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,2016皖医外科护理学集体备课,年级：2017级护理本科,专业：外科护理学,备课内容：第四十五章-关节脱位病人的护理,第一节、概述 第二节、肩关节脱位 第三节、肘关节脱位 第四节、髋关节脱位 第五节、先天性畸形,课时：2,教学方法：讲授法、多媒体、提问式、演示法、案例法,主备老师：包丽云,二次备课老师：仇和悦、余丽萍、谢玉清、姜晓飞,备课时间：2016年8月28日,备课地点：外科教研室,学习目标,识记：,1、能复述关节脱位的概念、分类 2、能回忆肩关节、肘关节脱位的临床表现及处理原则 3、能陈述小儿各种关节脱位的病因、临床表现和处理原则 4、能指出各种先天性畸形的发病机制、临床表现和处理要点,理解：,1、能举例说明关节脱位的主要护理措施 2、能比较成人和小儿肩关节脱位处理原则的异同,运用：,能演示肩关节及肘关节脱位手法复位的方法,各关节脱位的临床专有体征 各关节脱位的处理原则 各种先天性畸形的临床表现和处理要点,教学重点,各关节脱位的病因分类,教学难点,各种先天性畸形的发病机制,各关节脱位的治疗原则,教学内容及时间分配,第四十五章、关节脱位病人的护理（第一学时）,引言，介绍本节课学习目标和重点内容（2分钟） 一、关节脱位的定义、病因、分类（5分钟） 关节脱位（dislocation）是指由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面失去正常的对合关系 失去部分正常对合关系的称半脱位（subluxation） 脱位多见于青壮年和儿童，创伤性是导致脱位最常见的原因 四肢大关节中以肩关节和肘关节脱位为最常见，髋关节次之，膝、腕关节脱位则少见,病因创伤 病理因素 先天性发育不良 习惯性脱位,分类 按脱位程度分类 全脱位：关节面对合关系完全丧失 半脱位：关节面对合关系部分丧失 按脱位时间分类 新鲜性脱位：2周以内 陈旧性脱位：2周以上 按脱位后关节腔是否与外界相通分类 闭合性脱位：脱位处不与外界相通 开放性脱位：脱位处关节腔与外界相通,二、临床表现、辅助检查、处理原则（10分钟）,临床表现（4分钟）,症状 关节疼痛 肿胀 局部压痛 关节功能障碍,特有体征 畸形 弹性固定 关节盂空虚,并发症 早期可合并复合伤、休克、骨折和神经血管损伤 晚期可发生骨化性肌炎、骨缺血性坏死和创伤性关节炎等,辅助检查（2分钟）常用的是X线检查 关节正侧位片可确定有无脱位以及脱位的类型、程度，有无合并骨折等，以防止漏诊或误诊,处理原则（4分钟） 复位 手法复位（最好在脱位后3周内 ） 切开复位 合并关节内骨折 手法复位失败或手法难以复位 有软组织嵌入 陈旧性脱位经手法复位失败者 固定：复位后将关节固定23周 功能锻炼：促进关节功能的恢复,三、关节脱位的护理评估、护理措施（10分钟）,护理评估（1分钟） 健康史 一般情况 外伤史 既往史 身体情况 局部 全身 辅助检查 心理-社会状况,常见护理诊断/问题（2分钟） 疼痛 与关节脱位引起局部组织损伤及神经受压有关 躯体活动障碍 与关节脱位、疼痛、制动有关 潜在并发症 血管、神经受损 有皮肤完整性受损的危险 与外固定压迫局部皮肤有关,护理目标 病人疼痛症状逐渐减轻直至消失 病人的关节活动能力和舒适度得到改善 病人未出现血管、神经损伤，若发生能被及时发现和处理 病人皮肤完整，未出现压疮,护理措施（7分钟） 体位：抬高患肢并保持关节的功能位 缓解疼痛 局部冷热敷 伤后24小时内，局部冷敷消肿止痛 受伤24小时后，局部热敷减轻疼痛 避免加重疼痛的因素 镇痛,护理措施 病情观察 观察患肢远端的血运、皮肤的颜色、温度、感觉、活动情况 保持皮肤的完整性 心理护理 健康教育,护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 疼痛得到有效控制，疼痛主诉减少 病人关节功能得以恢复，满足日常活动需要 发生血管、神经损伤，若发生得到及时发现、有效治疗和护理 皮肤完整，无压疮或感染的发生,以上讲完，做一个总结，再次强调需掌握的知识点并启发学生对肩关节脱位这一知识点的兴趣（3分钟）,四、成人肩关节脱位的病因、临床表现、处理原则（5分钟）,成人肩关节脱位 肱盂关节是全身活动范围最大的关节，由肱骨头和肩胛盂构成 由于肱骨头面大，肩胛盂浅而面小，肱骨头相对大而圆，关节囊和韧带松弛薄弱，虽有利于肩关节活动，但也使关节结构不稳定，故容易发生脱位,成人肩关节脱位 原因与分类 多由间接暴力引起 关节脱位分为前脱位、后脱位、下脱位和上脱位 根据脱位的方向肩关节前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位、锁骨下脱位及胸内脱位,成人肩关节脱位临床表现 症状：疼痛，肿胀，活动受限 体征：方肩畸形，Dugas征阳性辅助检查 X线：明确脱位的类型及发现是否合并骨折,运用演示法,成人肩关节脱位 处理原则 复位：手牵足蹬法（Hippocrates法）；悬垂法 （Stimson法） 固定：关节固定于内收、内旋、屈肘90三角巾悬吊3周 功能锻炼：从腕部和手指开始作肩关节全方位锻炼,五、小儿肩关节脱位（3分钟）,小儿肩关节脱位少见，据报道10岁以下小儿肩关节脱位发病率仅为1.6%，1020岁之间发病率为10%，其中90%是前脱位,小儿肩关节脱位 病因及分类：多因直接或间接创伤所致 前脱位 较多见 后脱位 仅占2%4% 临床表现：同成人肩关节脱位,小儿肩关节脱位 处理原则 复位：常用的方法包括牵引-反牵引法、Stimson法等 固定 急性肩关节前脱位：吊带悬吊固定4周 肩关节后脱位：夹板或肩关节人字形石膏固定4周以上 复发性肩关节脱位或合并关节盂边缘撕脱骨折的脱位：常需行手术治疗，术后至少固定46周 非创伤性脱位：通常可自行复位,六、小结与思考（2分钟）,复习重点内容：关节脱位的临床表现、处理原则和护理措施；布置课后思考题（比较成人肩关节和小儿肩关节脱位的异同），预习下节课学习内容和问题，剩余时间交流、沟通、答疑。,第四十五章、关节脱位病人的护理（第二学时）,一、复习（2分钟）,提问式，复习上节课的重要知识点，并提出本节课的学习目标及重点内容,二、引入语（案例法）（3分钟）,1女性患者，65岁，摔伤后左髋部疼痛、压痛，不能站立行走，左下肢屈曲、内收、外旋和短缩畸形。 （1）此患者可能的诊断是什么？最常见的并发症是什么？ （2）如何进行治疗？ （3）该患者应采取什么体位？ （4）治疗期间主要的护理问题有哪些？（最少3个）,让学生带着问题进入本节课的学习,.,29,三、肘关节脱位的病因与分类、临床表现及处理原则（10分钟）,肘关节脱位的发病率仅次于肩关节脱位好发于1020岁青少年多为运动损伤,病因：多由间接暴力所致 分类：后脱位、侧方脱位和前脱位 临床表现 症状：疼痛、肿胀、活动受限 体征：肘部变粗后突，前臂短缩 辅助检查 X线检查：明确脱位类型与有无骨折,处理原则 复位：手法复位、失败者切开复位 固定：长臂石膏固定、屈肘90三角巾悬吊固定23周 功能锻炼 从腕关节和手指关节开始 解除固定后作肘关节锻炼,四、髋关节脱位的病因与分类、临床表现、处理原则（10分钟）,髋关节是人体最大杵臼关节，结构稳定，只有强大暴力才能导致髋关节脱位 小儿髋关节脱位的发病时间成双峰分布 发病的第1高峰在25岁，这与关节松弛及软骨比较柔韧有关；发生于相对不严重的外伤，比如站立位时摔倒 第2个高峰出现在1115岁，与运动损伤和交通事故增多有关，且常合并髋臼骨折,病因：髋关节屈曲、暴力撞击膝关节所致分类：后脱位、前脱位、中心脱位，其中以后脱位最常见,临床表现 症状：患侧髋关节疼痛，主动活动功能丧失，被动活动时引起剧烈疼痛 体征：不同方向的脱位，其体征有所区别 后脱位：患肢呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形 前脱位：髋关节呈明显外旋、轻度屈曲和外展畸形，患肢很少短缩,处理原则 复位：Allis法、Stimson法 固定：人字石膏固定45周，或持续皮牵引穿丁字鞋固定患肢23周 功能锻炼：固定期间鼓励病人进行股四头肌收缩锻炼及其余未固定关节的活动,五、先天性畸形（10分钟）,先天性手部疾病先天性肌性斜颈先天性马蹄内翻足发育性髋关节脱位,先天性手部畸形,先天性手部畸形的种类很多，且变异性很大，常伴有全身性其他畸形 常见的手部畸形有多指畸形、并指畸形、巨指畸形短指畸形、缺指畸形、先天性环状缩窄带综合征,处理原则 手术矫形以改善功能、改善外观 护理要点 密切观察矫形患手远端的血运、感觉、活动等，警惕局部坏死,可分为骨性斜颈和肌性斜颈，其中以肌性斜颈最常见 病因 各种原因引起胸锁乳突肌纤维性挛缩，导致颈部和头面部向患侧偏斜畸形。引起肌纤维化的原因尚不十分明了,先天性肌性斜颈,新生儿出生约1周后，一侧胸锁乳突肌出现肿块，23周肿块逐渐变硬，呈梭形，指头大小，随胸锁乳突肌被移动而左右移动 半年后左右肿块逐渐缩小至消失，但胸锁乳突肌纤维性挛缩、变短，呈条索状，牵拉枕部偏向患侧，下颌转向健侧肩部 随着生长发育，患儿双侧面部不对称，健侧饱满，患侧变小，双眼、双耳不在同一平面 晚期，患侧颈部深筋膜增厚和挛缩，严重者导致颈椎、上胸椎侧凸畸形,1岁以内的患儿采用局部热敷、按摩、手法矫形和外固定矫形等非手术治疗方法，大多可完全治愈 1岁以上或保守治疗效果不佳的患儿应行手术治疗 术后将头置于过度矫正位，用头颈胸外固定固定4周，去除外固定后，立即进行颈肌的手法牵伸训练，避免再度粘连挛缩,先天性肌性斜颈处理原则,.,40,是比较常见的先天畸形，发病率高达1，男性多于女性，多为单侧，双侧亦可见 病因不清可能系胚胎发育异常所致 临床表现 患儿出生后出现一侧或双侧足不同程度马蹄内翻畸形，踝关节跖屈、跟骨内翻、前足内收、各足趾向内偏斜 随年龄增长畸形越来越明显，足前部向后内翻，足背负重部位产生胼胝及滑囊，胫骨内旋加重，小腿肌肉患侧较健侧明显萎缩,先天性马蹄内翻足,.,41,处理原则 以矫正畸形为主，早期畸形矫正，足功能多可恢复 非手术治疗：适用于3岁以内的患儿 手术治疗：保守治疗效果不满意或畸形复发者 护理要点 行外固定患儿的护理同石膏固定术的护理,先天性马蹄内翻足,.,42,也称为先天性髋关节脱位，是临床常见的先天性畸形，以后脱位多见 女性发病率约为男性的6倍 左髋受累多于右髋 双侧同时受累多于单侧,发育性髋关节脱位,.,43,发育性髋关节脱位,病因 髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉先天性发育不良或异常，导致髋关节松弛 胎儿在子宫内位置不正常、髋关节过度屈曲等 遗传因素 不良的生活习惯和环境因素,.,44,发育性髋关节脱位,临床表现 站立前期 大腿内侧皮皱加深增多 会阴部增宽 髋关节处于屈曲位，不能伸直，活动受限 Allis征、Ortolani征、Barlow征等阳性,.,45,发育性髋关节脱位,临床表现 站立期 除站立前期表现外，患儿开始行走的时间较正常晚，且存在下列异常表现 步态异常 Trendelenburg征：（单足站立试验）阳性,.,46,发育性髋关节脱位,处理原则 1岁以内：多考虑进行自然复位 13岁：采用支具或石膏外固定治疗 3岁以上：采用手术切开复位、骨盆截骨术,.,47,六、整个章节的总结（5分钟）,复习本章重点内容：各关节脱位的临床表现、处理原则和护理措施；布置课后思考题，预习下节课学习内容和问题，剩余时间交流、沟通、答疑。,.,48,参考文献,裘法祖外科学人民卫生出版社第4版 吴在德外科学人民卫生出版社第6版 郭桂芳，姚兰主编外科护理学北京医科大学出版社 曹伟新外科护理学学习指导人民卫生出版社,敬请大家批评指正！谢谢大家！,
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