RA的临床表现与诊断PPT课件

,RA的临床症状与诊断,目录,3.RA诊断,1.RA简介,2.RA临床表现,类风湿关节炎（RA）是以对称性、侵袭性、多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病。,类风湿关节炎简介,1.RA,见于世界所有民族和地区 任何年龄，80%发病于35-50岁 女性患者约为男性的3倍 我国患病率为0.32%-0.36%,流行病学,类风湿关节炎的症状,2,临床表现,出现这些症状要小心,关节疼痛 关节僵硬感 关节肿胀 关节畸形 皮下结节 体温升高 皮肤变薄 出血点,关节表现,晨僵（morning stiffness） 见于95%以上患者，是疾病活动指标之一 疼痛（pain）、压痛（tenderness） 最早出现，对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节 关节肿胀(swelling) 因关节腔积液、关节周围软组织炎症、滑膜肥厚引起 关节畸形（jiont deformity） 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,纽扣花畸形,天鹅颈畸形,梭形肿胀,尺侧偏斜,颈痛、活动受限、脊髓压迫,很难发现肿胀。局部疼痛和活动受限，臀部和下腰部疼痛,早期表现为说话或咀嚼时疼痛，严重者张口受限,周围肌腱和软组织包裹，很难发现肿胀，活动受限,常见手部畸形：尺侧偏斜；鹅颈畸形；扣眼畸形；鸡爪畸形（手指固有肌挛缩及关节囊和皮肤皱缩）等。常见足部畸形特征：跖趾关节半脱位及蹈指外翻，以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧难。,1.类风关结节（rheumatiod nodules） 质硬、无压痛、呈对称性分布。多位于关节 隆突和受压迫部位的皮下。2.类风湿血管炎 少见，但可出现在任何系统。指（趾）关节、眼、内脏血管等，常发生在类风湿因子滴度高及有全身并发症者,关节外表现,3.肺损害 肺间质病变 约30%，预后差。CT早期诊断胸膜炎 约10%，表现为胸腔积液 肺动脉高压,4.心脏损害 心包积液最常见。心包炎、心肌炎、心内膜炎和心瓣膜炎,5.神经系统病变 脊髓受压：颈椎骨突关节的风湿性病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压导致 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,6.血液系统病变 正细胞正色素性贫血和血小板升高。,7.Felty综合征 少见的严重型RA，RA患者出现中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结增大、脾大等情况。,8.合并干燥综合征 30%-40%的患者合并干燥综合征。表现：口干、眼干；抗SSA、抗SSB、抗ANA抗体阳性；出现高球蛋白血症、高低度类风湿因子。,类风湿关节炎的 诊断,3,血常规（blood routine ）轻到中度贫血，活动期可血小板增高 红细胞沉降率（erythrocyte sedmentation rate,ESR） C反应蛋白（C reactive protein,CRP）观察疾病活动性和严重性指标,实验室检查,类风湿因子(Rheumatiod Facter,RF):约70%的患者阳性， 约5%的正常人也可以出现低滴度的RF RF阳性还见于原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬化病、多肌炎、皮肌炎等 一些非感染性疾病如弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、结节病，也可低滴度阳性。,血清学检测,抗角蛋白抗体谱 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗体（AKA） 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP） 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高。,RA相关自身抗体,其他免疫学检查,免疫复合物（immunocomplex,IC）70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的患者。补体（complement,C）活动期和急性期，补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。,关节滑液检查,关节滑液 正常人不超过3.5ml RA患者受累关节滑液增多，黏度降低 正常滑液白细胞200106/L,RA患者滑液白细胞增多，达（2-75）109/L,且中性粒细胞占优势,关节X线平片,关节病变的分期： 期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松 期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期：关节面出现虫凿样破坏性改变 期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,影像学检查,期 双手正位像,关节对位正常，关节面光滑，骨结构正常,期 双手正位像,关节面囊性变或骨质侵蚀性破坏。,期 双手正位像,右手中指、无名指、小指近端指间关节，掌指关节骨质破坏，关节间隙变窄、甚至消失,期 双手正位像,诸关节明显骨质疏松、 变形，骨质侵蚀破坏部分骨性强直。右手食指、掌指关节脱位。右小指近端指间关节屈曲畸形。双腕关节破坏聚拢。,CT:可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI:关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,1987年ACR修订的RA分类标准,RA诊断标准,晨僵每天至少持续1小时，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指间关节肿至少6周； 对称性关节肿至少6周； 有皮下结节； 手部X线改变； 血清类风湿因子升高。以上7项中的4项以上者可分类为RA。该分类标准的敏感性为91%-94%，特异性为89%。,早期RA患者漏诊 14个关节区不是14个关节 血清学指标中只有RF阳性 X线改变条件过于宽松,2009年ACR/EULAR分类标准,适用人群： 新发病人： 至少有一个关节的滑膜炎临床表现（肿胀） 滑膜炎不能用其他疾病解释,评价方法,分以下4个部分，总分6分以上可确诊RA 受累关节 血清学 滑膜炎持续时间 急性期反应物,受累关节,关节判断,小关节共有30个，包括手部（22个）和足部（8个），其中腕关节记为小关节； 大关节共有10个，包括下肢6个和上肢4个。新指南要求，如果受累关节超过10个，至少应包括一个小关节 ； 颞颌关节、肩锁关节等记为小关节 ；,血清学,血清学判断,类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）指标且=正常上限3倍，定义为血清学高滴度。 无论抗CCP还是RF,其检查结果阳性都不能确定或排除RA的诊断。还必须结合临床症状和体征。 抗CCP的敏感性67%、特异性69%，而RF的敏感性虽高达95%，但特异性仅为85%。,血清学判断,类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）指标且=正常上限3倍，定义为血清学高滴度。 无论抗CCP还是RF,其检查结果阳性都不能确定或排除RA的诊断。还必须结合临床症状和体征。 抗CCP的敏感性67%、特异性69%，而RF的敏感性虽高达95%，但特异性仅为85%。,滑膜炎持续时间,急性反应物,新标准评价,优越性：主要体现在可以更早期诊断、更早期治疗； 局限性：对于血清学阴性、关节呈对称性改变但受累少的患者不易得到早期诊断和治疗。,鉴别诊断,强直性关节炎（ankylosing spondylitis,AS） 主要侵犯脊柱，周围关节也可受累。AS特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%-95%的患者RF阴性。 银屑性关节炎(psoriatic arthritis,PA) 皮肤银屑病后若干年30%-50%患者表现为对称性关节炎，本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。 骨关节炎（osteoarthritis,OA） 为退行性关节病，本病特点：发病多50岁以上；累及膝、髋等达的负重关节；关节疼痛活动后加重，休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈骨疣形成，关节周围骨钙沉积。,中医痹症,痹症辩证分型,风寒湿痹: 行痹 寒痹 湿痹,风湿热痹,痰瘀痹阻,肝肾两虚,其他证型,1,2,3,4,5,各型痹症临床表现,风寒湿痹：风痹（行痹）肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白。寒痹（痛痹）：肢体关节疼痛较剧，局部皮肤不红，触之不热，苔薄白湿痹（着痹）：肢体关节重着，肿胀，痛有定处，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻。,风湿热痹：关节疼痛，局部灼热，红肿，得冷稍舒，痛不可触，多兼有发热、恶风口渴，烦闷不安等，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数,痰瘀阻痹：关节漫肿日久，僵硬不利，甚则屈伸受限，疼痛固定，痛如椎刺，昼轻也重，口干不欲饮，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。,肝肾两虚：腰背酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者，面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发冷，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，舌红少苔，脉弦细数,Thank you,