资源描述
Twin pregnancy,妊娠期特有疾病病人的护理,.,妊娠期高血压疾病病人的护理,.,www.themegallery.com,Company Logo,典型病例1,任XX，女，36岁 主诉：G2P0孕36+2周，血压升高1月，视力下降2周，抽搐2次 现病史：平素月经规则，LMP:2006-05-02，DEC:2007-2-9,停经1月HCG（+），早孕反应明显。孕4月自觉胎动至今，未作产前检查。近1月来发现血压升高，约140/100mmHg，体重增加10kg，尿蛋白+-+。外院口服药物治疗，具体不详。2周前觉视力下降，外院检查提示视网膜剥离。今来我院就诊，就诊时抽搐2次，持续5分钟，抽搐时无知觉，测血压190/125mmHg，P120次/分。 过去史：既往体健，否认高血压史，无手术外伤史，无药物过敏史。 生育史：0-0-1-0，3年前孕40余天行人工流产一次。,.,www.themegallery.com,Company Logo,体格检查 T：37度；P：110次/分；R：20次/分；Bp：160/100mmHg 半卧位，心律齐，未闻及杂音，左肺底闻及少量湿啰音。水肿+，腹软，未及宫缩，胎心155次/分。腹围105cm，宫高32cm，胎儿估计2600g。 辅助检查 尿常规：pro+ 血常规：RBC:3.4*1012/L,Hb:117g/L，WBC:13.7*109/L, N:82%,PLT:152*109/L 凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fb:3.3g/L 肝肾功能：ALT40,TB:15umol/L,BUN:15.8mmol/L，UA:0.83mmol/L,Scr：112ummol/L B超：BPD：88mm，舒张期血流缺失，双肾轻度水肿。胎心156次/分。,典型病例1,.,问题,1、诊断？ 2、首先紧急的护理措施？ 3、护理诊断？ 4、要预防哪些并发症？ 5、收集病史时哪些是有意义的病史？,.,基本现状,在我国妊娠期高血压疾病发病率为9.4%，多数病例表现为妊娠期一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩结束后即消失。严重者可出现抽搐、昏迷。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,引起产妇死亡的四大原因： 1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染,.,高危因素,（1） 初产妇、孕妇年龄40岁（2） 多胎妊娠（3） 妊娠期高血压病史及家族史（4） 慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史（5） 抗磷脂综合征（6） 血管紧张素基因T235阳性（7） 营养不良（8） 低社会经济状况,.,病因,病因至今尚未彻底阐明 1 免疫学说：胚胎是一种同种半移植抗原，可引起母体排斥 反应。同种异体抗原，影响血管重铸母胎免疫失衡，封闭抗体蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用 夫妻、母婴HLA-DR4 出现频率 2 胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合 并有全身血管病变的孕妇，其发生可能与导致“胎盘浅着床”有关。,.,病因,3 血管内皮细胞受损：血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化。 4 遗传因素：妊娠期高血压疾病呈家族多发性，目前遗传模式尚无定论，多认为是多基因遗传。也有认为单基因隐性遗传，线粒体遗传。 5 营养缺乏：多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。 6胰岛素抵抗：高胰岛素血症可导致脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。,.,【病理生理变化】全身小动脉痉挛,全身小动脉痉挛,管腔狭窄， 外周阻力增加,血压升高,肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧,肾小球通透性增加 血浆蛋白漏出,蛋白尿,肾小球滤过率降低,水肿,血浆胶体 渗透压降低,钠重吸收 增多,胎盘,脑,心脏,肝脏,钠重吸收 增多,.,临床表现,是护士观察病情的主要内容之一。 （一）高血压：孕妇于孕20周后，血压可升高140/90mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg。 （二）蛋白尿：出现略迟于血压升高。 （三）水肿：临床上以“+”记录并表示水肿程度。,.,水肿分级：“+”水肿局限于踝部、小腿；“+”水肿延及大腿；“+”水肿延及腹部、外阴；“+”全身水肿或伴腹水。 (四) 子痫前期：在上述表现基础上出现自觉症状。 (五)子痫：在子痫前期基础上发生抽搐。,临床表现,.,妊娠期高血压疾病 分类与临床表现,.,治疗原则,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压 休息 镇静 密切监护母儿状态 间断吸氧 饮食,子痫前期 休息 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 适时终止妊娠,子痫 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 加强护理 密切观察病情变化,.,终止妊娠的指针 子痫前期患者积极治疗24-48h仍无明显好转者。 子痫前期患者孕周超过34周。 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者。 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。 子痫控制2h可考虑终止妊娠。,治疗原则,.,护理评估,1、健康史2、身体状况,评估血压 评估尿蛋白 评估水肿层度，进行分度 评估自觉症状 评估抽搐、昏迷情况,询问既往有无高血病史及家族史，是否存在妊娠期高血压疾病的易患因素,初次测量血压升高者，需休息1小时后再测，并了解患者的基础血压以做比较。,应取中段尿，,.,护理评估,3、社会心理因素：沮丧、郁闷、烦躁不安、悲观、失望，或治疗护理的不合作倾向。4、辅助检查：尿液检查、血液检查、眼底检查（直接评估小动脉痉挛程度）及其它检查。,.,护理措施,（一）加强预防保健知识 1.定期产前检查 2.指导合理饮食 3.开展预测性诊断,平均动脉压(MAP)=（收缩压+2舒张压）/3，MAP 85mmHg 翻身试验(ROT) 仰卧舒张压较左侧 20 mmHg 血液流变学实验 血细胞比积0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6 尿钙测定 Ca/Cr0.04,表示有子痫前期的倾向,.,护理措施,（二）一般护理： 1.休息：确保足够睡眠，每天不少于10h，尽量左侧卧位以改善胎盘的血液供应。2.饮食：保证充足的蛋白质80100g/d（1.5g/d/kg）、 维生素、钙和铁的摄入；减少过量食盐和动物脂肪的摄入；不限制盐和液体，但全身浮肿者应当限制盐的摄入。 3.加强监护：增加产前检查次数，密切监护母儿情况 4.吸氧：间断吸氧，提高氧含量以改善全身主要脏器和胎盘的供氧。 5.健康教育：引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。,.,护理措施,（三）用药护理 硫酸镁是治疗子痫前期的首选药物。 1.用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。,.,2、用药方法： 静注：（用药后约1小时，血中浓度达高峰，但体内维持时间短，可避免肌肉注射所致局部疼痛。） 首次负荷剂量：25%MgSO4 20ml+10%GS 20ml，iv（5-10min缓慢)。 继之，25%MgSO4 60ml+5%GS 500ml，ivgtt，1-2g/h。 肌注：（肌注后2小时血中浓度达高峰，但局部刺激作用强。） 25%MgSO4 20ml + 2% 利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 每日总量为25-30g，用药过程中可监测血清镁离子浓度。,护理措施,.,3、毒性反应： 正常孕妇血清镁离子浓度为0.75-1.0mmol/L,治疗有效血镁浓度1.7-3.0mmol/L；若3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受到抑制危及生命，中毒现象首先为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,护理措施,.,护理措施,4、注意事项 （1）用药前及用药期间监测 （2）测血压 （3）床边准备10%葡萄糖酸钙 （4）用药期间监测胎心 （5）分娩后继续用药，可维持48小时 （6）预防宫缩乏力,宜用宫缩剂，但禁用麦角新碱！,膝腱反射存在 呼吸16/分 尿量25ml/h （或600ml/24h）,.,（三）用药护理镇静剂降压药扩容剂利尿剂,护理措施,应用安定、冬眠药应嘱患者绝对卧床休息，防止出现直立性低血压,BP维持在140-150/90-100mmhg，用药期间严密监测血压，根据血压调整用药，以免血压大幅度升降引起脑溢血或胎盘早剥。,不主张，用药时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，防止肺水肿和心衰发生。,应准确记录液体出入量，注意有无乏力、腹胀、心音低钝等低血钾及血容量不足的表现。,解痉基础上扩容，扩容基础上利尿,.,【护理措施】,（四）子痫病人的护理 1.制止抽搐 执行医嘱，使用MgSO4及镇静剂。 2.保持呼吸道通畅 平卧头偏向一侧，立即吸氧 3.专人守护 4.防止受伤 5.减少刺激 诊治措施要集中，避免光声刺激。 6.加强监护 包括母儿情况及产兆。 7.做好终止妊娠的准备。,.,（六）分娩期与产后护理分娩期产后护理 继续解痉、镇静，防产后子痫、产后出血、产后感染,第一产程 保持安静休息，严密监测母儿情况,第二产程 尽量缩短产程，避免过度 用力屏气，做好手术助产,第三产程 预防产后出血，用缩宫素禁用麦角新碱,.,妊娠期糖尿病病人的护理,.,妊娠合并糖尿病多数为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）（约占80%以上），指妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常。对母儿均有很大危害，必须引起足够重视。,定义,GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。,.,妊娠期的生理特点,孕早中期孕妇空腹血糖约降低10%，原因：1、胎儿从母体获得葡萄糖增加；2、妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率均增加，易有尿糖排出；3、雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,.,妊娠期易发生或加重糖尿病；糖尿病孕妇易发生酮症酸中毒；糖尿病产妇易发生低血糖。,妊娠期糖尿病的影响,.,一、对母体的影响 1.高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产率达15%-30% 2.发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高3-5倍 3.感染特别是泌尿系感染 4.羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多10倍 5.巨大儿发生率明显增高，难产、产伤、手术产、产后出血 6.易发生糖尿病酮症酸中毒 7.GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%-69%,糖尿病对妊娠的影响,.,二、对胎盘的影响 高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降 糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,糖尿病对妊娠的影响,.,三、对胎儿、新生儿的影响 1.巨大儿发生率高达25%-42% 2.FGR-胎儿生长受限，发生率21% 3.流产、早产 4.胎儿畸形 5.死胎、死产； 6.新生儿出生后可发生低血糖、低血钙、呼吸窘迫综合征,糖尿病对妊娠的影响,.,1、糖代谢紊乱综合征 “三多一少”症状，反复念珠菌感染。 2、糖尿病的急性并发症 酮症酸中毒：心悸、出汗、饥饿感、呕吐、呼吸快并有烂苹果味。高渗性昏迷：嗜睡、幻觉、定向力障碍及昏迷,临床表现,.,GDM的分期,A1：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，需饮食治疗。 A2：经控制饮食，FPG5.3mmol/L，餐后2小时血糖 6.7mmol/L，需饮食加胰岛素治疗。,.,一、不宜妊娠：糖尿病患者已有严重的心血管疾病及糖尿病肾病、眼底有增生性视网膜炎患者，应避孕，如已妊娠需及时终止妊娠。,治疗要点,.,二、妊娠期 病情已控制，血糖在6.11-7.77mmol/L之间 1.控制饮食 每日热量以125kJ/kg体重计算，同时补充维生素c、D、铁与钙等。 2.药物治疗 用胰岛素，不用磺脲类及双胍类降糖药，因其可致畸胎、死胎。 3.孕期母儿监护 胰岛素控制血糖情况查血糖、尿素氨、肌酐、尿常规、眼底、胎儿的发育情况。,治疗要点,.,三、制定分娩方案 轻者 根据胎儿大小、胎龄、肺成熟度、胎盘功能、血糖控制情况，综合考虑，38-39周终止妊娠。 病情较重者 剖腹产为宜，新生儿无论大小均按早产儿处理。,治疗要点,.,护理评估,1、健康史,询问既往有无糖尿病及家族史，询问有无不明原因流产、死胎、巨大儿史。,2、身体状况,1、评估血糖控制 2、评估糖尿病严重程度 3、评估用药情况 4、评估有无并发症 5、评估胎儿发育情况,.,护理评估,3、社会心理因素：评估孕妇及家属反应，了解有无焦虑、恐惧心理。 4、辅助检查 尿糖测试（+）；空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L，可诊断为糖尿病。 糖筛查（孕2428周） （+），进一步做糖耐量实验。 75g糖耐量实验，正常值为：空腹5.6mmol/l， 1小时10.3mmol/l， 2小时8.6mmol/l， 3小时6.7mmol/l，其中任何2个点大于正常值即可诊断为妊娠期糖尿病，一项异常诊断为糖耐量异常。 糖化血红蛋白 反应前812周的血糖水平 肝肾功能、尿蛋白、胎儿电子监护。,禁食12小时后，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，从喝第一口糖水开始抽取服糖后1小时、2小时、3小时静脉血，测血浆血糖值,.,妊娠期护理 加强孕期监护，增加产前检查次数。 1、提供孕前咨询服务； 2、血糖监测 必要时查尿酮体及尿蛋白； 3、饮食控制： 热卡 2535卡/kg/日，少量多餐的原则。膳食配比：碳水化合物 50%脂肪 20%蛋白 30%并补充纤维素、维生素和微量元素热量分配为：早20，午25，晚25，睡前10四餐间加餐：5， 10， 5,护理措施,.,GDM 饮食选择,碳水化合物：含纤维素的全麦食物水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃绿叶蔬菜蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品钙：1200毫克/日维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸,护理措施,.,4、适度运动 ：采用散步、中速步行等有氧运动，餐后1小时进行。 5、合理用药：指导正确使用胰岛素 6、胎儿监护 7、促进孕产妇心理舒适 8、传授自我照顾技巧 识别症状：高血糖、低血糖、感染,孕妇不能用 口服降糖药,护理措施,三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素 1.诺和灵R （短效，正规） 皮下：30分起作用，2-3小时 达高峰，半衰期 4小时。 静脉：血中半衰期4-5分 小剂量滴注 6-8u/h 肌肉: 半衰期 4小时 2.诺和灵N （中效） 高峰4-8h; 只能皮下,.,中华医学会2010年推荐的妊娠期血糖的控制标准8,护理措施,.,分娩期1.注意饮食，休息尽量缩短产程。2.分娩或剖腹产过程中2小时测一次血糖或尿糖，调整胰岛素用量。3.临产后用抗生素，以防感染。4.用宫缩剂防止产后出血。,护理措施,.,产褥期1.监测血糖和尿糖变化。2.注意子宫收缩情况，以防产后出血。3.注意护理乳房、腹部、会阴伤口，以防感染。4.鼓励母乳喂养，协助建立亲子关系。5.新生儿护理 按早产儿护理，保暖、吸氧，30分钟后可以喂养糖水，观察有无低血糖、低血钙、新生儿呼吸窘迫综合症。,护理措施,.,1.有关妊娠糖尿病对胎儿、新生儿的影响，错误的是A.畸形发生率增加 B.巨大儿发生率增加 C.易导致胎死宫内D.易发生新生儿低胰岛素血症 E.易发生新生儿呼吸窘迫综合征,例题,.,1.有关妊娠糖尿病对胎儿、新生儿的影响，错误的是A.畸形发生率增加 B.巨大儿发生率增加 C.易导致胎死宫内D.易发生新生儿低胰岛素血症 E.易发生新生儿呼吸窘迫综合征,例题,.,2.妊娠合并糖尿病的常用检查方法不包括A.糖筛查试验B.尿酮体测定C.空腹血糖测定D.葡萄糖耐量试验E.凝血功能检查,例题,.,Thank you!,.,
展开阅读全文