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.,1,骨科大手术后深静脉血栓形成的预防,.,2,相关概念,骨科大手术后易发生深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） DVT：分近端及远端DVT，腘静脉以上部位为下肢近端深静脉血栓 PTE:血栓阻塞肺动脉或其分支导致肺循环及呼吸功能障碍 DVT与PTE统称静脉血栓栓塞症（VTE） 骨科大手术特指人工髋关节置换、人工膝关节置换、髋部骨折手术,.,3,静脉血栓形成的三个条件:凝血功能亢进、血流停滞、静脉壁损伤 术后发生DVT和PTE的病理生理,DVT和PTE的病理生理,手术对局部组织包括血管的损伤术后卧床、制动可能存在先天性或获得性血液高凝状态下肢、下腔静脉系统内血流的加速度，是促进静脉血栓回流到肺动脉内的原动力，如回流血栓为大块的团状，可发生致死性PE,.,4,流行病学资料外科手术后VET发生率（）,* 第6届ACCP (American College of Chest Physicians )美国胸内科医生学会,.,5,流行病学资料骨科大手术后VTE发生率（）,术式,* 第7届ACCP,.,6,常见于术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床病人 起病急，患肢肿胀、疼痛 血栓部位压痛、远端肢体肿胀、足背动脉博动减弱或消失 Homans征及Neuhof征（） 深静脉血栓形成后综合征 周围型血液倒灌为主 中央型血液回流障碍为主 混合型二者皆有 PTE-血栓脱落游走,DVT的诊断临床特点,.,7,DVT的诊断临床特点,.,8,加压超声成像（cmpression ultrasonography):无创、为筛查的首选手段 彩色多普勒超声探查：无创、敏感性高 放射性核素血管扫描 螺旋CT静脉造影（computed tomo-venography, CTV) 静脉造影（venography）：金标准 阻抗体积描记测定：对有症状的DVT敏感性高 血浆D二聚体测定：诊断价值不大，可用于术前高危患者筛查,DVT的诊断辅助检查,.,9,PET的诊断临床特点,胸膜炎样胸痛 迅速出现的单纯呼吸困难 晕厥和休克：见于合并严重血流动力学反应的中心型PTE患者,.,10,PET的诊断辅助检查,胸片：常见两肺纹理分布不均匀、肺动脉段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜渗出 血气分析：低氧血症 心电图：右心室负荷过重的心电图表现 放射性核素肺扫描：特异性不强 螺旋CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary arteriographu, CTPA): 敏感性及特异性可达95，为急性PTE一线筛选方法 肺血管造影：非侵入性检查无明确结果的可疑患者 超声心动图 血浆D二聚体测定：鉴别价值不大,.,11,骨科手术后DVT的预防措施,临床上尚不能根据临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例 不能根据个体危险因素进行分层次预防 应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防,基本预防措施 机械预防措施 药物预防措施,.,12,基本预防措施,在四肢或盆腔邻近静脉周围时操作精细 术后抬高患肢，不要在腘窝或小腿下单独垫枕 鼓励患者早期进行足、趾主动活动、深呼吸、咳嗽 早期下床 穿逐级加压弹力袜,.,13,机械预防措施,足底静脉泵 间歇充气加压装置 逐级加压弹性袜,用于有高危出血因素患者或与抗栓药联合应用,适应征,.,14,药物预防措施(3种方法选1种),术前12h或术后1224h（硬膜外腔导管拔出后24h） 皮下注射常规剂量低分子量肝素；术后46h给常规剂量的一半，次日增至常规剂量 戊聚糖钠：2.5mg 术后68h 维生素K拮抗剂：术前或术后当晚，出血危险较高,任一种抗凝方法用药时间不少于710天,.,15,注意事项,DVT高危患者：采用基本预防、机械预防和药物预防措施联合应用 高出血患者以机械预防措施为主，辅以基本预防措施 根据患者肝肾功能、血小板计数决定抗凝药 血小板减少症和严重凝血障碍禁用低分子量肝素 不宜联合用药：增加出血危险,.,16,不宜单独应用低剂量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置不建议预防性置入下腔静脉过滤器 延期手术的髋部骨折患者，自入院到手术期间应用低分子量肝素预防血栓 术前应用抗凝药物，避免硬膜外麻醉 禁忌抗凝患者，应用机械性预防措施 行椎管内操作后短时间内小心或避免使用抗凝药,注意事项,.,17,预防的时间与时限,首剂量可于术前或术后给予 术后抗凝药一般710d 人工全髋关节置换术抗栓预防时限更长 全髋关节置换、髋部骨折：术后预防时间应延至2835天,.,18,谢 谢 !,
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