病案讨论单心室PPT课件

病案讨论,1,患者男性，56岁，体重59kg 因“发现胆囊结石20年，反复腹痛3年，复发20天加重2天”入院 20年前患者体检发现胆囊结石，无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐症状，口服药物治疗。3年前开始出现反复右上腹痛，未予特殊处理。20天前再次腹痛于省人民医院抗炎治疗好转，2天前腹痛加剧，MRI检查提示 “胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管下段结石伴胆管炎表现”，遂急诊入我院,2,既往有先天性心脏病（单心室），劳累后嘴唇发绀，休息后缓解，未予以特殊治疗 查体：急性病容，神清，口唇稍绀，杵状指，胸骨右缘2-4肋间可闻及3/6收缩期杂音。 辅助检查：血常规：RBC 4.89x109L，Hb 160g/L ，Hct 45 ，WBC 5.14x109L ， 中性粒细胞 81.3% PLT 140x109L 凝血：PT 13.9s APTT 32.3s TT 23.6s FIB 2.26g/L,3,生化检查：TB 58.6umol/L DB 45.5 umol/L ALT 268IU/L AST 346 IU/L 。 术前血气分析：PO2 52.4 SO2 88% PCO2 31.6 心电图提示：窦性心律，室内传导阻滞 胸片：双肺纹理增多，心影大小未见异常,4,5,术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎胆总管结石伴慢性胆管炎急性发作先天性心脏病（单心室） 该患者拟行胆囊切除，胆总管切开取石T管引流术。,6,问题一,请总结该患者的病史特点?,7,中年男性 起病急，病程长 胆囊结石20年，反复腹痛3年， 20天前复发伴加重2天入院， MRI提示胆管炎表现 既往有先天性心脏病（单心室） 查体：急性病容，口唇稍绀，杵状指，心脏杂音 辅查提示：轻度黄疸肝功能异常，低氧 心脏彩超：先心病单心室合并单心室双出口，肺动脉狭窄（重度），大动脉异位。心功能参数：SV 117mmHg EF 70%,8,问题二,单心室的病理生理改变是什么,9,单心室,又称共同心室或双入口心室是罕见的先天性心脏畸形，占先心病的1330，常合并二、三尖瓣狭窄或闭锁、肺动脉狭窄或闭锁、大动脉转位，伴肺动脉狭窄者易发生严重低氧。 根据单心室的发育程度可分为4种类型：A型为单纯左室型；B型为单纯右室型：C型为原始室间隔缺如型；D型为双侧窦部缺如,10,11,单心室的病理生理学取决于肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣瓣下狭窄、房室瓣关闭不全等的有无及其程度，以及心室的功能状态 不合并肺动脉瓣狭窄者，进入肺循环的阻力小，肺循环血流增多，呈现肺充血和充血性心力衰竭的症状和体征，后期出现肺血管阻力增高和肺动脉高压。心室功能低下和房室瓣关闭不全可由于长期心室容量负荷过重或房室瓣原已有异常。 有明显肺动脉瓣狭窄者，肺循环阻力大，进入肺循环的血量少，氧交换减少，可致低氧血症，紫绀较重呈现紫绀，代偿性的红细胞增多,12,问题三,该患者能否耐受麻醉？,13,详细询问患者病史，该患者存活56年，自述平时状态良好，活动尚可，可以一口气爬4-5楼，心功2级（职业警察，年轻时候能剧烈运动），无明显的心累气紧呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，双下肢不肿。 无咳嗽咳痰，双肺呼吸音可，无明显肺充血征 吸空气状况下SpO2 91，未见明显紫绀，吸氧后SpO2 96%,14,单心室疾病在新生儿和婴幼儿期往往因为紫绀被发现，不经治疗往往寿命较短，文献报道50%的A型患者平均死于14年内，c型患者预后更差，50%死于4年内 该患者如今状况实属罕见，可能由于患者的肺动脉瓣的狭窄程度正好位于一个合适的比例，能很好地平衡肺循环与体循环之间的血流，从而达到一种理想的血流动力学，从而使患者保持较好的心功能，也没有明显的肺充血症。 因而我们认为该患者可以耐受手术,15,16,问题四,外科医生提出手术方式的选择？腔镜？ 开腹？,17,腔镜,优点：创伤小，出血少，术后伤口疼痛刺激小 缺点： 操作稍复杂 手术时间稍长 腹内压持续升高，膈肌上升，影响肺的通气 CO2吸收，高碳酸血症，加重肺高压，电解质酸碱失衡 腹内压升高使内脏和下腔静脉受压，回心血量减少，心输出量降低,18,问题五,针对该患者麻醉需要做哪些术前准备？,19,据文献检索，该患者的情况尚无相关报道。首先向患者及家属交代围手术期麻醉的风险，特别是术中可能发生急性心功能不全，心衰，急性肺高压重度缺氧的可能。 血流动力学的监测：有创动脉；中心静脉置管；肺动脉导管？ 必备的抢救药和血管活性药 预防术中出现电解质紊乱酸碱失衡 血气分析 TEE,20,患者于9:30入手术室，入室后监测患者生命体征，建立外周静脉通道，局麻下行桡动脉置管连续监测动脉血压。患者入室后，BP 12575 mmHg，HR 72次min，SpO2 91 动脉血气：PH 7.479 PCO2 31.6 PO2 55.4SO2 91% HCT 45% K 3.31,21,9:45予以面罩吸入纯氧（5L/min）后SpO2逐渐升至100，给予力月西2mg,患者逐渐入睡 9:50在TCI靶控下注入2ug/kg.min的丙泊酚，患者血压降至105/60mmHg，给与舒芬太尼20ug,罗库溴铵50mg，患者血压降至75/40mmHg，给与6mg麻黄碱后血压升至90/50mmHg，顺利插入7.5#气管导管机械通气，患者血压110/60mmHg，SpO2 99%，HR 80次min， 放置食道超声监测心功能状况1,2,3,22,问题六,该患者术中麻醉管理的原则？需要注意哪些问题？,23,对单心室患者行非心脏手术时其麻醉管理主要取决于单心室的自然病史、当前血流动力学状态和所行手术对心脏的影响， 麻醉处理的首要目标是维持血流动力学稳定，同时要保持肺和全身血流之间的平衡，维持患者的动脉氧合接近基础值，并避免心肌功能的严重改变。 影响动脉氧合的因素包括全身血压、携氧能力和肺血管状态，因此术中维持适当的体循环压力和避免加重肺血管阻力则显得尤为重要,24,同时术中通过保证患者充足的血容量和充分的氧合，将麻醉药物对心肌的抑制作用以及引起的全身血管阻力降低程度减至最小，可避免术中肺血流和动脉氧合的严重减少 1.麻醉诱导选用对心肌抑制作用最小的麻醉药物。 2.在TEE的监测下调节患者的前负荷，适度输液，避免低血容量和血浓缩，维持Hct 035045；同时监测心脏收缩舒张功能，必要时使用正性肌力药,25,3.监测患者血气，调节水电解质平衡，避免代谢性酸中毒 4.该患者伴有肺动脉狭窄者，需防止术中肺血流减少。术中机械通气减少吸气时间，延长呼气相，加大潮气量，减慢呼吸频率可以增加肺血流量； 维持PaCO2介于4760 kPa，防止通气不足而致CO 2蓄积引起肺血管收缩,26,手术开始追加舒芬太尼10ug，麻醉维持予以异丙酚3ug/kg.minTCI靶控，瑞芬太尼1ug/kg.min泵注，术中生命体征平稳，血压120-110/70-60mmHg，SpO2 96-99%，HR 70-90次min，术中血气：PO2 110.4 SO2 99% PCO2 37.6 HCT 45%,术中经食道超声提示心功能良好，EF60%。手术顺利，历时40分钟，术中出血50ml，补液平衡液1000ml,尿量100ml。,27,术毕待患者自主呼吸、意识恢复后，拔出气管导管送返复苏室，脱氧观察血气：PO2 57.6 SO2 91.5% PCO2 36.5 HCT 43%，血压110/760mmHg，遂送返病房,28,29,转归,该患者于术后第7日出院，恢复良好,30,经验教训,充分的术前评估和准备是手术成功的关键对于这种复杂心脏病患者行非心脏手术，术中TEE的监测是极为重要的，为我们对病情的变化指明了方向。,31,