调，易致压伤气压止血带：安全可靠，便于调整，使用方便 2.绑扎部位：上臂：上1/3 大腿：上2/3 3.充气压力：成人：上肢 250300mmHg下肢 350400mmHg儿童：200mmHg 4.绑扎时间：每次1.5h 累计4h橡皮止血带每次1h,.,8,术前准备（以选择性手术为例）,一.术前讨论 手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施 二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素 三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区备皮范围： 脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线胸:乳头到髂嵴腰:腋窝到骶尾四肢 上肢: 肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线肘: 肩峰到腕前臂: 上臂中部到手手部: 肘到手指下肢 髋:肋弓到膝,过中线大腿:髋到小腿中部小腿:腹股沟到踝,.,9,术前准备,四，术前备血: 估计失血量,确定备血量,宜多备以免急用.股骨备1个血, 肩髋脊柱备2个血 五， 术前用药 六， 术前牵引 七 ，术前挑选手术器械 八， 签署输血,麻醉,手术同意书(术名,术中及术后可能出现 的问题)九，术前医嘱:手术日期,名称麻醉方法术前用药合血 备皮 术晨禁食禁饮,.,10,无菌操作,一，消毒(皮肤灭菌) (1)区域: 切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科） （）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精 （）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒 （）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端 二，铺巾 （）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。 （2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单） （3)常见部位 三，保护切口 （1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕 （2）切口部位贴无菌透明膜 四，手术人员无菌操作规划,.,11,术后处理,一.全身 （一） 观察生命体征至平稳（床旁监护仪） （二） 继续输液维持血容量 （三）常规应用止痛剂 （四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸 （五）麻醉反应 二.局部 （一）观察敷料有无浸血（伤口渗血） （二) 观察患肢血循环及感觉运动功能 （三）及时拔出引流条 （四）防止固定物压迫 （五）抬高患肢 三.术后医嘱 （一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R （二）度冷丁50mg肌注，必要时 （三）液体及抗菌素 （四）恢复进食时间,.,12,1.开放性骨折的分类（Gustilo）三型分类法,.,13,2.开放性骨折的三度分类法,1度：创口15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤,.,14,清创术,一.损伤部位 1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之 2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之二.损伤类型 1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重 2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险 3.撕脱伤：组织缺损，挛缩 4.切剖伤：伤口整齐，污染轻三.术前检查 1.生命体征是否平稳 2.有无合并脏器损伤 3.有无多发性损伤 4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红 5.患肢远端感觉,.,15,清创术,四.手术步骤（一）.清洁创面1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次3.冲洗：23双氧水，NS冲洗（二）.清除创伤组织重新洗手后，消毒铺巾1.扩创：1型开放性骨折尤需注意关节： 非关节：沿纵轴2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗3.缝合：（1）深筋膜：可不缝合（2）皮肤：一期：伤后68H手术，污染轻延期：污染重者，仅部分缝合，47日后炎症消退再缝二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝,.,16,清创术,五.手术要点1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经3.双氧水反复冲洗4.常规放置引流物5.无张力缝合6.根据清创时限，伤情确定缝合方式7.及时使用T.A.T,.,17,清创术,六.术后处理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后45日更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。,.,18,七. AO组织治疗开放性骨折的四项原则1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口4.入院后立即应用抗生素,.,19,(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立,（一）AO组织初期的目标，原则，技术 1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复西医原有的骨折治疗方法是在华琼“绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（36月），并发症（如关节强直，肌萎，骨质疏松，压疮，功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）2.理论： （1）.生命在于运动，运动即是生命。强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分 （2）.功能性康复。（即骨折愈合时肢体功能即应恢复）3.原则： （1）.骨折处严格的解剖复位 （2）.骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定） （3）.伤肢早期无痛性功能锻炼 （4）.骨折直接愈合： 坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂新生骨充填骨折端间微小间隙内直接成骨 再塑形而形成与折端？,.,20,(二).AO理论与方法的进展,4.技术： （1）.直接复位切开复位 （2）.断端间加压（加压钢板（机械加压和自动加压）， 功能锻炼加压）固定5.弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏 （1）.钢板的骨皮质血运破坏严重 （2）.骨折愈合受影响 （3）.内固定取出发生再骨折,.,21,(二).AO理论与方法的进展：BO生物学固定,1.理论和目标未变2.原则有修正和发展： （1）.更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张用钢丝捆扎折块）（2）.从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变（3）.从追求直接愈合到间接愈合的改变（4）.从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处血运破坏和减少应力遮挡）（5）.从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变,.,22,(二).AO理论与方法的进展：BO生物学固定,3.技术方面 （1）.提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器等，少用钳夹，撬拨操作（2）.生物学钢板 有限接触性动力加压钢板（LCDCP）仍是表面接触，仅面积减小 点式接触（PCFix）： 非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积 固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折（3）.长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板的可能。因为 1.高强度钢板应力遮挡，无法解决; 2.”软“的弹性塑料板可消除应力遮挡，但”与骨更加“贴附”，增加了板下方骨皮质的破坏 .髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大 .髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）,
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