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病史采集和神经 系统疾病定位定性诊断,1,重 要 性,病史采集和体格检查是诊断神经系统疾病的首要步骤和基本方法病史完整可靠定性诊断检查细致正确定位诊断,正确诊断,2,病史的采集,目的： 获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息 有助于辅助检查的选择,3,病史的采集,注意事项： 全面系统、重点突出、不要遗漏重要的阴性症状 态度和蔼，尊重患者，耐心倾听病人陈述 避免套问和暗示，保证病史准确、真实 对于昏迷、精神症状、年幼者,可向间接供史者采集资料,4,病史采集,主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,5,主 诉,疾病过程中最痛苦的部分，包括主要症状和时间 注意：当患者叙述症状繁琐凌乱时，需进行分析、归纳,6,现病史,发病形式 主要症状 病程经过 其他症状 诊疗经过及效果,7,起病形式 突然发病：起病突然，知道起病的确切时间 急性发病：发病较快，1周内（23天）达高峰，知道发病日期 亚急性发病：13周达高峰，介于急慢性之间 慢性发病：隐匿起病，确切时间不明，逐渐进展。,8,主要症状及其特点 部位和范围 性质 持续的时间 严重程度 影响的因素,9,头 痛 (Headache),头痛部位：全部或局限，固定或游走 头痛性质：胀痛、跳痛、针刺痛、刀割样、闪电样、爆裂样、紧箍痛、隐痛等 头痛规律：阵发性？持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略能忍受难耐受 头痛的伴发症状：头晕、呕吐、无力、眼花、语言不清、昏迷等 出现头痛的时间 头痛加重的因素：体位、用力、咳嗽、排便、喷嚏 先兆症状,10,头晕,性质：天旋地转？摇晃？移动？昏昏沉沉？ 伴随症状：恶心呕吐？耳鸣？听力下降？眼花？头痛？肢体无力等？ 规律 诱因,11,感觉异常 (Abnormal Sensation),部位及范围：末梢性、节段性、神经干性、传导束性等 性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感、蚁行感、电击样、拉扯样、酸胀、重压、拉紧样 规律 严重程度及影响因素：减轻或加重的因素 相应区域的外观：皮肤颜色、皮疹、外伤,12,肢体无力（weakness）,分布范围 四肢瘫？偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？ 发作性？持续性？继续加重？减轻？ 严重程度 是否影响持物、坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音 伴随症状 麻木、疼痛、肌肉萎缩、大小便障碍、头痛、头晕、视力下降、语言障碍等,13,抽 搐 (Seizures),初发年龄：第一次发作是什么时候？ 发作规律：部位？多久发作一次？每次发作持续时间？多在何时段发作？ 发作情况：意识？呼吸？尿失禁？舌头咬伤？身体摔伤？ 诱因或先兆：在什么情况下发作？ 诊治经过：具体用药情况和效果,14,其他症状： 注意症状发生的先后次序 注意有重要鉴别意义的阴性症状,15,病程经过（发展和演变） 稳定？好转？缓解？加重？缓解-复发？,16,诊治经过和效果 客观分析,17,既往史,注意与现病史有密切关系的疾病 偏瘫患者有无高血压、糖尿病等基础病变，有无TIA 有无中毒、外伤、过敏史,18,个人史,母亲孕期、出生、生长发育情况 经历、生活习惯、嗜好 其他,19,家族史,遗传性共济失调，肌营养不良症、肝豆状核变性等多有家族史 癫痫、偏头痛等注意家族易感性,20,神经系统疾病定位诊断,目的：明确病变的部位 依据：NS体征、辅助检查,21,NS的定位体征,高级神经活动 颅神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物神经 脑膜刺激征,22,运动障碍,瘫痪（锥体系） 不自主运动（锥体外系） 共济失调（小脑）,23,上下运动神经元瘫痪的鉴别,上运动神经元 下运动神经元 瘫痪范围 较广泛（肢体） 较局限（肌群） 肌萎缩 不明显 明显 肌张力 增高（折刀样） 降低 腱反射 增强 减弱或消失 病理反射 肌束颤动 无 可有 EMG 正常 异常,24,上运动神经元瘫痪的定位,单瘫：大脑皮层运动区（局限性） 偏瘫：大脑半球 交叉性瘫：脑干 四肢瘫：双侧大脑、脑干、颈髓 截瘫：胸髓,25,下运动神经元瘫痪的定位,颅神经运动核、脊髓前角：节段性，无感觉障碍，可有肌束颤动 前根：节段性，多无感觉障碍，少数也可伴节段性感觉障碍 神经丛：累及一个肢体的多神经损害 周围神经：支配区肌肉瘫痪、感觉、植物神经障碍 神经肌肉接头：病态疲劳，无感觉障碍 肌肉：近端为主，无感觉障碍,26,感觉障碍的 定位,传导束型偏身型：大脑半球交叉型：脑干某平面以下：脊髓 非传导束型节段性（感觉分离）：脊髓后角节段性（无感觉分离）：后根干性：该支配区神经 末梢性（手套、袜套样）：末梢神经,27,反射异常,浅反射 腹壁反射（上T78，中T910，下T1112）提睾反射（L12）肛门反射（S45） 深反射 肱二头肌反射（C56）肱三头肌反射（C67）桡骨膜反射（C56）膝反射（L24）踝反射（S12）,28,神经系统疾病定性诊断,目的：确定疾病的病因 依据：病史（病程特点）、辅助检查,29,病程经过血管性、外伤、中毒炎症性（感染性、非特异性）变性、肿瘤、营养代谢性脱髓鞘疾病先天性疾病系统性疾病,30,影像学 CT(密度)、MRI(信号) 血管显像DSA(有创)、CTA(无创)、MRA(无创) 经颅多普勒(TCD) 电生理EEG、EMG、诱发电位 脑脊液 活检,31,CNS感染 SAH 脊髓病变、脱髓鞘疾病 格林-巴利综合征,脑脊液检查,32,CSF检查内容压力与奎肯试验CSF常规：外观、Pandy试验、细胞数CSF生化：Glu、Cl、ProCSF细胞学与病原学,33,34,
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