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.,1,骨髓细胞形态学检查,.,2,主要内容,概述 血细胞的生成及发育规律 血细胞形态特征 骨髓形态学检查内容方法及意义,细胞化学染色 细胞免疫学分型 细胞遗传学分析 有关图片 1、2、3、4、5,.,3,概述,骨髓是人出生后的主要造血组织。 骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等构成的造血微环境，以及充满其间的发育过程中的血细胞所组成。 通过骨髓中各系列血细胞数量的增减及其比例的改变，以及形态的异常，可以了解骨髓的造血功能和病理改变，从而对多数血液病及其某些其他系统疾病的诊断和辅助诊断具有一定的价值。在临床治疗过程中，动态观察骨髓象的变化，也有助于观察病情，判断疗效和估计预后。,.,4,骨髓细胞形态学检查的临床应用,确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病； 辅助诊断某些造血系统疾病； 作为鉴别诊断的应用。,.,5,注意事项,一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况。 结合骨髓活检进行病理学检查。 有凝血因子缺乏而有严重出血者，骨髓穿刺应列为禁忌。,.,6,一、血细胞的生成，发育规律 及正常形态学特征,、血细胞的生成 、血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 、血细胞的正常形态学特征,.,7,、血细胞的生成,所有的血细胞均起源于共同的造血干细胞 具有高度自我更新的能力，以保持干细胞池数量的恒定，维持机体终身的稳定造血； 具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。 造血干细胞：包括全能干细胞（TSC）及由其分化的骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。 受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子的调控，其中造血微环境最重要。,.,8,多能（全能）干细胞,髓系干细胞,淋巴系干细胞,红系祖细胞,粒、单核系祖细胞,嗜酸粒祖细胞,嗜碱粒祖细胞,巨核系祖细胞,T淋巴系祖细胞,B淋巴系祖细胞,原红,早幼红,中幼红,晚幼红,网织红,红细胞,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,原单,幼单,单核细胞,原巨,幼巨,颗粒巨,产板巨,血小板,T原淋,T幼淋,T淋巴细胞,B原淋,B幼淋,B淋巴细胞,浆细胞,（同上中性粒细胞）,分叶核,组织细胞,原免疫细胞,原浆细胞,幼浆细胞,红细胞生成素 （EPO）,（同上中性粒细胞）,粒单核系集落刺激因子 （GM-CSF）,巨核细胞集落刺激因子 （Meg-CSF）,血小板生成素（TPO）,丝裂原 抗原,.,9,造血干细胞的分化及增殖示意图,.,10,、血细胞发育过程中 形态学演变的一般规律,.,11,1、细胞体积及外形,细胞体积：随着血细胞的发育成熟，胞体由大逐渐变小。但巨核细胞则与此相反，早幼粒细胞可比原粒细胞稍大。 外形：红细胞系始终呈圆形；粒细胞和淋巴细胞系保持圆形或椭圆形不变；浆细胞由圆形变为卵圆形；单核细胞系和巨核细胞则均由圆形或椭圆形变为不规则形。,.,12,2、核质比例（N/C）,细胞成熟过程中，胞核逐渐缩小（巨核细胞例外），胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。,.,13,3、细胞核,大小：由大变小 核形： 幼红细胞核始终呈圆形，核渐缩小，核染质固缩 粒细胞系：原+早幼阶段呈圆形或椭圆形，随着细胞成熟胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状 淋巴细胞的核始终呈圆形或椭圆形 单核细胞系由圆形或椭圆形变为一侧稍凹陷，形成肾形、不规则形，并有扭曲成折叠 巨核细胞系的核由圆形或椭圆形，逐渐增大并分叶，分叶不规则堆叠形成为巨大的核,.,14,核位置：红系居中；粒、单、解剖学及巨常偏位；淋巴核一侧着边，仅一侧有胞质 核染色质：由细致疏松逐渐凝集变为紧密粗糙，着色由浅变深 核膜：由不明显到明显 核仁：由清晰可见到消失,.,15,4、细胞质,量：由少逐渐增多，淋巴细胞例外 染色：红、粒、巨核系列，均由嗜碱性变为嗜酸性（由深蓝或浅蓝变为浅红；淋巴系呈透明天蓝色；单核系呈浅灰蓝色保持不变；浆细胞由浅灰蓝色变为深蓝色） 颗粒：从无颗粒（原始细胞）嗜天青颗粒（早幼粒细胞）特异性颗粒（中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒） ；红细胞胞质中一般无颗粒 空泡：正常情况下，解剖学细胞中可见小空泡，其他细胞系列中一般无空泡，出现空泡多由于细胞退行性变,.,16,、血细胞的正常形态学特征,1、红细胞系统 原红（normoblast） 早幼红（basophilic normoblast） 中幼红（polychromatic normoblast） 晚幼红（orthochromatic normoblast）,原红细胞：细胞圆形或椭圆形，直径1522um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状，较原粒细胞着色深而粗密。核仁15个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。,早幼红细胞：圆形或椭圆形，直径1120um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。,中幼红细胞：细胞呈圆形，直径818um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。,晚幼红细胞：圆形，直径712um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。,.,17,2、粒细胞系统 原粒（myeloblast） 早幼粒（ pro myelocyte） 中幼粒（myelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱 晚幼粒（metamyelocyte） 杆状核粒（stab granulocyte,band granulocyte） 分叶核（Segmenteel granulocyte）,原粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1118um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁25个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，不含颗粒或有少量颗粒。,早幼粒细胞：圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,中性中幼粒细胞：圆形，直径1018um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。,晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。,杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，也可分为中性、嗜酸性、嗜碱性杆状核粒细胞三种，颗粒特点同中幼粒细胞。,中性分叶核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核分叶状，常分为25叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,.,18,嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径1520um。胞核与中性中幼粒细胞相似。胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、有折光感的桔红色特异性嗜酸性颗粒。,细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含嗜酸性颗粒。,嗜酸性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜酸性颗粒,嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径1116um。胞核多分为近似对称的两叶。胞质中充满密集粗大、大小均匀的桔红色嗜酸性颗粒。,嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径1015um。胞核与上述细胞相似，但轮廓不清，染色质结构模糊。胞质内含数量不多、大小不一但较粗大、分布散乱的紫黑色特异性嗜碱性颗粒，颗粒也可覆盖在细胞核上。,嗜碱性晚幼粒细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um稍小。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒,嗜碱性杆状核粒细胞：细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性嗜碱性颗粒,嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径1012um。胞核分叶不明显，或呈堆积状。胞质中有稀疏的大小不一、分布不均、呈紫黑色的嗜碱性颗粒，颗粒常覆盖在核上，致使核的轮廓和结构模糊不清。,.,19,3、淋巴细胞系统 原淋（Lymphoblast） 幼淋（prolymphocyte） 淋巴（lymphocyte） 大淋巴细胞 小淋巴细胞,原淋巴细胞：细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。,幼淋巴细胞：圆形或椭圆形，直径1016um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。,大淋巴细胞：呈圆形，直径1318um。胞核圆形或椭圆形，偏于一侧或着边。染色质常致密呈块状，排列均匀，深染呈深紫红色。胞质丰富，呈透明天蓝色，可有少量大而稀疏的嗜天青颗粒。,小淋巴细胞：呈圆形或椭圆形，直径610um。胞核圆形或椭圆形，或有切迹，核着边，染色质粗糙致密呈大块状，染深紫红色。胞质量极少，仅在核的一侧见到少量淡蓝色胞质，有时几乎不见而似裸核，一般无颗粒。,.,20,4、浆细胞系统 原浆（plasmablast） 幼浆（proplasmacyte） 浆细胞（plasmacyte）,原浆细胞：圆形或椭圆形，直径1520um。胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。核染色质呈粗颗粒网状，紫红色。核仁25个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。,幼浆细胞：细胞多呈椭圆形，直径1216um。胞核圆形，占细胞的1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒。,浆细胞：细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明深蓝色或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒。,.,21,5、单核细胞系统 A.原单（monoblast） B.幼单（promonocyte） C.单核（monocyte） D.吞噬（maerophage）,A,B,C,原单核细胞：圆形或椭圆形，直径1525um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核仁13个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透明如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足突出，不含颗粒。,幼单核细胞：圆形或不规则形，直径1525um。胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失。胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，浆内可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。,单核细胞：圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。,.,22,6、巨核细胞系统 原巨（megakaryoblast） 幼巨（promegakaryocyte） 颗粒巨（granular megakaryocyte） 产板巨（thrombacytogenous megakaryocyte） 裸核（naked nucleous）,原巨核细胞：细胞呈圆形或椭圆形，胞体较大，直径1530um。胞核大，占细胞的极大部分，呈圆形或椭圆形。染色质呈深紫红色，粗粒状，排列紧密。可见淡蓝色核仁23个，核仁大小不一，不清晰。胞质量较少，呈不透明深蓝色，边缘常有不规则突起。,幼巨核细胞：细胞呈圆形或不规则形，胞体明显增大，直径3050um。胞核开始有分叶，核形不规则并有重叠。染色质凝聚呈粗颗粒状或小块状，排列紧密。核仁模糊或消失。胞质量增多，呈蓝色或灰蓝色，近核处可出现淡蓝色或淡红色淡染区，可有少量嗜天青颗粒。,颗粒型巨核细胞：胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外形不规则。胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团块状，染深紫红色。胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。,产血小板型巨核细胞（成熟型巨核细胞）：胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现。其余的特征均与颗粒型巨核细胞相同。,巨核细胞裸核：产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。,.,23,其他细胞 A.网状细胞（reticulum cell） B.内皮细胞（endothelied cell） C.纤维细胞（fibrocyte） D.组织嗜碱细胞（tissul basophilic cell） E.成骨细胞（osteoblast） F.破骨细胞（osteoclast） G.退化细胞,E,D,A,吞噬细胞：单核细胞逸出血管进入组织后转变成吞噬细胞（原称组织细胞、巨噬细胞）。胞体大小变异甚大，直径1550um，有时可至80um。细胞外形呈圆形、椭圆形或不规则形。胞核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形，偏位。核染色质较粗、深染，或疏松、淡染，呈网状结构。可见核仁或无核仁。胞质丰富，呈不透明灰蓝色或蓝色，不含颗粒或有少量嗜天青嗜天青颗粒，常见有小空泡。,.,24,二、骨髓细胞学检查的 内容、方法和临床意义,、低倍镜检查 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意 骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。 如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良 如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低 2、判断骨髓增生程度（表4-2-7） 骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。 采用五级法,.,25,骨髓增生程度分级,下一页,.,26,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低 15/HP,增生减低 520/HP,增生活跃 2050/HP,明显活跃 50100/HP,极度活跃 100/HP,.,27,二、骨髓细胞学检查的 内容、方法和临床意义,3、观察巨核细胞 需要注意数量、成熟程度、产血小板功能及其形态（包括血小板的形态）等四个方面。 低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数，注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。 4、注意有无异常细胞 如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞等。注意观察有无散在或成堆分布的体积较大、形态特殊的异常细胞出现，尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。 发现可疑异常细胞，应在油浸镜下观察加以确认。,.,28,二、骨髓细胞学检查的 内容、方法和临床意义,、油浸镜检查 选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油浸镜检查。 1、有核细胞分类计数 在油浸镜下连续分数200个或500个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:E）。 分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞不计入。 2、观察细胞形态 仔细观察各系列细胞的形态有无异常，包括注意成熟红细胞的形态有无异常，有无特殊异常细胞出现，必要时还需注意有无寄生虫。,.,29,、检查结果的临床意义 1、骨髓增生程度，其临床意义如表所述。 2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段的比例 粒细胞系统：约占有核细胞的5060% 红细胞系统：约占有核细胞的20%粒红比例（G/E）2.760.83:1(2-4:1) 淋巴细胞系统：约占有核细胞的20% 单核细胞系统：一般4% 浆细胞系统：一般2% 巨核细胞系统：1133/片，平均36/片 其他细胞：可见到极少量的非造血细胞成分,.,30,3、各系列细胞比例改变的临床意义 、粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例） 1)、粒红比例正常：见于：正常骨髓象；粒、红两系平等增多或减少，前者如红白血病，后者如AA；粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP等。 2)、粒红比例增高：指粒/红比例大于5:1。可由粒细胞系增多，或由红细胞系减少所致。常见于：急性或慢性粒白血病； 急性化脓性感染、中性粒细胞性类白血病反应； 纯红再障。 3)、粒红比例减低：指粒/红比例小于2:1。可由粒细胞系减少，或由红细胞系增多所致。常见于： 粒细胞减少，如粒缺；红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红或继发性红细胞增多症等。,.,31,、粒细胞系统： 1)、粒系细胞增多：见于：各型粒细胞白血病，急性粒细胞白血病以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主，CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主；大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主。 2)、粒细胞减少：见于AA、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。 、红细胞系统： 1)红系增多：见于： 各类增生性贫血如溶血性贫血、失血性贫血、小细胞低色素性贫血等，以中幼红及晚幼红细胞增多为主； 巨幼细胞,.,32,贫血，以巨幼红细胞增多为主；急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，并常伴幼红细胞巨幼样变。 2)、红系减少：见于AA（包括PRCA），但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有时可见红系细胞比例增多。 、淋巴细胞系统： 1)、淋巴细胞绝对性增多：见于急淋和慢淋、恶性淋巴瘤、传淋和传单、其他病毒性感染、淋巴细胞类白等。 2)、淋巴细胞相对性增多：见于AA、粒缺或粒细胞减少症。 、单核细胞系统：增多见于：血液系统疾病如急单、急粒-单、MDS、恶组、淋巴瘤等；某些感染性疾病结核病、布鲁菌病、原虫感染、,.,33,感染性心内膜炎等；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；其他如恶性肿瘤、肝硬化、药物反应等。 、浆细胞系统：增多见于：MM、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等；反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；AA、粒缺等。 、巨核细胞系统： 1)、增多：ITP、Evans综合征； 骨髓增殖性疾病，如CML、真红、ET、IMF等；脾功能亢进；巨核细胞白血病。 2)、巨核细胞减少：见于AA、AL及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。,.,34,二、骨髓细胞学检查的 内容、方法和临床意义,、血涂片的观察 在检查骨髓时，需同时进行血涂片的观察。应注意白细胞分类计数及形态观察；注意成熟的形态有无异常。估计血小板数量及注意其形态有无异常；观察寄生虫。 、填写检查报告单 根据骨髓象和血象检查结果，按检查报告单的要求，逐项详细填写及描述骨髓象、血象表现的特征，结合临床资料提出形态学诊断意见。,.,35,低倍镜观察（取材 涂片 有核细胞增生 巨核细胞 病理细胞） 油镜观察 骨髓有核细胞分类计数200500个细胞系形态学观察粒系 红系 单核系 淋巴系 浆系 其他细胞计算结果（各细胞系百分比 粒红比值）观察血片 组织化学染色填写骨髓图文结果报告单（骨髓细胞特征 血片细胞特征 组化特征 ）骨髓片存档保存,骨髓象分析步骤示意图,.,36,血细胞的细胞化学染色,有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变。 可用作血细胞类型的鉴别， 以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断，疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值,.,37,过氧化物酶染色（POX,peroxidase）,过氧化物酶主要存在于粒细胞和单核细胞中。原粒大多呈阴性反应，部分可出现少量阳性颗粒。自早幼粒细胞起至成熟中性粒细胞均呈阳性反应，并随着细胞的发育成熟阳性反应程度逐渐递增，中性分叶核粒细胞呈强阳性反应。 淋巴细胞、幼红细胞、巨核等均呈阴性反应。 临床意义：POX染色对急性粒细胞白血病与急性淋巴细胞白血病的鉴别最有价值,.,38,骨髓片POX染色,.,39,骨髓片POX染色,APL：呈强阳性反应,AML-M4：部分呈阳性反应，部分成弱阳性反应,AML-M5：呈弱阳性,ALL：呈阴性，3%,.,40,苏丹黑B染色（Sudan black B,SB） 各类血细胞SB染色显示的结果与POX染色大致相同。 临床意义：白血病性原粒细胞就可出现阳性反应，故SB染色较POX染色反应更为敏感。 中性粒细胞碱性磷酸酶染色（Neutrophilalkaline Phosphatase，NAP） 碱性磷酸酶主要存在于成熟阶段的中性粒细胞（分叶及杆状核）其他血细胞均呈阴性反应。 感染性疾病：细菌感染与病毒感染的鉴别 慢性粒细胞白血病的NAP活性明显减低，积分值常为0，类白血病反应的NAP活性极度增高。,.,41,急性粒细胞白血病时，NAP积分值减低；急性淋巴细胞白血病的NAP积分值多增高；急性单核细胞白血病时一般正常或减低。 再障时NAP活性增高；PNH时活性减低。 其他血液病时NAP活性中度增高，恶组NAP活性降低。,.,42,中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）,+,+,+,+,+,+,-,嗜酸粒细胞-,.,43,酸性磷酸酶染色（acid phasphatase,ACP） 临床意义： 帮助诊断多毛细胞白血病 帮助鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞：TL（+），BL（-） 帮助鉴别Gaucher病与Niemanm-Pick病。 单核、组织、网状、巨核细胞ACP染色均呈阴性反应。 氯化醋酸AS-D萘酚酯酶染色：又称特异性酯酶（Specific esterase,SE） 主要存在于粒细胞中，原粒（）或（），早幼粒呈强阳性反应。急粒AS-D NCE染色呈强阳性反应；急单、急淋阴性反应。,.,44,酸性磷酸酶染色（ACP）,FAB：ALL-L2,ACP染色呈阳性反应（桔红色粗大颗粒）提示为T淋巴细胞白血病,.,45,醋酸萘酚酯染色（ NAE，NSE） 此酶主要存在于单核细胞系细胞中。 意义：急单呈阳性反应。,.,46,糖原染色（Periodic acid-Schiffs reaction,PAS） 粒系中原粒cell(-)，早幼粒cell强阳性，单核（），淋巴（-），少数（），红细胞（-）；巨核、BPC均呈阳性反应。 临床意义,.,47,PAS,AML-M6 幼红细胞呈阳性反应,MA 幼红细胞呈阴性反应,.,48,骨髓铁染色（Fe）,细胞外铁：1 2+，大多为2+ 细胞内铁：2090%，平均值为65%,MDS-RAS铁染色，图中所指为环形铁粒幼红细胞,.,49,细胞外铁观察,阳性为蓝绿色沉淀,+ 血色病,+ AA、铁粒幼贫血,+ 感染,+ AA、铁粒幼贫血,+ NBM, IDA,.,50,表4-2-10 几种常见急性白血病的细胞化学染色结果,.,51,骨髓细胞免疫学分型,细胞免疫分型也称细胞免疫标记（表型）检测，它是用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面和/或细胞质存在的特异性抗原进行检测，借以分析细胞所属系列，分化程度和功能状态的一种方法。,.,52,骨髓细胞免疫学分型,（一）检测方法 1、免疫荧光法(immunof luoresence technigue) 2、免疫酶染色法 （1）APAAP法 （2）PAP法 （3）ABC法 （二）细胞免疫分型的临床应用 1、有助于识别不同系列的细胞。如识别髓,.,53,骨髓细胞免疫学分型,系细胞的抗体有CD13、CD14、CD15、CD32、CD33、CD65、CD91、CD156、CD166等。识别淋巴细胞系列的抗体有：CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD9、CD10、CD19、CD20、CD52、CD77等。识别巨核细胞和血小板的抗体有CD41、CD42、CD61等。识别红细胞系列的抗体常用血型糖蛋白A或B。 2 、识别不同的淋巴细胞 识别成熟T淋巴细胞的抗体有CD2、CD3、CD7、CD8等。识别成熟B淋巴细胞的抗体,.,54,骨髓细胞免疫学分型,有CD19、CD20、CD22等。识别NK细胞的抗体有CD16、CD56等。 识别不同的淋巴细胞除检测细胞表面的抗原外，还可以检测细胞表面的受体及细胞表面其他分子，如TCR、MHC等。 3、用于检测T淋巴细胞亚群 临床上常用CD3、CD4和CD8单抗检测全T（CD3）细胞，并可将外周淋巴器官和血液中T细胞分为TH（CD4+，CD8-）和TS（CD4-、CD8+）两个主要亚群，计算TH/TS比值作为,.,55,骨髓细胞免疫学分型,机体免疫状态、某些疾病诊断、病期分析、监测治疗和判断预后的参数。 4、用于识别不同分化阶段的细胞 CD34+、CD90+、Lin-被认为是造血干细胞的主要标志；CD34+、CD33+为造血干细胞向髓系定向的标志；CD34+、TDT+、CD10+、CD7+为T淋巴细胞系祖细胞标志；CD34+、CD19+为B淋巴细胞系祖细胞标志。 根据不同抗体组合可T、B淋巴细胞区分为不同分化阶段。（参照表）,.,56,骨髓细胞免疫学分型,5、有助于识别不同功能状态的细胞，如记忆T细胞高表达CD45RO、不表达CD45RA。活化T细胞不表达CD45RA，而CD25、CD2、CD45RO、CD54、CD58等均强表达。 6、有助于对不同系列和不同分化阶段的细胞进行分离和研究。用免疫荧光法标记和活细胞可经流式细胞仪或免疫磁针珠法将其分离出来，并使对他们的研究成为可能。,.,57,骨髓细胞免疫学分型,7、可用于各种白血病细胞的免疫表型分析（见“急性白血病免疫表型特点”一节）。 8、可用于白血病微小残留病的检测 一个完全缓解的白血病病人骨髓细胞中，若出现CD19、CD22、CD10、CD7、CD5、CD13、CD37、CD34等任何一种抗原阳性同时伴有TdT+则诊断微小残留病存在。敏感性可高达10-4水平。 （三）急性白血病细胞免疫表型特点 1、ALL与AML细胞免疫表型特点,.,58,骨髓细胞免疫学分型,2、急性淋巴细胞白血病（ALL）免疫表型特点 3、急性髓细胞白血病免疫表型特点 4、免疫学分类对于双表型白血病、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、毛细胞白血病、慢性粒细胞白血病急变期细胞的分类和诊断也具有重要作用。,.,59,ALL和AML的免疫表型,注： a. CD7对少部分（10%）AML可阳性b. 10%T-ALL病例HLA-DR可阳性表达c. TdT在少数（20%）AML（M1）阳性d. TdT对大多数成熟B-ALL是阴性,.,60,急性淋巴细胞白血病的免疫表型特点,.,61,急性非淋巴细胞白血病的免疫表型特点,.,62,免疫组织化学染色,AML-M2（CD33阳性，呈棕黄色沉淀）,.,63,免疫分型（流式细胞仪）,AML-M0（CD5、7、10、19、14、36、GlyA阴性） （ CD13、34、38、33、MPO、HLA-DR阳性）,.,64,五、细胞遗传学分析,.,65,细胞遗传学分析,自从20世纪70年代以来由于染色体分带技术的出现，尤其是高分辨显带技术的应用，细胞遗传学研究在血液学领域内才得以迅速发展，特别是在恶性血液病的研究中不但确定了某些染色体异常与疾病发生、发展、诊断、治疗及预后有密切关系，而且染色断裂点也往往成为寻找癌基因或抑癌基因的标志。因此血细胞染色体的检查与分析对遗传性血液病和恶性血液的诊断、分型及病因和发病机制的研究有重要价值，也为遗传咨询、优生优育提供依据。,.,66,（一）染色体检查方法,见第十章分子生物学检查中第三节染色体检查。,.,67,（二）染色体分析,通常有两个或两以上的细胞分裂相中检出同一条染色体增加或结构异常；有三个或三个以上细胞分裂相中有同一条染色体丢失才能作为一个染色体异常克隆。 1、染色体命名 人体正常细胞有46条染色体，根据人类细胞遗传学命名的国际体制（ISCN），按其长短和着丝粒的位置编为AG 7组，包括122号常染色体及X和Y性染色体；根据显带特点，将染色体划区分布，一般用4个符号表示特定区带，如“8q22”则代表8号染色体长臂2区2带。,.,68,（二）染色体分析,2、核型分析及书写 核型是指中期分裂相的全部染色体按Danvers体制排列而成。其格式书写顺序是：染色体数目、性染色体、染色体异常。各项之间以逗号隔开，性染色体以大写的X与Y表示，各染色变异以小写字母表示，见表5-1。一个完整核型书写方法如下：47，XY，+8，t(9;22)(q34;q11)。表示47条染色体，增加了一条8号染色体，第9号与第22号染色体之间易位，断裂点分别在第9号染色体长臂3区4带和第22号染色体长臂1区1带。,.,69,（二）染色体分析,3、染色体畸变 包括数目畸变和结构畸变二类。 正常人体细胞有23对染色体，其中23条来自父方，另23条来自母方，即含有两个染色体组或称为二倍体（2n）。,（三）临床常见白血病的染色体改变,临床常见白血病的染色体改变见表。,.,70,急性髓细胞白血病的MIC分型,.,71,48,XY,+4,t(9;22),+Ph,.,72,急性淋巴细胞白血病的MIC分型,.,73,谢谢大家,.,74,极度活跃(Extreme hyperplasia),100 N:E 1:1,.,75,明显活跃(Marked hyperplasia),50100 N:E 1:10,.,76,增生活跃(Active proliferation),2050 N:E 1:20,.,77,增生减低(Hypoplasia),520/HP N:E 1:50,.,78,极度减低(Marked hypoplasia),15/HP N:E 1:200,.,79,骨髓标本的取材和涂片制作,.,80,骨髓标本的分类部位,.,81,正常骨髓象（低倍镜）,.,82,正常骨髓象（高倍镜）,.,83,正常骨髓象（油镜）,.,84,急性白血病骨髓象（ALL-L2）,.,85,增生性贫血骨髓象,.,86,再生障碍 性贫血骨髓活检,.,87,急性再障骨髓象,骨髓造血岛成空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维，未见造血细胞,.,88,慢性再障骨髓象,可见较多成纤维细胞和网状纤维，组织嗜碱细胞及浆细胞增多。但仍可见部分中晚幼红等造血细胞,.,89,缺铁性贫血骨髓象,以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老”现象。,.,90,溶血性贫血骨髓象,中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃,.,91,巨幼细胞性贫血骨髓象,幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体,.,92,慢性ITP骨髓象（高倍镜）,
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