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.,1,冠心病PCI术后康复策略,.,2,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,定义&概念,适用对象,必要性&目标,主要措施,.,3,心脏康复 （ Cardiac Rehabilitation，CR ）,美国心研所,涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。,WHO,使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。,现代CR,经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。,.,4,适用人群,.,5,装了支架再联合用药就一劳永逸了？ NO！,PCI术无法逆转及减缓冠状动脉粥样硬化的进程，也不能消除其危险因素，术后再狭窄率仍然很高。多数患者存在的术后运动耐量下降、心理问题（焦虑抑郁等）、生活质量&社会适应能力差等问题，不仅严重影响生活质量，也给家庭及国家带来巨大经济负担和劳动力损失。大量研究表明，PCI术后康复治疗可显著降低总死亡率、心血管疾病相关死亡率、再住院率、再次血管重建发生率及减少相关功能障碍和情绪异常等临床预后，提高日常生活质量。,必要性,.,6,心脏康复显著改善心绞痛及运动耐量,1,前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(n=2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响。,Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86,39%P0.0001,N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异。,Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8,.,7,心脏康复改善PCI术后支架管腔丢失,2,39%P0.0001,本研究为随机对照临床试验，78名急性心梗PCI患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架官腔丢失情况。,H.Y.Lee, et al/International Journal of Cardiology 167(2013) 2617-2622,.,8,心脏康复显著改善患者预后,3,Mayo Clinic: 2395名PCI患者，40%参与CR。,39%P0.0001,10年总死亡率45 % 10年心血管病死亡率31 % 10年死亡或心肌梗死27 % ,Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352,.,9,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,减少身心方面的不良影响,降低猝死及再梗死风险,改善心脏症状,目标,改善心理/社会/职业状态,回归社会回归职场回归家庭,.,10,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,运动处方,心理处方,营养处方,戒烟处方,五大处方+ 体外震波,药物处方,中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267-275,.,11,运动降低心血管病的危险因素,调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇甘油三酯； 降低血压（10-20mmHg）； 体重； 改善高血糖及糖耐量异常； 改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)； 缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑。,运动对心脏的影响,抑制冠状动脉狭窄病变进展； 改善心肌灌注； 改善冠状动脉血管内皮依赖和非依赖性舒张功能； 抑制左心室重构； 改善左心室收缩功能及扩张功能； 改善心肌代谢； 提高缺血阈值，减少心绞痛发作，减轻心力衰竭症状。,核心内容：个体化运动,中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.,.,12,入院接受药物及PCI或手术治疗,冠心病的症状和体征,运动试验,危险分层,低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复,运动康复计划常规分为三期：I 期 (住院期康复，急性期)期 (出院早期门诊康复，稳定期)期 (院外长期康复，维持期),I 期康复, 期康复, 期康复,中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.,康复评估,.,13,康复评估内容及方法,所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并对每位患者进行危险分层。,康复评估内容及方法,.,14,病情早期评估,目前疾病： 急性心肌梗死后 CABG后 心力衰竭急性期 不稳定性心绞痛 起搏器术/ICD后 其他,目前症状： 典型或不典型心绞痛 呼吸困难/气短 眩晕 血压/血糖是达标 其他 无,既往史： 高血压 糖尿病 COPD 其他：骨关节受限,目前用药情况： 抗血小板 ACEI/ARB -受体阻滞剂 他汀类 硝酸酯类 其他,治疗效果： 有效 无效,.,15,PCI术后运动康复危险分层,项目,低危,中危,高危,运动或恢复期症状及心电图改变,运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变,中度运动(5.0 6.9 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变,低水平运动(5.0 METs)或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变,心律失常,无休息或运动引起的复杂心律失常,休息或运动时未出现复杂室性心律失常,休息或运动时出现复杂室性心律失常,再血管化后并发症,AMI溶栓血管再通或CABG后血管再通且无合并症,AMI、PCI或CABG后无合并心源性休克或心力衰竭,AMI、PCI 或CABG后合并心源性休克或心力衰竭,心理障碍,无心理障碍（焦虑、抑郁等）,无严重心理障碍（焦虑、抑郁等）,严重心理障碍,左室射血分数,功能储备（METs）,50,40,4049,7,57,5,心肌肌钙蛋白浓度,正常,升高,正常,PCI,择期PCI，单支病变,急诊PCI、部分重建PCI、多支病变,急诊PCI、部分重建PCI、多支病变,注：AMI，急性心肌梗死；PCI，经皮冠状动脉介人治疗；CABG，冠状动脉旁路移植术；METs，代谢当量；低危，指每一项都存在时为低危：高危，指存在任何一项为高危；不符合高危或低危时为中危,.,16,评估：与介入医师的沟通,冠脉病变的特点和程度 是否完全血运重建 有无介入相关严重并发症 介入治疗径路：桡动脉 or 股动脉 PCI术后时间 术后用药情况,.,17,死亡事件 ：,心脏康复安全性,1/752,365人次/小时,心肌梗死事件 ：,1/219,970人次/小时,1/116,906人次/小时,心脏骤停事件 ：,其他：室颤，住院治疗等； 1/81,670人次/小时,运动测试：心血管事件； 6/10,000次,家庭心脏康复项目，心脏事件并未增加,如果逐渐增加运动量，心血管事件的危险会更低,多数稳定性冠心病患者在进行中等量的运动时不需要医护人员监护,较大强度运动时心脏猝死和/或心肌梗死的风险短暂上升，静坐少动个体异常增加,.,18,评估：基于危险分层的建议,高危：确诊的心血管疾病医学检查？中等强度训练,推荐,运动测试？中等强度训练,推荐,医学监督？次大强度训练,推荐,中等强度：3-6METs，40-60%VO2R，呼吸心率增加较大强度：6METs，60%VO2R，呼吸心率显著增加,.,19,制定运动处方,运动类型：有氧运动+抗阻运动+柔韧性练习+神经动作练习（神经动作练习平衡、协调、步态、灵活性、本体感觉） 强度 频率 时间 方式 总量 进度,运动种类主要采用有氧运动（连续或间歇有氧运动），如走路、踏车、游泳、骑车、爬楼梯等都是常用的有氧运动 项目。每次运动时间以3060min为宜，体力衰弱者应适当延长热身运动时间。运动频率以每周3-5次为最佳。,.,20,训练策略,人员培训，专门计划，急救设备,熟练掌握运动康复禁忌症及适应症，能恰当地危险分层 对运动试验中出现的异常情况能正确处理 能正确解读运动试验的相关数据，能根据运动试验结果开具个体化运动处方，并能顺利实施运动方案,患者教育,运动计划调整,静坐少动个体：危险分层，测试，医学监督,.,21,心脏康复中心,.,22,住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；,期康复,注：RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。,必须在心电和血压监护下进行，运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力。,.,23,期康复,注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1周内应避免下肢的大幅度运动；(4)暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：心率110次/min；出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；活动时sT段下移0.1 mV，或上移0.2 mV；收缩压上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；出现严重心律失常；运动试验可早在PCI术后12周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。,.,24,运动评估,方式： 6分钟步行试验（6 minutes walk test，6MWT）平板运动负荷试验（Electrocardiogram exercise test，TET）心肺功能运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）,6MWT 简便易行，初步评估,TET通用而普及,CPET全面而精确,.,25,心肺运动试验,评价心肌缺血程度和心脏功能 危险分级以确定监护级别和运动强度 评价药物和/或介入治疗临床效果 预测临床预后 指导日常生活和工作中的活动 评价心肺对运动的耐受性，制定精确的运动处方,不同运动刺激器,CPET价值制定运动处方的金标准,不同的运动策略,跑台 功率自行车,美国常规应用 VO2peak检测较功率自行车高10%-20% 尽量少借助扶手，否则影响结果,适合步态或平衡障碍、严重肥胖、骨关节疾病或需运动负荷影像检查者 需检测者配合踏车转速约60rpm,VS,.,26,冠心病患者运动评估可能的风险,猝死 恶性心律失常 心力衰竭急性左心衰 心肌缺血心绞痛、心肌梗死 血压升高或降低 脑血管意外 晕厥 ,.,27,CPET的安全性保障,急性心肌梗死（2天内） 高危不稳定型心绞痛 未控制的伴有临床症状或血流动力学障碍的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 临床未控制的新力衰竭 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 急性主动脉夹层分离,冠状动脉左主干狭窄 中度狭窄的瓣膜性心脏病 血清电解质紊乱 严重高血压（收缩压200mmHg和/或舒张压110mmHg） 快速性心律失常或缓慢性心律失常 肥厚型心脏病或其他流出道梗阻性心脏病 精神或体力障碍而不能进行运动试验 高度房室传导阻滞,！严格掌握禁忌症,绝对禁忌症 相对禁忌症,.,28,CPET的安全性保障,！密切注意运动注意事项,医务人员咨询与指导下进行，必要时监护 备急救药品，抢救设备 运动中足以注意观察病人血压、脉搏、呼吸（多询问，多观察） 避免病人过度训练 运动前行危险分层 理解个人的限制 小量开始，逐渐增量（循序渐进） 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、劲或者小颔）无力、气短、骨关节不适等一旦出现，停止运动，及时就医,.,29,第一步,第二步,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,运动训练。有氧训练是基础，抗阻训 练、柔韧性训练等是补充。,准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续510min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。,期康复,第三步,放松运动，时间510min。,训练总时间3060 min，频率35次/周，至少3次/周。,.,30,有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：,期康复,个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。,心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)靶强度+静息心率。,目标心率法：在静息心率基础上增加2030次/min，相对比较粗略。,自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分，建议运动1016 min。,.,31,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,柔韧性训练：以肩部、腰部和腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间615s，逐渐增至3090s，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10 min左右，3-5次/周，可适当融入部分协调及平衡训练动作。,抗阻训练：每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有510min的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。,期康复,.,32,期康复,注：50功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=(测得最大功率一功率递增速率0.75)+(测得无氧阈值功率一功率递增速率075)2，也就是=(测得最大功率+测得无氧阈值功率)2一功率递增速率0.75。,.,33,期康复,在第二阶段康复运动的基础上进一步逐渐增加运动强度，目的是改善心功能，为走向工作岗位回归社会做好准备，运动方式为步行或骑自行车，逐步提高速度和距离，增加运动强度和时间，运动强度为3METs-6METs。康复运动的主要形式为步行，亦可采取相当运动强度的其他训练形式，如爬楼梯、骑自行车等，可配合太极拳、跳舞、体操等运动，均为非监测下的康复训练：速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度，运动强度以最大心率的6580作为靶心率，运动时间为20-40min，活动结束后再进行5-10 min的放松运动，以使血压、心率恢复至运动前热身水平。运动频率每周至少23次，运动分为热身期、锻炼期、恢复期。患者运动中出现不适，随时进行药物调整和危险因素控制。所有患者在术后2周及3个月观察6min步行试验、心绞痛发作情况、生活质量满意度评分。,.,34,实例：心肌梗死后运动康复,心肌梗死后的运动康复风险评估和危险分层,危险因素,危险分层,低风险,中风险,高风险,左室收缩功能,无明显功能异常 LVEF50%,轻中度异常 40%LVEF49%,重度异常LVEF40%,复杂心室心律失常,静息及运动状态下均无,静息无但运动可诱发,静息状态下即存在,运动诱导的心肌缺血,无,有,有,运动耐量,7METs,5-6.9METs,5METs,运动后的血流动力学反应,正常,收缩压或者心率不升高或者降低,临床数据,非复杂性心梗/CABG /PTCA NYHA一级,NYHA二级,心梗或者介入手术过程中出现心源性休克或者肺水肿 介入术后持续心肌缺血发作 NYHA三至四级,.,35,2天内的急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 失代偿心力衰竭 静息状态下SBP200mmHg，DBP100mmHg 复杂室性心律失常 严重瓣膜疾病 休息时发作阵发性室上性心动过速 运动诱发复杂心律失常 无起搏器的III度房室传导阻滞 心包炎或者感染性心内膜炎 动脉栓子或血栓性静脉炎 其他运动可诱发的严重疾病,心肌梗死后运动康复,禁忌症,.,36,心肌梗死后运动康复运动评估,评估人群,心肌梗死后7天，心力衰竭恢复为心功能NYHA2级，PCI术后2天，心外手术出院前,评估方法,6MWT CPET,.,37,治疗目标：低水平运动试验阴性；正常行走100200m或上下1，2层楼；运动能力达到2,3MET 治疗方案：生命体征一旦稳定，无并发症即可开始，需要医生监护下实施 具体实施方案：1、床上活动；2、关节运动；3、慢走15米往返；4、中速行走22米往返；5、上下几个台阶，行走91米，每日两次；6、下一段楼梯，坐电梯上来，行走152米，每日两次；7、重复6,心肌梗死后运动康复期,.,38,心肌梗死后运动康复期,在出院后的2至12周期间 冠心病患者将开始下一个康复程序。患者可以在家附近的医疗中心或社区医院进行康复治疗 患者可在密切监护下逐渐增加活动级别主要推荐健身车运动最佳方式是步行，逐渐达到10-15分钟/次，3-4次/周还可以选择其他形式的运动作为辅助 遵循医疗专家的建议，最好不要在家进行康复治疗。,.,39,心肌梗死后运动康复期,后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月 这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻炼以及指导药物治疗等 也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访。 继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。,.,40,时间：术后1-2周安全 注意并发症：心率房颤？；胸口伤口疼痛？（愈合不良）；低血压多因素（药物减量？）；外周神经病变臂丛 术后心理反应 运动方式：机体需要？上肢？,CABG患者的特殊问题,.,41,体外超声震波的主要作用机制,.,42,体外震波技术的应用前景,无创、无痛、安全、有效 无需麻醉，不影响正常生活 不影响心率、血压 无剂量依赖性 增加内源性血管内皮生长因子 明显增加心肌灌流量 明显减少心绞痛症状 明显增加运动承受能力,CSWT八大技术优势,.,43,1） AMI或CABG术后1个月内（因患者处于心脏事件急性期，血流动力学不稳定） 2） 心脏移植术后（震波的生物机制或会增加移植心脏的排斥反应） 3） 金属瓣膜置换术后（干扰震波源聚集和释放） 4） 心腔内血栓（虽低能量震波对冠脉内血栓无作用，但至今尚不能证实是否会击碎心腔内血栓引起栓塞） 5） LVEF低于30%的血液动力学不稳定者（不能长时间平卧） 6） 频率低于40bpm或高于120bpm的药物难以控制的心律失常 7） 治疗区域皮肤破溃或感染 8） 严重的阻塞性肺病（肺气干扰影响超声定位） 9） 假乳置入术后（硅胶影响超声定位） 10）严重凝血功能障碍或血小板减少（治疗部位皮下毛细血管出血倾向） 11）主动脉瘤（瘤壁破裂风险）,CSWT的禁忌症,.,44,每个月治疗1周，休息3周，每个治疗周内震波3次，分别在治疗周的周1、3、5进行，持续3个月，累计9次为1个疗程。 治疗周期缩短为1个月密集治疗法：在1个月完成9次治疗，每周治疗3次，连续3周。 每个月治疗3周，休息1周，每周治疗1次，连续3个月，累计9次治疗为1个疗程。 根据病人情况可重复1-4个疗程。,CSWT治疗方案,.,45,PCI术后的综合治疗-ABCED方案（冠心病二级预防）,PCI术后运动康复应在药物、危险因素控制等综合治疗基础上进行。,A 抗血小板聚集(阿司匹林和氯吡格雷）、ACEI或ARB； B 受体阻滞剂（-blocker）、控制血压（BP control）； C 降血脂（Cholesterol lowing）、戒烟（Cigarette quiting）； D 控制糖尿病（Diabetes control）、合理饮食（Diet）；,E 适度锻炼（Exercise）、健康知识普及教育（Education）。,.,46,健康教育,1、正确认识冠心病及冠脉介入治疗，术后坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式的重要性。2、养成良好生活习惯： 控制体重：减重的速度应适度，首次减重建议达到5Kg，忌骤减； 合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量不超过6g，少食各种咸菜及盐腌食品。 减少脂肪，补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占总蛋白质20。多吃蔬菜和水果 ，饮食应以素食为主，适当肉量最理想。3、保持良好心态：长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作，积极参予社会和集体活动，保持心理平衡。对于术后心理障碍者，应该早发现、早干预、早治疗。4、定期随访。,.,47,按医嘱定期、定时复诊。 6月-1年复查周期可适当延长。,如何做好定期复查？,1、按时,尽量到前期住院的医院或责任的医生处。 介入治疗一般会有专门的随访门诊。,2、定点,血压、血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、血粘度等。 心电图、心脏超声。 冠状动脉造影。,3、复查项目,.,48,小 结,PCI术后康复治疗将给PCI患者带来巨大获益，我国PCI术后康复仍处于起步阶段，任重而道远，需要各方共同努力建设。冠状动脉硬化、狭窄只是全身动脉硬化的一部分，PCI只是局部处理，其危险因素并未全部消除，因此，PCI术后的综合治疗比PCI本身更为重要。ABEDE方案应严格执行，药物与非药物治疗应同样受到重视。心脏康复运动是指有监测的运动训练，必须科学的、个体化的制定运动方案，本着渐行渐近的原则，才能保证安全、有效地开展运动康复。,.,49,心脏康复势在必行,心脏病患者的年轻化带病生存人数剧增国民康复意识薄弱患者心脏康复参与率低,.,50,影响心脏康复的因素,医保政策未覆盖 缺乏健康教育及指导 对安全的担忧 康复场地较少 心脏康复专业人员不足 康复设备缺乏保障 居住环境，交通不便等,
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