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乙型肝炎的流行过程 上海长江医院制作 传染病的流行过程 一 流行过程的基本环节传染源 传播途径和人群易感性 三个环节必须同时存在 1 传染源是指体内带有病原体 并不断向体外排出病原体的人和动物 1 病人是重要传染源 2 病后病原携带和无症状病原携带者 3 动物传染源 2 2 传播途径 1 水与食物传播2 空气飞沫传播3 虫媒传播4 接触传播 3 3 易感人群 指对某种传染病病原体的易感程度或免疫水平低的人群 二 影响流行过程的因素1 自然因素 包括地理因素与气候因素 2 社会因素 生活水平 社会卫生保健预防普及密切相关 4 三 流行特征 1 强度特征2 地区特征3 季节特征4 职业特征5 年龄特征 5 乙型病毒性肝炎 简称乙型肝炎 由乙型肝炎病毒 HBV 引起 通过血液与体液传播 具有慢性携带状态的传染病 临床表现 多样化 包括急性 慢性 淤胆型和重症型肝炎 容易发展为慢性肝炎和肝硬化 少数病例可转变为原发性肝细胞癌 本病在我国广泛流行 人群感染率达60 HBsAg阳性率约为10 15 是当前危害人民健康最严重的传染病 6 乙型肝炎病毒 HepatitisBvirus HBV 是一种DNA病毒 hepadnavividae 分外壳和核心两部分 外壳厚7 8nm 有表面抗原 HBsAg 核心直径27nm 含有部分双链 部分单链的环状DNA DNA聚合酶 核心抗原及e抗原 是病毒复制的核心 直径42nm 呈球形 称为Dane颗粒 7 乙肝的传播途径 1 血源性传播 接受被乙肝病毒污染的血液或血制品 2 母婴传播 乙肝病毒能通过胎盘传播 宫内传播 或在孕妇分娩时从产道传播 围产期传播 3 医源性传播 如医疗器械被乙肝病毒污染而未经消毒或处理不当可造成传播 4 性接触传播 性乱交 同性恋性接触及夫妻之间性生活未采取防护措施 5 密切接触传播 乙肝患者或携带者的血液 精液 阴道分泌物 乳汁都可能含有乙肝病毒 可污染器具 物品而具有传染性 8 乙肝二对半检查 3对 表面抗原 HBsAg 表面抗体 抗HBs或HBsAb e抗原 HBeAg e抗体 抗HBe或HBeAb 核心抗原 HBcAg 核心抗体 抗HBc或HBcAb 由于核心抗原在血中不易测到 目前试剂盒也不过关 还剩二对半抗原抗体 常说的乙肝 二对半 检查 乙肝五项 检查 9 乙肝五项临床意义 1 乙肝表面抗原HBsAg 是乙肝病毒的外壳蛋白 本身不具有传染性 常伴随乙肝病毒的存在 是已感染乙肝病毒的标志 在感染乙肝病毒2个月 6个月 丙氨酸氨基转移酶升高前2周 8周时 可在血清中测到阳性结果 它的出现表明是急性乙肝 慢性乙肝患者或病原携带者 急性乙肝患者大部分可在病程早期转阴 慢性乙肝患者或病毒携带者表面抗原可持续阳性 澳抗 的全称是澳大利亚抗原 亦叫做乙肝表面抗原 HBsAg 因首先在澳大利亚发现 故称之为 澳抗 10 2 乙肝表面抗体HBsAb是对乙肝病毒免疫和保护性抗体 它的阳性表明既往感染过乙肝病毒 但已经排除病毒 或者接种过乙肝疫苗 产生了保护性抗体 血清中乙肝表面抗体滴度越高 保护力越强 但也有少数人乙肝表面抗体阳性而又发生了乙型肝炎 可能为不同亚型感染或是乙肝病毒发生了变异 11 3 e抗原HBeAg急性或慢性乙肝患者体内可查出e抗原 阳性说明乙肝病毒在体内复制活跃 传染性强 4 e抗体HBeAb它的阳性表明患者的传染性降低 病毒复制降低或缓解 个别人e抗体阳性 病情迁延不愈 多为感染了变异的乙肝病毒所致 12 5 核心抗体HBcAB 滴度高 表明乙肝病毒正在复制 有传染性 可持续存在数年至数十年 低滴度的核心抗体表明既往感染过乙肝病毒 13 3 4 5 14 123451 2 3 4 1 大三阳 慢性肝炎 有传染性 活动期 2 急性乙肝感染期 慢性乙肝表面抗原携带者 传染性弱些 3 小三阳 乙肝趋向恢复 慢性携带者 传染性弱 长时持续可转为肝癌 4 以前感染过乙肝 现仍有免疫力 不典型恢复期 也可为急性乙肝感染期 15 123455 5 以前有乙肝感染 急性感染恢复期 少数人仍有传染性 6 过去有乙肝感染或现在正处于急性感染 7 以前打过乙肝疫苗或以前感染过乙肝 8 急性乙肝恢复期 以前感染过乙旰 9 急性感染早期或者慢性乙肝表面抗原携带者传染性弱 10 慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复11 早期乙旰感染或者慢性携带者 传染性强 12 急性乙肝感染趋向恢复 或为慢性携带者 16 肝功能检查 项目单位参考范围总蛋白 G L60 83白蛋白G L35 53球蛋白 G L25 33谷丙转氨酶U L0 40谷草转氨酶U L0 50总胆红素umo l0 20直接胆红素umo l0 0 6 0 17 乙型肝炎的发病机理 乙型肝炎病毒感染人体后 可激发机体产生对乙型肝炎病毒的各种细胞免疫反应和体液免疫反应 并激发自身免疫反应引起免疫调节功能紊乱 机体的这些免疫反应 1 可清除已感染病毒的肝细胞 2 又可引起肝细胞的损伤 造成不同类型的病理变化及临床转归 18 正常免疫反应和异常免疫反应 免疫反应具有两重性 有利 正常免疫反应能对非己的抗原产生细胞免疫和体液免疫 以排斥异物 发挥免疫保护作用 如 机体通过正常免疫反应 抵御病原体的感染 清除变异细胞 抑制肿瘤的发生或转移等 19 有害 异常免疫反应 免疫功能失调免疫反应过强或过弱 对自身造成免疫损伤 免疫反应过高过强 常发生支气管哮喘 荨麻疹和青霉素过敏性休克等 以及因某些原因而不能识别自我而造成的自身免疫性疾病 如个别青壮年患肝炎后 因免疫反应过强 杀死大量肝细胞中的肝炎病毒 在病毒被杀死的同时 大量肝细胞亦因此而遭殃 造成暴发性肝炎及急性肝坏死 后果严重 进食 增强免疫力 的补品不好 免疫反应过低过弱 常发生反复感染 免疫缺陷症 免疫监视功能差而易发生肿瘤 20 临床表现 各型肝炎的潜伏期长短不一甲型肝炎为2 6周 平均一个月 乙型肝炎为6周 6个月 一般约3个月丙型肝炎为5 12周 平均7 8周 21 一 急性肝炎 急性黄疸型肝炎 3个阶段 1 黄疸前期 多以发热起病 伴以全身乏力 食欲不振 厌油 恶心 甚或呕吐常有上腹部不适 腹胀 便泌或腹泻 少数上呼吸道症状 或皮疹 关节痛等症状 尿色逐渐加深 至尿色呈红茶样 肝脏可轻度肿大 伴有触痛及叩击痛 化验 尿胆红素及尿胆原阳性 血清丙氨酸转氨酶 alanineaminotransferase ALT 明显升高 本期一般持续5 3 7 天 22 2 黄疸期 尿色加深 巩膜及皮肤出现黄染 且逐日加深 多于数日至2周内达高峰 然后逐渐下降 在黄疸出现后发热很快消退 胃肠道症状及全身乏力则见增重 但至黄疸即将减轻前即迅速改善 在黄疸明显时可出现皮肤搔痒 大便颜色变浅 心动过缓等症状 儿童患者黄疸较轻 且持续时间较短 本期肝肿大达肋缘下1 3cm 有明显触痛及叩击痛 部分病例且有轻度脾肿大 肝功能改变明显 本期持续约2 6周 23 黄疸消退 精神及食欲好转 肿大的肝脏逐渐回缩 触痛及叩击痛消失 肝功能恢复正常 本期约持续1 2个月 3 恢复期 24 1 慢性迁延型肝炎 急性肝炎病程达半年以上 仍有轻度乏力 食欲不振 腹胀 肝区痛等症状 多无黄疸 肝肿大伴有轻度触痛及叩击痛 肝功检查主要是ALT单项增高 病情延迁不愈或反复波动可达1年至数年 但病情一般较轻 二 慢性肝炎 25 2 慢性活动性肝炎 有肝炎史 目前有较明显的肝炎症状 如倦怠无力 食欲差 腹胀 溏便 肝区痛等面色常晦暗 一般健康情况较差 劳动力减退 肝肿大 质较硬 伴有触痛及叩击痛 脾多肿大 可出现黄疸 蜘蛛痣 肝掌及明显痤疮 肝功能长期明显异常 ALT持续升高或反复波动 白蛋白降低 球蛋白升高 丙种球蛋白及IgG增高 凝血酶原时间延长 自身抗体及类风湿因子可出现阳性反应 循环免疫复合物可增多而补体C3 C4可降低 部分病例出现肝外器官损害 如慢性多发性关节炎 慢性肾小球炎慢性溃疡性结肠炎 结节性多动脉炎 桥本氏甲状腺炎等 26 三 重型肝炎 亦称暴发型肝炎 特点是 起病急 病情发展迅猛 病程短 一般不超过10天 常有高热 消化道症状严重 厌食 恶心 频繁呕吐 鼓肠等 极度乏力 在起病数日内出现神经 精神症状 如性格改变 行为反常 嗜睡 烦躁不安等 27 体检 有扑翼样震颤 肝臭等 可急骤发展为肝昏迷 黄疸出现后 迅速加深 出血倾向明显 鼻衄 瘀斑 呕血 便血等 肝脏迅速缩小 浮肿 腹水及肾功不全 实验室检查 处周血白细胞计数及中性粒细胞增高 血小板减少 凝血酶原时间延长 凝血酶原活动度下降 纤维蛋白原减少 血糖下降 血氨升高 血清胆红素上升 ALT升高 但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降 形成 酶胆分离 现象 尿常规可查见蛋白及管型 尿胆红素强阳性 28 可能影响肝炎病情的某些因素 一 年龄1 儿童病情一般较轻 病程较短恢复完全 但1岁以内患肝炎时病情较重 易于发生为重症肝炎或肝硬化 2 老年期 患肝炎多为黄疸型 淤胆多见 且持续时间较长 重型肝炎发生率较高 病死率亦较高 29 二 妊娠妊娠合并肝炎常发生黄疸 病情一般较重 妊娠晚期合并病毒性肝炎易发生重型肝炎 病死率较高 且易引起早产 死胎 新生儿窒息 胎儿先天畸型等 产程中及产后易发生大量出血 30 治疗 目前尚无可靠而满意的抗病毒药物治疗 一般采用综合疗法 以适当休息和合理营养为主 不同病情给予适当的药物辅助治疗 避免饮洒 使用肝毒性药物及其它对肝脏不利的因素 31 一 急性肝炎 为自限性疾病 若能在早期得到及时休息 合理营养及一般支持疗法 大多数病例能在3 6个月内临床治愈 1 休息发病早期必须卧床休息 至症状明显减轻 黄疸消退 肝功能明显好转后 可逐渐增加活动量 以不引起疲劳及肝功能波动为度 在症状消失 肝功能正常后 再经1 3个月的休息观察 可逐步恢复工作 但仍应定期复查1 2年 32 2 营养 早期宜给易消化 适合口味的清淡饮食 含有适量的热量 蛋白质和维生素 CB族 并补充维生素和维生素等 若患者食欲不振 进食过少 可由静脉补充葡萄糖液及维生素C 食欲好转后 应能给含有足够蛋白质 碳水化合物及适量脂肪的饮食 不强调高糖低脂饮食 不宜摄食过多 3 中药治疗 33 二 慢性肝炎的治疗 应采用中西医结合治疗 1 休息2 营养应进高蛋白饮食 热量摄入不宜过高 以防发生脂肪肝 也不宜食过量的糖 以免导致糖尿病 3 抗病毒药物治疗 34 3 抗病毒药物治疗 1 干扰素 InterferonIFN 能阻止病毒在宿主肝细胞内复制 且具有免疫调节作用 治疗剂量每日不应低于100万U 皮下或肌注每日1次 亦有隔日注射1次者 疗程3 6个月 早期 大剂量 长疗程干扰素治疗可提高疗效 副作用有发热 低血压 恶心 腹泻 肌痛乏力等 可在治疗初期出现 亦可发生暂时性脱发 粒细胞减少 血小板减少 贫血等 但停药后可迅速恢复 35 2 干扰素诱导剂聚肌苷酸 在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制 但诱生干扰素的能力较低 一般用量为2 4mg肌注 每周2次 3 6个月为一疗程 亦有采用大剂量 每次10 40 静泳滴注 每周2次者 对HbeAg近期转阴率似有一定作用 无副作用 36 3 1 阿糖腺苷 Ara A 2 单磷阿糖腺苷 Ara AMP 能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力 从而阻断HBV的复制 抗病毒作用较强但较短暂 停药后有反跳 Ara A不溶于水 常用剂量为每日10 15mg 公斤 稀释于葡萄液1000ml内 缓慢静脉滴注12小时 连用2 8周 副作用为发热 不适 纳差 恶心 呕吐 腹胀 全身肌肉及关节痛 血粘板减少等 37 4 无环鸟苷 Acyclovir 6 脱氧无环鸟苷选择性抑制病毒DNA聚合酶 有较强的抗病毒活动 对人体的毒性较低 剂量为每日10 45mg 公斤静泳滴注 7 14日为1疗程 有部分抑制病毒复制作用 大剂量可引起肾功能损害 静脉炎 嗜睡 谵妄 皮疹 ALT增高等 6 脱氧无环鸟苷口服吸收良好 可长期服用 38 5 其它抗病毒药物三氮唑核苷 ribavirin 膦甲酸盐等 试用中 6 抗病毒药物联合治疗如 干扰素 单磷酸阿糖腺苷 联合使用 有协同抗病毒作用 可增疗效 但毒性亦增大 干扰素 无环鸟苷 胶氧无环鸟苷 或 r 干扰素联合应用 39 7 干扰素加强地松冲击疗法在干扰素治疗前 先给予短程 6周 强的松 可提高对抗病毒治疗的敏感性 从而增强疗效 但在突然撤停强地松时 有激发严重肝坏死的危险 40 4 中医中药治疗 1 中医辨证论治5 免疫调节疗法 1 特异性免疫核糖核酸能传递特异性细胞免疫与体液免疫 剂量为2 4mg每周2次 注射于上臂内侧或腹股沟淋巴结远侧皮下 3 6个月为1疗程 41 2 特异性转因子能增强特异性细胞免疫 剂量为每次2 4单位 每周2 3次 注射部位同上 3 普通转移因子有增强细胞免疫功能及调节免疫功能的作用 剂量及注射部位与特异性转移因子相同 42 4 胸腺素 肽 能提高细胞免疫功能及调节免疫系统 剂量每次10mg 每周2 3次 注射部位同上 5 其它右旋儿茶素 四羟基黄烷醇 左旋咪唑 中药人参 黄芪 灵芝 香菇等均可酌情采用 43 6 免疫抑制疗法 用于自身免疫指标阳性或有肝外系统表现 而HBsAg阴性 且经其它治疗无效的慢性活动型肝炎 可用强的松龙 地塞米松 硫唑嘌呤等 44 7 护肝药物 1 维生素类 适量补充维生素C及B族维生素 维生素E有抗氧化 抗肝坏死作用 肝功障碍应予补充 凝血酶原时间延长者及黄疸患者应予Vit K 2 促进能量代谢的药物 如三磷酸腺苷 辅酶A 肌苷等 3 提高血清白蛋白 改善氨基酸代谢的药物 复方支链氨基酸注射液静脉滴注 45 4 促进肝细胞修复和再生的药物 胰高糖素 1mg 及普通胰岛素 10U 加于葡萄糖液内静脉滴注 5 其它 肝泰乐 维丙胺 肝必复等可酌情选用 46 三 重型肝炎的治疗1 支持疗法 1 严格卧床休息 精心护理 密切观察病情 防止继发感染 2 每日摄入热量维持在67 134KJ kg 饮食中的蛋白质含量应严格限制 低于20g d 昏迷者禁食蛋白质 给予足量的维生素 E C B族 K 高渗葡萄糖溶液静脉滴注 其中可加能量合剂和胰岛素 入液量及糖量不可过多 以防发生低血钾及脑水肿 有条件可输入新鲜血浆 白蛋白或新鲜血 注意液体出入量平衡 47 预防 一 管理传染源1 报告和登记对疑似 确诊 住院 出院 死亡的肝炎病例均应分别按病原学进行传染病报告 专册登记和统计 2 隔离和消毒急性甲型及戊型肝炎自发病日算起隔离3周 乙型及丙型肝炎隔离至病情稳定后可以出院 各型肝炎宜分室住院治疗 对患者的分泌物 排泄物 血液以及污染的医疗器械及物品均应进行消毒处理 3 对儿童接触者管理对急性甲型或戊型肝炎患者的儿童接触者应进行医学观察45天 48 4 献血员管理献血员应在每次献血前进行体格检查 检测ALT及HBsAgHBsAg阳性者不得献血 49 5 HBsAg携带者和管理 HBsAg携带者不能献血 可照常工作和学习 但要加强随防 应注意个人卫生和经期卫生 以及行业卫生 以防其唾液 血液及其它分泌物污染周围环境 感染他人 个人食具 刮刀修面用具 漱洗用品等应与健康人分开 HBeAg阳性者不可从事饮食行业 饮用水卫生管理及托幼工作 HBsAg阳性的婴幼儿在托幼机构中应与HBsAg阴性者适当隔离 HBeAg阳性婴幼儿不应入托 50 二 切断传播途径 1 加强饮食卫生管理 水源保护 环境卫生管理以及粪便无害化处理 提高个人卫生水平 2 加强各种医疗器械的消毒处理 注射实行一人一管 或使用一次性注射器 医疗器械实行一人一用一消毒 51 加强对血液及血液制品的管理 做好制品的HBsAg检测工作 阳性者不得出售和使用 非必要时不输血或血液制品 漱洗用品及食具专用 接触病人后肥皂和流动水洗手 保护婴儿切断母婴传播是预防重点 对HBsAg阳性尤以HBeAg亦呈阳性的产妇所产婴儿 出生后须迅即注射乙型肝炎特异免疫球蛋白及 或 乙型肝炎疫苗 52