不明原因发热的鉴别诊断PPT课件

不明原因发热的鉴别诊断,1,健康人的正常体温是在19世纪确定的。Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量，平均体温为37.0，波动范围是36.237.2 。早晨6点最低，下午46点最高。 一般认为，口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2即为发热。,2,发热的机理,现已证实，人体的体温调节中枢在下丘脑。下丘脑的前部和视前区一带存在着密集的温觉感受器和少数冷觉感受器，产热和散热反应均可由刺激这一部位而引起（下丘脑前部不是散热中枢）；而下丘脑后部可能是对神经“情报”加以整合处理的部位（并非产热中枢）。,3,人体的体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热两个过程，以维持体温的动态平衡。安静时产热的主要场所是骨骼肌和肝脏，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的主要场所；人体主要的散热部位是皮肤，约90%的热量通过辐射、传导、对流和蒸发等方式散失。如果这些部位由于各种因素造成功能障碍，即可导致发热。例如：甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等，可导致产热过多，而广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭等可导致散热障碍。除这些情况外，人体的大部分发热均可能与致热原作用于体温调节中枢有关。,4,致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分不能通过血脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等）作用于体温调节中枢而引起发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促使宿主细胞合成各种内源性致热原。,5,由此可见，发热的病因是十分复杂多样的。发热的目的是增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床上许多类疾病的共同表现之一，也是感染性疾病诊断中一不明原因发热的原因 从诊断学角度临床上将发热分为4类：即感染、恶性疾病、结缔组织病和炎症性血管疾病及其他疾,6,FUO中的感染原因,（一）细菌导致的（局限性）炎症 1.脓肿 2.憩室炎 3.心内膜炎 4.胆道炎 5.植入物感染 6.感染性主动脉瘤 7.导管感染 8.骨髓炎 9.泌尿生殖系统感染 10.牙和耳鼻喉感染,7,（二）其他（全身性）细菌感染,1.疏螺旋体病 2.布氏菌病 3.猫抓病 4.类鼻疽 5.Whipple病 6.分枝杆菌病 7.结核 8.非典型分枝杆菌病 9.鹦鹉热 10.Q热 11.沙门菌病 12.耶尔森菌病,8,（三）病毒感染,1. EB病毒感染 2.HIV感染 3.巨细胞病毒感染,9,（四）真菌感染,1.曲菌病 2.念珠菌病 3.组织胞浆菌病 4.隐球菌病 5.卡氏肺囊虫感染,10,（五）寄生虫感染,1.阿米巴病 2.疟疾 3.弓形体病 4.内脏利什曼病（黑热病）,11,二、FUO中的恶性疾病病因,（一）血液系统肿瘤 1.淋巴瘤 2.白血病 3.骨髓异常增生综合症 （二）实体肿瘤 1. 肺癌 2.肝癌 3.结肠癌 4.肾细胞癌 5.胸膜间皮瘤,12,三、结缔组织和炎症性血管疾病,1.Felty(费尔蒂综合症) 2.高敏性血管炎 3.强直性脊柱炎 4.白塞氏病 5.结节性多动脉炎 6.复发性多软骨炎 7.巨细胞性血管炎/风湿性多肌痛 8.皮肌炎 9.施尼茨勒综合症（寻麻疹-血管炎） 10.系统性红斑狼疮 11.成人系统性Still病 12.高安血管炎 13.Wegener肉芽肿,13,四、FUO中其他原因,1.血管免疫母细胞性淋巴结病 2.药物热 3.Castleman 综合症 4.淋巴结炎性假瘤 5.外源性变态反应性肺泡炎（高敏性肺炎） 6.家族性地中海热 7.高IgD综合症 8.特发性肉芽肿病（包括肉芽肿性肝炎） 9.Crohn病 10.坏死性淋巴结炎 11.隐性血肿 12.肠系膜脂膜炎 13.腹膜后纤维化 14.复发性肺栓塞 15.结节病 16.亚急性甲状腺炎 17.植物性体温过高 18.伪装热、自我诱导下发热 19.心房粘液瘤 20.周期性中性粒细胞减少症个常见的难题。,14,一、不明原因发热的诊断程序：,1、仔细询问病史 2.详细和反复体格检查 3. 发热和热型的证实 4.停用不必要物 发热的诊断步骤,15,第一步 病史采集及体格检查,一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在的“定位”体征（如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,16,2.“重复”原则,当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下两方面的原因： 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的。,17,二、体格检查的具体步骤,一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。,18,（二）热 型,许多疾病常具有其特殊的热型 稽留热：常持续在40左右，1日温差1。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：亦常为高热，1日温差12以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等； 波状热：见于布鲁菌病； 消耗热：热度波动幅度更大，在45间，自高热降至正常以下。常见于败血症； 马鞍热：见于登革热； 回归热：体温骤然升至39以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等； 不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,19,据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为例，目前能够见到的所谓“体温阶梯上升、高热稽留、缓慢下降”者已少之又少，多数表现为弛张热或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型影像更大。因此，我们应该了解：,20,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助。 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 强调：勿滥用退热药,21,（三）热度与热程,1. 急性发热：自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是主要病原体，非感染者仅占少数。 2. 长期低热（慢性微热）：指体温在37.538.4，持续4周以上者。其常见病因如下： 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙 感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢 性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、 血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染 后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能,22,（四）伴随症状与体征,1.寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。 此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,23,2.面 容,应注意发现一些疾病的特征性面容：如伤寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（猩红热）等。再如，口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助。,24,3.皮 疹,许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮疹，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用。 某些发热性疾病的特征性皮疹,25,4. 淋巴结,普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，尤其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。,26,肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。 应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿大伴周期性发热，但16%30%的患者以发热为首发症状，约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。（如今年初1例，仅颈部有一黄豆大淋巴结，质略硬。活检报告为淋巴瘤）,27,5. 其他伴随症状和体征,如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、出血症状及黄疸、肝脾肿大等表现对诊断具有重要参考价值。可根据其不同特点，作出相应诊断。对疑诊结缔组织病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。,28,5.诊断的基本项目检查（实验室、仪器检查） 6.有目的的补充检查 7. 观察病情变化。,29,二、不明原因发热的鉴别诊断中总体上应把握的两个要点,在上述发热的病因中，以感染、肿瘤和结缔组织病三者较多见，其中感染性疾病约占1/3，甚至可达60%以上，但有近10%的病人最终亦不能明确病因。 总体而言，对于不明原因的发热病人，在考虑其诊断过程中应注意以下两点：,30,1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见,要注意把握一些常见病的非特征表现。例如，心内膜炎病人可以没有心脏杂音，肝脓肿病人可以没有肝区肿痛，胆道感染病人可能没有黄疸、墨菲征可以阴性等等。,31,例如：沈XX，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像WBC6.8109/L，N 0.80。考虑什么病？入院后WBC降为2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎,32,2. 要注意发现“定位”线索，据此对可疑诊断作初步分类,对于新接诊的病人，我们最先迫切想了解的是该病人的病变在何部位。无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现（如头痛、腹痛、黄疸、皮疹、肝脾或淋巴结肿大以及呼吸道、消化道症状等），这些有助于判断是局部病变（如肺部、肝、胆道、腹腔内或颅内局灶性感染或实体肿瘤等）还是全身病变（如败血症、血液系统疾病、结缔组织病或内分泌系统疾病等），对可疑诊断作初步分类，这样可以加快诊断的进程 ,33,半小时之内发热的诊断步骤,第一步 病史采集及体格检查 一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在的“定位”体征（如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛,34,2.“重复”原则,当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下两方面的原因：,35,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒性生活史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的,36,二、体格检查的具体步骤,（一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。,37,很多发热病人，最后证实为感染性疾病，甚至是经典的常见传染病，但由于传染病发病率的下降，传染病的诊断往往被忽略。下面举两个例子： 病例一：某聋哑病人，因发热到某医院就诊，接诊医生考虑是“上感”，给予“感冒药”口服。患者服药后出现皮疹，再次就诊，该医生考虑是“药物过敏”，给以抗过敏药物治疗。但患者用药后，仍持续高热，皮疹迅速蔓延，全身中毒症状明显，遂来我院就诊，确诊为猩红热，应用青霉素治疗后，病情很快获得控制。 病例二：某发热病人，除发热外，无其他明显不适，在我院内科住院治疗，常规检查未发现异常，经抗感染治疗，病情未或控制。请我科会诊，会诊医师详细查体，在腋窝处发现一2mm焦痂，想到有“恙虫病”之可能，后该诊断得到证实，应用四环素治疗后，痊愈出院,38,简析： 病例一：猩红热是再普通不过的传染病了，但该病人两次就诊，均未确诊，固然与疾病早期症状、体征不典型有关，也与该患者为聋哑人，病史陈述受影响有关，但医师思维的局限性也是重要因素。 病例二：该病人入院诊疗1周，常规检查均无异常发现，抗感染治疗无效，在我科医师会诊时，病例上的记载仍然是“体格检查未发现异常”。由此可见，详细认真的查体对于诊断的重要性，在实验室检查、影像学检查日趋丰富的今发热的诊断步骤,39,第二步 有的放矢的辅助检查及化验,约25%的不明原因发热病例可依靠非侵入性实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠各类活检或手术探查等侵入性检查而明确。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断方向的前提下，尽可能有针对性地采用，以避免浪费,40,检 查 项 目,常规检查: 血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等 感染性疾病 : 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜 异凝集反应、肥达反 应、外斐试验、结核菌素试验等；中性 粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂 片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等 结缔组织病 : 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋 白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤 : CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠镜等 内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本周蛋白等,41,采用上述检查方法应注意以下几点：,1.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或副伤寒的有力证据。,42,2.血沉检查特异性不强 炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否活动的常用指标。,43,3.C反应蛋白对区分细菌感染与病毒感染有一定帮助 C反应蛋白（CRP）是一种非特异性急性时相蛋白，在多种疾病中有不同程度的升高，但以细菌感染和组织损伤最具特征性。在 鉴别细菌与病毒感染方面有一定帮助。细菌感染CRP常有不同程度的升高，病毒感染CRP含量多在正常值以下，与外周血象和血沉相比其稳定性好,44,4.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 能够引起发热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常常需要23次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一14岁长期间歇性发热的病例，在近1年的时间中做了12次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为恶组。,45,5.血培养标本采集要求 发热病人，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性率较高（采血量应在8 ml以上）。对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块发热的诊断步骤,46,第三步 诊断性治疗,如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗23周后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。,47,在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应考虑厌氧菌感染的可能性。 常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等G球菌万古霉素；绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素培养，可提高阳性率,48,药物性发热,药物性发热的诊断是排他性诊断。对每个用药物治疗中出现的不明原因发热的患者都因想到有药物热的可能性。 1、系统性的询问用药史：首先要弄清楚每种使用药物，只要发热和药物使用存在时间上的关联就应该不放弃药物热的诊断。如：在使用某种药物前无发热，只是在使用某种药物后开始出现发热，可为诊断提供重要依据。,49,2、排除法停用有可能引起发热的药物：在同时使用多个药物时，为了辨别出引起发热的药物，最好的方法是采取逐个排除法，如果病人情况允许，一般先将怀疑的药物或按经验认为最容易引起发热的药物停用。每停用一个药物后观察3天，看体温是否下降。若退热证明是药物热。 3、再暴露试验：特殊情况下可以考虑用已知引起发热药物再暴露试验来确定最后诊断。（患者有严重的基础疾病者或对药物初始反应过于强烈者不宜做暴露试验）院内不明原因发热的诊断思路,50,（一）什么是院内不明原因发热？,院内不明原因发热是指在医院住院期间由于基础疾病的并发症或住院的并发症引起的发热。其特点是住院并病人体温升高达38.3，持续3天以上，无明显感染病灶。,51,（二）院内不明原因发热的诊断策略,1、首先是详尽、系统的回顾病史，从以下3个方面找原因。基础疾病的种类、病程、可能的并发症，特别是高危易感因素。入院后处理措施和持续时间（如侵入性手术、血管内导管、机械通气和药物）以及他们潜在的并发症。住院情况和住院时间以及他们可能存在的问题。 2、其次是重新体检。尤其注重肺部、腹部、泌尿道、皮肤、伤口、导管穿刺处，手术野和副鼻窦的体检。 3、重新分析现有试验室检查和器械检查结果，必要时重新复查，以期找到新的诊断线索。,52,（三）院内不明原因发热的病因,院内发热的病因主要有两大类：一是感染发热：如脓肿、泌尿系感染、褥疮、血肿感染、移植物感染、感染性心内膜炎、肺炎、腔内导管感染、深部伤口感染等等；二是非感染性发热：如：药物热、肺栓塞、静脉血栓形成、基础病复发、深部血肿、中枢性发热、诱导性发热等,53,FUO病因未明时发热的治疗体会：,1、“反对”滥用糖皮质激素: 一些医务人员为了尽快减轻患者的症状，常将激素作为退热剂用于FUO。其结果不但影响热型的观察，还可能加重病情，延误诊断和治疗。因此，在病因未明时我们不主张给发热病人使用激素。只有当诊断已明确为药物热、结缔组织病和炎症性血管疾病时使用。,54,2、“切忌”无目的使用抗菌药物：临床上发热待查的病人诊断明确前多不同程度的使用了抗菌药物治疗。抗药物的使用不仅将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素还可导致药物热、二重感染等干扰对原发病的正确诊断和处理。只有当疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。,55,3、“首选”物理降温：发热本身是机体的一种防御反应，对于不过高的发热（体温40）又不伴有其他严重疾病时不急于退热。只有当高热（体温40）和超高热高（体温41），心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施时可以考虑退热。退热方法“首选”物理降温，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，也可冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位降温，同时降低室温，降温效果则更为理想。,56,4、“慎重”应用退热剂：当高热和超高热高，心脏病患者、妊娠妇女、婴幼儿高热等必须采取紧急降温措施，而物理降温效果又不好，可以考虑药物退热。常用的有水杨酸盐类或非甾体类解热镇痛药。注意按照个体化把握好用量。,57,5、“规范”诊断性治疗：当病因一时难以查明时，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。如“结核”是FUO中较常见的一种病因，抗痨试治3周是常用手段，治疗3周无效可以排除结核；再如疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未能查见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足,58,几乎每个人都有过发热的亲身体会。受凉感冒了可以发热，吃了不洁饮食腹泻了也可以有发热，正象俗话所说的：“吃五谷杂粮，谁还没有个头疼脑热的”。这些看起来好像都不是什么大问题。但是，发热真的那么简单吗？ 实际上，发热（尤其是长期不明原因的发热）往往是各科临床医生经常遇到的一个比较棘手的难题。因为导致人体发热的病因太多，也太复杂，其涉及的病种常常不下数十种甚至上百种，对许多病例要在短时间内作出明确诊断并非易事。,59,“不明原因发热”（英文缩写为FUO）是一个专用诊断名词，此类病人发热时间比较长，病因较隐匿，其具体定义为：持续发热23周以上，体温数次超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查仍不能明确诊断者。,60,引起FUO的病因大致可分为两大类，即感染性疾病与非感染性疾病。感染性疾病是指由各类致病微生物（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体等）感染人体所导致的感染，如结核病、肝脓肿、胆囊炎、艾滋病等；非感染性疾病又可分为很多类型，较常见的有：风湿性疾病（如风湿热、类风湿性关节炎、成人Still病、系统性红斑狼疮等）、各类恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肺癌、肾癌等）、药物过敏（药物热）以及其他许多疾病（如增生坏死性淋巴结炎、甲状腺炎、炎症性肠病等）。,61,在所有的病因中，以感染性疾病最常见，可占45%60%左右，其次为各种风湿性疾病和恶性肿瘤。值得一提的是，由于病人对药物产生过敏反应所造成的药物热在临床上相当普遍，病人因为发热而就诊，在用药治疗过程中，体温仍持续不退或反而呈升高趋势。根据国内外文献统计，此类病人可以占到所有FUO病人的2%9%，应该引起足够的重视。,62,面对如此众多、如此复杂的病因，作为一个缺乏医学专业知识的病人可能会觉得很无助、很茫然。甚至有些时候医生尚且觉得“头痛”，就此，我给大家提出建议：,63,不要乱用退热药物，甚至有些病人家长协迫医生给用退热药 ，发热只是人体疾病的一个表现，其本身是人体的一种有益的防御性反应，单纯的退热对疾病的治疗不仅无益，甚至反而有害；比如，发热病人的体温变化曲线是医生作鉴别诊断时的一个重要线索，强行退热后可能影响体温曲线反应病情的真实性，从而延误诊断，此外，退热药是临床上引起药物热的一类常见药物，用药不当可能反使病情复杂化，这种情况在临床已屡见不鲜；由此可见，对于长期不明原因发热的病人，为图一时之快而强行退热的做法无异于“掩耳盗铃”；,64,不要滥用抗菌药 ，病人往往有一种习惯性思维，发热了就想到要“消炎”。其实，诸如头孢菌素、青霉素等药物并非消炎药，而是抗菌药物，他们并非万能，都有自己的适用对象（敏感菌群），例如，无论何种抗菌药对病毒感染都是无效的；滥用抗菌次药不仅无效，而且还可造成人体的菌群紊乱，导致真菌（即霉菌）等继发感染而加重病情，甚至产生药物热；,65,尽量详细地向病人了解病史， 医生对于不明原因发热的诊断过程就类似于侦探在破案，病史当中的有些诊断线索有时较隐匿，可能被医生或病人所忽视，例如发病前是否去过外地或国外旅游、近期有无手术史、发病前后曾服用过哪些药物、是否有与一些特殊化学物质或毒物接触史等等，这其中就可能隐藏着重要的诊断线索；,66,， 医生对病情的诊断是一个循序渐进的过程，而且许多疾病的特征性表现也是在病情的发展过程中逐步显现出来的，要让病人知道应该给医务人员以获得必要的诊断依据所需的合理时间，疑难病人对自己疾病的诊断过程要有一定的耐心配合医生共同战胜疾病。,67,需要提醒广大基层医师的是，不明原因发热虽然病因复杂，但绝大多数（85%以上）是可以获得明确诊断并得到有效治疗的；对于那些长期发热而得不到明确诊断和有效治疗的病人的心理感受，我们深有体会，甚至有些病人在长期患病后会感到投医无门、生活无望。希望大家在诊治过程中无特殊原因不得随便更换试验药物。这样，治疗有效后方可作为临床诊断的依据。,68,儿科医师的叮咛,1.发烧本身并不可怕，重要的是要去寻找病因，予以治疗。一般感冒均会有二至四天发烧，如果活动力佳、进食正常則不必太担心。但需注意感染有无恶化或发生併发症的情形，如婴幼兒出現哭闹不停、活动力差、高热不退或不肯进食、抽搐等，应速就診。 2.新生儿发生发烧的状况时，应尽快送医诊治，请医师帮助找出造成发烧的原因，好对症下药；若持续发烧，可先用物理降溫的方式处理。但切记送医前先做基本退烧处理。,69,3.通常一般滤过性病毒感染不需使用抗生素就会痊癒，不应主动要求医生开立立抗生素，反而易於造成抗药菌种之衍生。一旦医生建议使用，应仔细讨论使用适应症及使用时间。,70,