医疗器械网络交易服务第三方平台备案表

1 附 件 3医 疗 器 械 网 络 交 易 服 务 第 三 方 平 台 备 案 表姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件联系人*企业名称*住所*办公场所*社会信用代码*互联网药品信息服务资格证书编号*法定代表人姓 名* 联系电话*身份证件类型*证件号码*主要负责人姓 名* 联系电话*身份证件类型*证件号码*医疗器械质量安全管理人备案主体信 息姓名* 联系电话* 2 填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企 业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等 应按营业执照内容填写。二、本表填报内容应使用 A4 纸双面打印，不得手写。身份证件类型*证件号码*网站名称*网络客户端应用程序名网站域名* （网站主页面域名）网站 IP 地址 * （网站主页面 IP 地址）服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*网站信息电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时 ，保 证 按照法律法规的要求提供医疗器械网 络交易服务。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年 月 日