产科出血的相关内容ppt课件

产 科 出 血,产前出血,妊娠早期出血,妊娠晚期出血,流产,异位妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,葡萄胎,产科出血包括产前出血和产后出血,无论哪种出血都对孕产妇及胎儿的健康和生命构成巨大的危险,产后出血,1.宫缩乏力,2.胎盘因素,3.软产道裂伤,4.凝血功能障碍,（一）妊娠早期出血,流产,产前出血,（）各种类型流产的诊断要点：,（2）各种类型流产的处理:,2异位妊娠：当受精卵在子宫体腔以外着床,称异位妊娠,习称宫外孕。输卵管妊娠是最常见的一种，是妇科常见的急腹症，若不及时诊断、积极抢救，可危及生命。,（1）异位妊娠诊断要点,（）预防,预防输卵管的损伤和感染,如有盆腔感染应及早彻底治疗。,做好计划生育工作,落实可靠的措施。在做计划生育手术时人工流产,放置宫内节育器须严格无菌操作,防止感染,输卵管绝育手术后应防止再通。输卵管通水,通液后或输卵管愈合术后一定向病人交待清楚嘱病人一定按医嘱怀孕和有宫外孕的可能。,预防再次发生宫外孕，手术时一定要仔细检查对侧输卵管，保留的必须是正常的输卵管，术中应尽量避免医源性损伤。为减少粘连，尽量吸净血液和血块。,（）处理：抗休克同时手术治疗为主，亦可保守治疗,输卵管妊娠流产或破裂者，一般采取患侧输卵管切除术。对于需要 保留生育功能者，如果对侧输卵管已切除，未破裂的输卵管可行保守手术.纵行切开患部输卵管清除妊娠物、止血缝合输卵管,或将患部切除后，在行端端吻合。保守手术再次宫外孕的机会多，非必要不采取。保守治疗化学药物治疗，主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻妇年，但要符合下列条件者：输卵管妊娠直径不超过3厘米;输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血； 血HCG3000U/L。 化疗一般采用全身用药，亦可采用局部用药。常用药物为氨甲喋呤。,( 4 )转诊和会诊,无手术条件,可疑输卵管妊娠时,切忌行内诊检查,应尽早转诊。迅速开通静脉通道,给予平衡液 ,待一般状态改善,血压、脉搏平稳尽早转诊。如果病情危重,无法搬动时,应从速请上级医院派人会诊、抢救。派专人护送转诊、转诊途中应特别注意观察血压、脉搏情况,保持输液 通畅,力求平稳.快捷。3.葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生间质水肿,形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄得名,也称水泡状胎块。,（1）诊断要点,症状 :多数患者在停经2-4个月(平均12周)发生反复阴道出血,量由少增多,甚至大量出血,有时排出水泡样组织.下腹胀痛或阵发性隐痛.早孕反应重,妊娠中期即可出现高血压,水肿,蛋白尿等妊高征征象.,体征 贫血貌,血压高,下肢水肿.子宫大于停经月份,极软,附件区可触及囊性包快。,辅助检查 血,尿HCG异常升高.B型超生检查,可见宫腔内充满落雪样光点,而无胎儿结构。,(2) 处理 葡萄胎确诊后应迅速清除宫腔内容物，并应随访二年。,吸宫术: 手术时充分扩张子宫颈口，采用大号吸头，并在输液及备血准备下进行。术中如出血多、子宫收缩不佳时，可给催产素静脉滴注。一周后行第二次刮宫。两次刮出物应选取近宫壁之组织送病理检查。,子宫切除术: 年龄超过40岁，无条件随访，应行子宫切除术。,随访 : 葡萄胎清除后，定期复查极为重要，应坚持随访2年。,随访内容包括：有无异常阴道出血、咳嗽、咯血；妇科检查：有无子宫增大、变软，附件包块是否消失；X线胸片检查及B超检查；HCG定量测定：第一年开始3个月每周检查一次，此后3个月每半个月1次，然后每月一次持续半年；第2年起改为每半年一次。随访期间应避孕，宜采用避孕套或阴道隔膜。,(二)妊娠晚期出血,妊娠晚期出血最常见的原因是前置胎盘及胎盘早期剥离。出血过多时可危及母儿生命。,1.前置胎盘 胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖 宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部称为前置胎盘。,（1）类型 根据胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分成三种 类型。,完全性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。,部分性前置胎盘：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。,边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，但下缘未超过子宫 颈内口。,胎盘边缘与子宫内口的关系，可随产程进展而有改变，即分类 也随之改变。因此，目前均以处理前最后一次检查来决定分类。,（2）发生前置胎盘的危险因素,子宫体部内膜病变，如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫等，使子宫内摸受损，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，以至伸展至子宫下段。,胎盘面积过大，如多胎妊娠，胎盘面积大而达子宫下段 。,胎盘异常如副胎盘附着于子宫下段。,症状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴 道流血是前置胎盘的主要症状。阴道出血发生时间的早晚、 反复出血的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有关。,(3)诊断要点,体征 腹部检查与正常妊娠相同，但胎先露高浮，耻骨联合上 方可听到胎盘血管杂音。外出血量与贫血、休克程度成正比。 严重失时，胎儿窘迫甚至死亡。,B超检查 可确定胎盘位置。,严禁做肛门检查，以免引起大量阴道出血，危及母儿生命,阴道检查 仅适用于决定分娩方式之前，必须在输液及具备输血.手术的情况下方可进行，应由有经验的医师进行检查，操作务必轻柔 。一般只做阴道窥诊，以排除阴道及宫颈病变，之后可用中食指在宫颈周围及穹隆部轻轻触诊，若可清楚触及胎先露部，则可排除前置胎盘，若触及较厚的海绵状物，应考虑为前置胎盘。严禁行颈管内指诊 ,如果检查时发生大出血，应立即停止检查，行剖宫产术结束分娩。,产后检查胎盘，前置部分的胎盘有黑紫色陈旧性血块附着。胎膜破口距胎盘边缘7cm。,（4）预防,搞好计划生育，杜绝多产。大力推广避孕，避免多次引产人工流产刮宫。,加强健康教育，提高对人流、刮宫危害性的认识，防止宫腔内感染，子宫内膜损伤或子宫内膜炎。,提高前置胎盘危险因素及对母儿影响的认识，不论出血多少，都是不正常的，均应及时就医，做到早期诊断正确处理。,(5)处理 : 处理原则是止血、补血。根据阴道量多少，有无休克，妊娠次数，是否临产等做出具体决定。,期待疗法 : 在保证孕妇安全的前提下，为延长胎龄而保胎，从而提高围产的存活率。适用于妊娠37周以前，阴道流血不多，患者一般状态良好者。,患者住院，绝对卧床休息，禁做肛诊及阴道诊 ，注意出血情况，配血备用。左侧卧位，间断吸氧3次/日每次1小时。给予宫缩抑制剂，硫酸舒喘灵2.44.8mg，一日三次口服。或用硫酸镁静滴注1g小时，以缓解子宫收缩，症状消失则必滴，注意多项同妊高征治疗。凡孕周达37周以上，胎儿能存活，或反复出血则必须及时终止妊娠。,终止妊娠 : 能立即结束分娩，达到迅速止血的目的。,剖宫产术 : 是处理前置胎盘最安全最有效的主要手段。术前积极纠正休克及时果断的行剖宫手术。术前须备血，术中须严格止血后才能缝合子宫，关腹。,阴道分娩 : 仅适用于边缘性前置胎盘，枕前位，儿头低，阴道流血少，且估计在短时间内可结束分娩者。可先行人工破膜使胎头下降压迫胎盘止血，如宫缩不强，加缩宫素静滴。,无论何种分娩方式，产后均应有效预防产后出血及产褥感染，积极纠正贫血。,（6）转诊，会诊,阴道出血不多妊娠37周，转上级医院诊治。,阴道出血多，严密观察生命体征，维持输液，消毒下阴道填塞纱布在医务人员护送下上转。如转送困难时，应请上级医院医生会诊，抢救。,2.胎盘早期剥离,妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离（简称胎盘早剥）。根据胎盘剥离后的出血状况分为显性出血（轻型以外出血为主），隐性出血（重型以内出血为主），和混合性出血（内出血及外出血两者皆有）三种类型。,（1）发生胎盘早剥的危险因素，应积极进行防治。（胎盘早剥的类型）,1.重度妊高征 2.慢性高血压 3.慢性肾炎 4.外伤 5.外道转术,6. 脐带过短，胎头下降过度牵拉胎盘 7.羊水过多破膜后，自宫体积突然变小 8.双胎第一胎儿娩出后子宫内压骤减 9.子宫静脉压突然升高，导致蜕膜床瘀血或血管破裂出血。,（2）诊断要点及分类,1.轻型 : 胎盘剥落面积小，以外出血为主，腹痛轻。子宫软， 宫缩有间隙，胎位及胎心均清楚，仅子宫体局部有压痛。,2.重型 : 胎盘剥离面积超过胎盘的1/3，以内出血为主，胎盘后有较大血肿，无阴道出血或仅有少量阴道出血。突发持续性剧烈腹痛。面色苍白、脉搏细弱、血压下降、子宫硬如板状、压痛明显、宫底随胎盘后血肿的增大而不断升高、胎位触不清,胎心听不到。,3.混合型 介于两者之间。,B超检查,协助确定诊断并可估计胎盘剥离面积及胎儿状况。 重型胎盘早剥应检查肾功能及有关的实验室检查,以判断有 无肾功能不全及凝血功能障碍。,（3）处理,剖宫产 适应症为: 重型胎盘早剥在短时间内不能结束分娩者； 重型胎盘早剥、胎儿虽死亡、产妇病情危重、不能立即分娩者； 轻型胎盘早剥，胎儿窘迫； 破膜引产，产程无进展者。,术中取出胎儿及胎盘后，应及时行宫体肌注宫缩剂、按摩子宫促进子宫收缩、控制出血。如子宫胎盘卒中、子宫不收缩、出血多且不凝，应行子宫切除术。,阴道分娩 适应症为: 经产妇一般状态良好； 以显性出血为主； 宫口开大估计短期内可结束分娩者，人工破膜后用腹带包裹腹部，静脉滴注缩宫素促进宫缩，宫口开全后可行阴道助产缩短第二产程。,(4)转诊,可疑胎盘早剥者，应及时上转到县医院进行诊治。,对于重型胎盘早剥及有并发症如肾功衰竭、血不凝等，应尽早转诊到县或县以上医院，如病情危重不能搬动时，应从速请上级医院派员会诊、抢救。,立即开通静脉通路，补充血容量，待患者一般状态、血压、脉搏平稳时，在专家护送下尽快转诊。,产 后 出 血,一定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml称为产后出血，是分娩期严重并发症。是导致我国产妇死亡之首位。其发生率2%-3%由于分娩时收集失血量存在一定的困难，估计失血量偏少，实际产后出血发病率更高，其中产后出血多发生在产后2小时占24小时内出血量1/5。产后出血的原因：,二病因及诊断要点,(一)宫缩乏力 子宫收缩乏力时不能有效关闭胎盘附着部位子宫壁血窦及血栓形成，而引起出血过多。,1临床表现：,(1)胎盘娩出后，阴道出血色暗红、有血块、阵发性增多、子宫轮廓不清、软宽、按摩宫底部有大量血块排出。,(2)观察产后出血时应特别警惕小量持续不止的流血，即“细水长流”状出血的危险性，因其易被忽视，待出现休克时已为时过晚。,(3)有时阴道出血不多，而血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克已为时过晚。,2影响子宫收缩的因素：,(1)双胎、羊水过多、巨大儿。,(2)产程延长、滞产致使产妇衰竭。,(3)产程中过多使用镇静剂、麻醉剂。,(4)全身急慢性疾病。,(5)严重贫血、妊高征、子宫胎盘率中。,(6)子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤。,(7)膀胱过度充盈。,(二)胎盘因素:,1胎盘滞留 胎儿娩出后30分钟已剥离的胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。常因宫缩乏力、膀胱过度充盈致胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。,2胎盘嵌顿 由于宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，致使已剥离的胎盘不能娩出。,3.胎盘剥离不全 由于宫缩乏力，或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性出血。,4胎盘部分粘连 胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离而影响子宫收缩引起出血。常见于多次人流、刮宫和多产妇。,5胎盘部分植入 胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离则引起大出血。常见于多次人流、刮宫和多产妇。,6.胎盘残留 胎盘娩出后多量出血，持续不止，检查胎盘有残缺，或有副胎盘残留于宫腔，影响宫缩而致出血。常见于多次人流、刮宫和多产妇。,（三）软产道裂伤 胎儿娩出后即见有持续性阴道流血，血色鲜红。检查子宫收缩良好，胎盘胎膜完整。会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。,常与以下因素有关：,1.子宫收缩力过强，产程进展过快，胎儿过大，软产道未充分扩张，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血。,2宫颈口未开全，过早使用腹压，宫颈、会阴受压水肿，易致裂伤。,3保护会阴不当或助产手术操作不当。,4会阴切开过早致切口流血过多或会阴切口过小，胎儿娩出时形成会阴严重裂伤而出血 。,(四)凝血功能障碍 产后出血，血不凝固。应结合病史、体征和实验室检查以确诊。筛选试验三项阳性即可诊断，如两项阳性则必须有一项纤溶试验阳性方能确诊。,弥漫性血管内凝血实验室指标,如无实验室条件，可做全血凝块及溶解试验。取静脉血5ml注入 试管内，将试管倾斜静置。如12分钟血凝不凝固或凝固后1小时内溶解或凝块体积未达血量的40%，均提示凝血功能障碍。,可发生于下列两种情况：,1.血液病 如血小板减少症、白血病、凝血因子、减少及再生障碍性贫血等。,2.弥漫性血管内凝血 可见于胎盘早期剥离、妊娠高血压综合征、羊水栓塞、死胎、重症肝炎等。,（五）剖宫产的出血问题,1.剖宫产除了胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，因之产后出血危险性大。,2.有研究表明剖宫产手术平均失血量475.35ml，24小时总出血量达532.14ml,明显多于阴道分娩。,三.预防,（一）产后出血危险因素识别,凡具有上述一项危险因素者，均应住院分娩。,(二)预防措施,1严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素及时转诊。,2严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机，并注意止血。,3.正确应用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后，立即静注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，5葡萄糖液500m1加入催产素20u静滴。,4胎儿娩出后立即出现持续性出血，应及时检查软产道有无裂伤，如有裂伤应迅速缝合止血。,5掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带。,6胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出，应查找原因及时处理。,7阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。,8胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时处理。,9产后留产房观察产妇2小时，每1530分钟测一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况，检查阴道出血量和宫缩情况、宫底高度。鼓励产妇饮水、进食和排尿。提倡新生儿早开奶早吸吮促进子宫收缩。,10准确收集并测量产后出血量，当出血量达200ml血以上时，应查找原因，及时处理。,11应特别警惕识别失血性休克的征象：如心慌、脉搏快而细；头晕、面色苍白、皮肤湿冷等；应早期发现早期处理o,12产后选用弯盘或有刻度的集血器准确测量后出血量。应高度重视产后2小时内出血量测量。,四.处理,（一）处理原则：针对原因的止血：补充血容量防止休克：光谱抗生素预防感染。,（二）产后出血处理措施,产后出血处理措施,五.转诊,(一)转诊指征,1对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初期上转至有输血条件的医院分娩。,2对产后出血产妇，积极进行紧急处理的同时尽速上转。,3产道裂伤、缝合有困难时，应用消毒纱布压迫上转。,4.如出现凝血障碍应立即上转。,5如手取胎盘困难，疑胎盘部分植入时，应填塞宫纱后上转。,(二)转诊时处理,1产妇取平卧位，注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。,2保持静脉通畅，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。,3转诊途中随时注意宫缩情况及阴道流血量，随时按摩子宫及给予宫缩剂。,4.转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。,（一）休克的定义休克是机体由于各种严重致病因素（如低血容量 感染、过敏、心源性等）所引起的神经体液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合症。（二）休克的病理生理休克是一个复杂的病理生理过程，不同病因导致的休克发展到一定阶段，表现出相同的病理生理过程。基本病理生理改变是相对或绝对的有效循环血量减少，机体的组织细胞处于低灌流状态而造成的缺血缺氧损害。在休克早期机体可动员防御系统，通过神经及体液的调解，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，修复受伤害的组织，但如该休克因素持续存在或由此引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本起调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用，使机体近一步缺氧，导致细胞死亡。,产科领域的失血性休克,（三）休克程度的判断及监测血乳酸测定：正常为0.5-1.5mmol/L，乳酸升高表示发生代酸，并可提示预后，如4mmolL超过12小时，患者存活的希望不大，如迅速下降到2mmolL，多半可以存活。血pH监测：pH7.357.45，PaO280mmHg(不吸氧)，PaO23。氧合状态监测：SO295动脉氧分压吸氧浓度比PaO2FiO2300mmHg为不缺氧，225299为轻度缺氧，175224为中度缺氧，100174为重度缺氧，100为极重度缺氧。,(四)失血性休克的治疗,1病因治疗,迅速止血：主要针对来源于子宫胎盘创面、产道裂伤(外、内出血)、手术切口外或内出血)、DIC凝血缺陷多脏器出血。,止血方法：产前出血应迅速终止妊娠，去除病因，产后可使用促子宫收缩的物理方法如子宫按摩、化学药物如宫缩剂，子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，血管栓塞，子宫腔填纱，子宫切除；裂伤缝合，凝血缺陷纠正及DIC治疗等。,2补容：补充足够的容量，达到补充丢失量(累积丢失、继续丢失)，补充已扩大的血管床及补充组织间质。达到有效组织灌注，是复苏关键。,(1)累积丢失量的估算,称重法容积法 面积法 根据失血休克成都估计失血量休克指数=脉搏收缩压休克指数0.5 1 表示出血40%,(2)继续丢失：应严格测量 (3)补溶液体选择：,晶体液失血性休克的补液要补充循环血容量，更重要的是改善微循环，改善血液高凝状态，使组织能进行有效血流灌注，进行营养代谢及排出代谢产物。微循环改善后，可增加回心血量，增加心搏出量，提高血压，增加组织灌流,休克时大量组织间液进入血管床，成人可达2L以上，不补充足够的组织间液，休克难以纠正，休克时大量缺钠，钠盐储存在胶原组织中，当钠丢失时血浆容量下降，即使血浆蛋白增高，血容量也是低的，因此不及时补钠则血容量难以恢复。,在复苏休克的过程中晶体液可以有效补容，进入循环后可自血管内移向组织间液，12小时后仅有1/31/4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够的钠，以扩充血容量，改善内环境，降低血黏度，疏通微循环，所以补充晶体液时应为丢失量的3倍，输入12001500ML盐水后，还可从间质向血浆内转移1517克蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g/H速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸，激素及维生素。,晶体液的选择：生理盐水：渗透压同血浆，但含氯较细胞外液高50%，过多输入会加重酸中毒，并致高氯血症。乳酸林格氏液：电解质含量与血浆近似，可补充血管内液及组织间液，增加血容量降低血黏度，疏通微循环，还可纠正酸中毒，抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，但输入过多可致乳酸堆积。碳酸氢钠林格氏液：1000林格氏液加入5%碳酸氢钠100ml，可纠酸，扩容，并可减少乳酸堆积。高张盐水：动物及临床均证明有效，可以减少输液量，以达到初期复苏的目的。,可增高平均动脉压，心搏出量，降低心率，并可使细胞外液增加，增加血容量，还可增加尿量。常先用7.5氯化钠24mlkg，以后输入等渗液，在意外事故、战伤中较多用，产科抢救中尚无经验。,输注速度:及早输注，效果好。最初1520分钟内可快速输入1000毫升，在第一小时内至少输入2L，输液2030分钟看休克有无改善，如有改善则以1L (68)小时速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。,包括低、中分子右旋糖苷、血浆、白蛋白、代血浆制品。优点是可以增加血浆渗透压，在血液中停留时间长，可以达到补容的目的。但在复苏初期仅输入胶体液并不扩充组织间液，也不补钠，所以血容量不能有效维持，反使血液黏滞，微循环障碍加重，而且休克时毛细血管渗透压增高，使蛋白可从血管中渗出，利少弊多。胶体液可在晶体液后补充。一般按3：1比例，先输入1.5L晶体液，再补充0.5L胶体液。,胶体液,血液,可补充丢失的血液，增加红细胞，增加携氧功能，补充血小板及其他凝血因子，补充血浆，在失血时应以补充。但在复苏初期补充，与胶体液有相同的弊端，而且价昂，还有感染危险，如甲、乙、丙肝病毒、HIVAIDS等，而且大量保养液干扰内环境。,大部分学者认为当5070gL，HCT33死亡率反而增高。补充全血500ml，可增加HCT34vol，补充红细胞250ml，增加HCT34vol，血浆250ml，增加纤维蛋白原150mgdl及其他凝血物质，血小板50mlU，增加血小板510L8109L。,(4)各种补容液的比例,补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整。,（5）血容量是否补足的临床表现,3纠酸,碳酸氢钠（mEq）=kg0.2(27-HCO3mEq/L) 或碳酸氢钠（mmol）=BD(mmol/L)kg/4,计算原量不宜一次补入，一般以计算量的1/2，然后再次做血气分析，再决定继续纠酸的量及速度。,4血管活性特质,（1）血管解痉药物：应在充分补容基础上使用：,CVP升高到正常范围以上，休克无好转； 有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）； 休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高； 有肺动脉高压及左心衰时常用：,多巴胺：可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张重要内脏血管，20mg加5%葡萄糖250-500ml，根据血压调节速度，可从5g/kgmin到40g/kgmin，副作用为室性或室上性心动过速。,阿托品：抗胆碱能作用，0.020.05mg/kg/次静注，1530分钟重复，副作用有口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以患者体温高、心率140次/分时不能用。3-4次无效停用。,东莨菪碱：作用同阿托晶，还可拮抗钙离子，0.60.9mg，每1520分钟静注，血压回升后每12小时一次。副作用有：口干、声哑、嗜睡，过量可致谵妄、惊厥。用34次无效应停用，或用后面色红、但血压不升或出现副作用时也应停用。禁忌证同阿托品。,山莨菪碱(654-2)：作用同上。1020mg每15分钟静注，血压回升后改为1数小时一次，副作用同阿托晶，禁忌证及停用指标同上。,因作用相同，以上三药只选一种使用。,硝普钠：直接作用于血管平滑肌，同时扩张小动、静脉，适用于左室舒张末压(LVEDP)增高的休克病人，以增加心输出量，降低外周阻力。5Omg溶于10ml注射用水溶解后加入5葡萄糖250500ml内静滴，以0.51.5gkgmim速度滴注。根据血压调整，收缩压不低于100mmHg。,(2)血管收缩药物：,仅收缩血管，升高血压，但不改善灌注，而且可使血管进一步收缩，使重要器官灌注降低，利少弊多，一般不用，需十分慎重。,5供氧：保证血氧分压及氧饱和度在正常范围。缺氧不重时，用40氧，缺氧重时可用80100氧，用面罩或封闭鼻管，必要时加压，呼吸机给氧，需有血气、血氧饱和度监测，用100氧时注意氧中毒。,6改善心功能：西地兰0.20.4mg、多巴胺、多巴酚丁胺5gkgmin时有正性肌力作用。使用西地兰时注意，休克时心肌对药物特别敏感，宜用小剂量，慢推，否则易致心律失常，宜用ECG监测。,7保护肾功能：及时纠正低血容量低血压，收缩压80mmHg可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功能不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药物。监测尿量如25mlh，则有肾功能不全存在。,8肺功能保护：及时纠正低血容量及低氧血症，监测动脉氧分压，及早发现肺功能不全；如肺功能不全时则使液体改为负平衡，井扩张肺血管，改善肺循环；纠正低血钠；使用激素；下列情况可使用呼吸器：肺活量降低25，肺分流量15；Paco26.4kPa,Pao28kPa,Pao2/Fio2200mmHg,9激素的应用：可增强心肌收缩力，保护肺、肾功能，改善微循环，增加细胞内溶酶体的稳定性，降低细胞膜的通透性。可用地塞米松13mg/kg。副作用为浅表性弥漫性胃炎。使用原则为早期足量短程。,(五)休克时监测的指标,一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、心电图、血气分析、血红蛋白、红细胞数、血球压积、凝血指标、全套生化、尿量、尿常规，原发病病情变化。,(六)抢救组织,抢救组：指挥12人，负责决策，全面指挥；监测组23人，负责监测各种指标、病情动态变化，治疗反应，向指挥汇报，并做详细记录；,行动组34人，负责各种决策付之实施，包括各种复苏措施和外科处理。,可由产科麻醉科及内外科医师及护士组成。,评估 抢救原则：行动一决策,四、诊断处理经验,(一)产科出血的治疗中病因治疗十分重要，如果不能有效止血，即使采取了得力的抗休克及支持治疗，也会造成严重后果。产科出血以产后出血为多见。产前出血如前置胎盘、胎盘早剥等也可引起休克，但多发生在医疗条件较差情况下，而且这些产前出血的原因在分娩后常合并严重的产后出血。产后出血常可表现为迅速大量出血，使妇产科医生措手不及。产后出血原因为宫缩乏力、胎儿附属物官腔残留、产道损伤、凝血功能障碍等，但这几种原因常同时并存或相互影响，如官腔内残留物可致宫缩乏力，产道裂伤合并宫缩乏力等。因此首先要查找出血的主要原因，然后治疗。,宫缩乏力治疗主要是药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治疗即宫缩药物治疗。在选择宫缩剂时要了解其作用机制，药物持续作用时间及副作用。催产素主要通过子宫肌层、蜕膜的受体使子宫体部肌肉收缩而达到止血目的，用药后34分钟起效，静脉给药比肌肉注射起效快，持续30分钟左右，适用于正常位置胎盘，子宫体部收缩无力时。但对于子宫下段收缩作用较弱，在前置胎盘产后胎盘剥离面的止血效果差，在子宫肌病理状况下作用也弱，如子宫肌水肿(如妊高征、低蛋白血症)，子宫肌过度膨胀(如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多)，子宫肌血液浸润如子宫卒中等情况。因作用持续时间短，因此在一时作用使子宫收缩、出血减少后，如无特殊用药可能继续出血。如果剂量过大(超过4060U)，则可有副作用，如冠状动脉痉挛，致心肌缺血；有类抗利尿激素作用，可导致尿量减少、致水中毒、低钠血症。,麦角新碱可使子宫体及下段肌肉收缩，呈强直收缩状态，达止血效果，但副作用为升高血压，对正常血压者可升高收缩压缩20mmHg，而高血压患者则可升高更多，所以高血压、心脏病患者禁用，剂量也不超过0.20.4mg。麦角新碱肌注后1530分钟起效，持续2小时。,前列腺素制剂如米索前列醇、卡孕栓等，可使子宫肌肉有效收缩，口服或置阴道或直肠内，1020分钟起效，持续23小时。对前列腺制剂过敏或青光眼、哮喘患者禁用。卡孕栓用量12mg，不超过2mg，米索前列醇400800g，不超过800g。,宫缩剂过量使用会产生不同的副作用，而且在常用量不能起效时，再使用也无效，所以不能一味依赖药物，如药物无效及时改用其他方法。在羊水栓塞及DIC时，大量宫缩剂常起不到止血目的，反可使子宫血窦内的羊水及凝血物质进入血循环，加重病情。,物理方法包括：,1.子宫按摩止血，如：腹部按摩法，应将子宫托向前位，按摩宫底前后壁。使子宫收缩，并及时排除官腔内积血。按摩必须有节律及均匀，有耐心，直到宫缩良好。经阴道按摩法：一手进入阴道内，手握拳置于前穹窿顶住子宫前壁，另一手经腹壁按压子宫体后壁，双手相对压及按摩子宫，常需持续1520分钟。,2.宫腔填纱止血：阴道分娩产后经阴道填，剖宫产时可在直视下填宫纱。其作用原理是宫腔均匀填满纱条，压迫胎盘剥离面，并可刺激子宫体感受器，通过大脑皮质促进子宫收缩。但需注意的是，填人之宫纱应是湿的，可用抗生素液或凝血酶原液浸湿，但应尽量挤干，这样可有防感染、促凝血作用，而且也不至于因填入干纱条吸入大量血液而掩盖出血量。宫纱填塞不可留有空腔，以免血液积存；填入宫纱后可配用宫缩剂增加止血效果。2448小时后取出，取出时动作缓慢，以免将已凝住的血块带出，重新出血。每条宫纱宽68厘米，应有4层，长约10米，一次填纱大约2025米，视子宫腔大小而异。宫纱应随时备用。如填宫纱后仍有活动性出血，应立刻采取其他方法止血。,剖宫产时，根据不同出血原因，填宫纱程序不同。如是正常位置胎盘，宫缩乏力出血，先填子宫体部；如是子宫下段，因前置胎盘剥离而出血则应先填下段，而后上下段之宫纱在子宫切口处打结相接，在缝子宫切口时要避免挂住宫纱，以免取宫纱时有困难。凡可疑或确是有产道损伤时不能用此法。,手术治疗包括：子宫动脉上行支结扎、髂内动脉、卵巢动脉结扎术，但因结扎后很快能恢复侧支循环，如病因不去除，可以再度出血。子宫切除术，可为次全或全切除，根据出血部位而定，是在各种办法无法止血时挽救生命的措施。何时子宫切除要根据孕产妇状况、出血量，对各种治疗反应，以及医疗单位的能力而定，无法规定出血到多少可施行此术。要考虑到子宫为妇女的一个重要器官，不仅是孕育后代的场所，而且子宫有内分泌及免疫功能，不能随便切除，但要衡量。如想保留子宫但又无法止住子宫出血，生命危险则应不失时机手术，以挽救产妇生命。血管栓塞止血：对病人刺激小，效果较好，但需要熟练技术，良好X线科密切配合。,(二)如因胎盘残留而出血，原则应清官，但要考虑到胎盘残留的原因，如胎盘粘连、植入等，此种情况不一定顺利清除干净，因此要有经验丰富的医生处理。如残留物与子宫粘连紧，不可强行粗暴夹取，否则可造成子宫损伤，处理可参考胎盘植入节。在处理此类病例时应开放静脉通路，在镇静剂或麻醉下操作，患者如有休克应积极抗休克，并要注意抗感染及促进宫缩的措施。,(三)产道裂伤常可造成十分严重的出血，尤其当裂伤涉及阔韧带或盆底静脉丛时，常不易发现出血点，因此缝合止血困难。笔者曾见一例产道裂伤出血达2600ml，反复缝合止血效果不好，其出血点在宫颈裂伤延及阔韧带底部血管丛，在子宫切除后阴道仍有大量出血，最后经腹部、阴道同时手术方达到止血效果。,(四)凝血功能障碍出血本文介绍的病历较为典型，可参考“弥漫性血管内凝血”章节。,(五)出血量估计不足是造成抗休克不得力的原因。Estman及Witlams的经验均证实估计出血量要比实际出血量少23倍。本文介绍一些客观的估计出血量方法有一定帮助，因此要对产后出血病例作必要的化验，提供依据，估计出血量。在补容时不仅要补充循环内丢失的血量而且要补充在出血时机体代偿造成的组织间液的丢失，否则休克难以纠正。,在基本知识中曾介绍如Hb下降10gL，估计出血400500ml，这仅适合中等身材、原血红蛋白正常的患者。如体重50kg，原Hb110g/L患者，出血后Hb下降10gL，那么她总丢失Hb约50g，相当的血液是丢失血红蛋白数原血红蛋白数，那么是50110即为0.45L，为450ml。但如此患者体重80kg，那么她丢失的血量将是80110=0.7L即720ml。再如此病人在出血前Hb为80gL，那么50kg的孕妇Hb下降10gL时，丢失的血量为5080=0.63L=630ml。,(六)产科出血性休克至今仍是孕产妇死亡的主要原因，应引起妇产科医师重视。不要把抢救失败的原因均归罪于血源供应困难。事实上成功的复苏是及时补容，而在开始挽救时以晶体液、胶体液交替，到输血指征如HbI70gL、HCT24时才需输血，因此要抓好复苏的最初阶段，并积极准备血源。尤其要以人为本，以事实为依据，根据不同情况，不同时期采取相应措施，而不是千篇一律，机械治疗。,(七)急救组织十分重要，在无急救病人时要更新及扩充急救及相关知识及技能，在急救时要分工明确，配合紧密，不要临时组班：无人主持。急救组内指挥、监测及行动小组要各司其职，发挥最好效果，抢救才能成功。每次抢救后要总结经验，不断提高。,(八)产科失血性休克重要的是预防，在农村强调的是住院分娩，对医疗单位强调的是高质量的服务。虽然产科出血的预防每位妇产科医生均熟知，但常常是不按规定行事，不按科学处理而造成严重后果。,