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.,1,.,2,异位妊娠,正常妊娠时，孕卵着床于子宫体内膜。 当孕卵在子宫体腔以外的部位着床并发育称做异位妊娠。,.,3,.,4,.,5,1输卵管壶腹部妊娠 78 2输卵管峡部妊娠 12 3输卵管伞部妊娠 5 4输卵管间质部妊娠 23 5腹腔妊娠 12 6阔韧带妊娠 0.5 7卵巢妊娠 1 8宫颈妊娠 0.5,.,6,病 因,1.输卵管炎症： （1）输卵管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。 （2）输卵管周围炎：造成输卵管扭曲，管腔狭窄，如东减弱，影响受精卵运行。 2.输卵管手术：（1）曾有输卵管妊娠史，不管是保守治疗自然吸收，还是输卵管保守性手术，再次异位妊娠的几率达10%。 （2）输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管；或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%20%。 3.输卵管发育不良或功能异常：（1）输卵管发育不良：表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等，均可造成输卵管妊娠。 （2）雌孕激素分泌失常：可影响受精卵的正常运行。 （3）精神因素：可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 4.受精卵游走：卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。 5.辅助生育技术：易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等 6.其他 输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。,.,7,输卵管妊娠的结局,（1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周的壶腹部妊娠。 （2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的输卵管峡部妊娠。间质部妊娠少见，因肌层较厚，血运丰富，破裂多发生于妊娠12-16周。 （3）继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，可有3种结局。 囊胚掉入腹腔已死亡，逐渐吸收。 囊胚掉入腹腔存活，重新种植于腹腔内继续生长，形成继发性腹腔妊娠。 出血逐渐停止，囊胚死亡，被血块包围形成盆腔血肿，并与周围组织粘连机化，临床称“陈旧性宫外孕”。 （4）持续性异位妊娠 输卵管妊娠保守性手术时，若术中未完全消除胚囊，或残存的滋养细胞继续生长，术后血HCG不降或上升，称为持续性异位妊娠。,.,8,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌、孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫组织内无绒毛。 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）,.,9,A-S反应,镜下：见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 机制：子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。 原因：正常宫内妊娠、流产、流产后、异位妊娠、滋养叶细胞肿瘤、不明原因的促性腺激素刺激。 提示意义：刮宫子宫内膜有A-S现象和间质细胞蜕膜反应，但又无绒毛、滋养叶细胞、胚胎和纤维素样坏死等宫内妊娠证据时，应高度怀疑异位妊娠可能。 但并非所有的异位妊娠均出现A-S现象。,.,10,临床表现,与受精卵着床部位、有无流产破裂、出血量和出血时间有关 1.症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块 2.体征: 一般状况、腹部检查、盆腔检查,.,11,症状,1.停经史 ：68周 2.腹痛 ：输卵管妊娠的主要症状， 输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感； 流产或破裂时，突发一侧下腹撕裂样疼痛伴恶心、呕吐； 血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 如出血后局限，表现为一侧下腹痛； 如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛及胸部疼痛 3.阴道流血： 胚胎死亡后常有不规则阴道流血，量少呈点滴状，色黯红或深褐色，可伴有蜕膜碎片排出 4.晕厥与休克 : 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起，与阴道流血量不成正比 5.腹部包块 : 血肿较久，与周围组织器官粘连形成包块,.,12,体征,1.一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉搏快而细弱，心率增快，血压下降等休克表现。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 2.腹部检查： 下腹部明显压痛、反跳痛，轻度腹紧张，患侧为重。出血多时全腹压痛、反跳痛等腹膜刺激征，移动性浊音，腹部包块 3.盆腔检查: 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，子宫稍大变软，可触及肿大的输卵管及轻度压痛； 发生流产或破裂时，阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈摇摆痛或举痛，子宫有漂浮感，子宫稍大、变软，子宫后方或患侧可触及包块，边界多不清，质地、大小、形状随病情变化（妊娠孕囊、血肿、出血粘连）,.,13,1.宫颈举痛：双合诊时，以右手食指、中指将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时时发生疼痛称为宫颈举痛。因加重对腹膜的刺激 可能与下列因素有关：子宫体位置异常、先天性宫颈闭锁、宫颈肌瘤、宫颈炎症、异位妊娠。2.阴道后穹隆饱满：常见于盆腔积液、积血3.阴道后穹隆触痛： 常见于慢性盆腔炎症、输卵管妊娠流产或破裂引起。 病理原因是：当慢性炎症或输卵管妊娠流产、破裂后液体积聚于后穹隆部位，引起周围炎症反应，当进行妇科三合诊时候，可出现阴道后穹隆触痛。,.,14,妇科检查,1.腹部阴道双合诊：是盆腔检查中最重要的一项检查。 检查方法：检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。 目的：检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨盆腔有无异常。2.腹部肛门双合诊：未婚3.三合诊：骨盆腔较后部及子宫直肠窝的情况。,.,15,.,16,1.患者取截石位。 2.窥阴器检查： 将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放入阴道内，然后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无糜烂、腺体囊肿、息肉、肿瘤或接触性出血；并注意阴道粘膜颜色、皱襞多少，有无炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜色、有无臭味等。,.,17,3双合诊检查 阴道：检查者一手戴无菌手套，以食、中二指沾无菌肥皂液少许后放入阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有无触痛，畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。 宫颈：大小、软硬度、活动度、有无痒痛、肿物或接触性出血等。 子宫及附件：用阴道内手指将子宫颈推向后上方，使子宫体向前移位，同时另一手的四指放耻骨联合上方向盆腔内按压，将子宫夹在两手之间，来回移动，可查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。 然后将阴道内二指移向侧穹窿，在下腹部的手也移向盆腔的一侧，在内外两手之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管，正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。注意附件有无增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进一步查清肿物的大小、形状、软硬度、活动度、有无压痛以及与子宫的关系。,.,18,辅助检查,妊娠实验超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查 （金标准）子宫内膜病理检查,.,19,阴道后穹隆穿刺,.,20,阴道后穹隆穿刺,适应症： (1) 疑盆腔有液体、积血或积脓时，可做穿刺抽液检查，以了解积液性质。 (2) 盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。 (3) 分娩过程中，卵巢囊肿在盆腔嵌顿，阻碍分娩，在排除恶性的情况下，可急行穿刺抽出囊液，(4) 盆腔肿块位于子宫直肠窝内，经后穹窿穿刺，直接抽吸肿块内容物作涂片，行细胞学检查。若高度怀疑恶性肿瘤应忌穿刺。一旦穿刺诊断为恶性，应及时手术。 (5) 宫外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断。若穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在。,.,21,超声检查,超声检查：对异位妊娠有诊断价值。 1.宫腔未探及妊娠囊（孕5-6周可见） 2.若宫旁探及异常低回声区，且见胚芽和原始心管搏动，可确诊异位妊娠。 3.若宫旁探及混合回声，子宫直肠陷凹有游离暗区，虽未见胚芽和原始心管搏动，也高度怀疑异位妊娠 4.子宫腔内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），应注意鉴别。 5.当血HCG2000mIU/ml，阴道超声未见宫内妊娠囊，异位妊娠诊断基本成立。,.,22,.,23,经阴道超声：,用一次性避孕套罩住阴道探头套内外均涂以消毒耦合剂。 操作者戴手套，右手持探头柄，将探头徐徐送入阴道穹窿部，操作时倾斜、推拉、旋转探头柄，以观察全部盆腔结构。 优点：经阴道超声 VS 传统经腹部超声 1.缩短了探头与被检查器官的距离； 2.对于肠气较多、较肥胖的妇女，避开肠腔气体干扰和腹壁脂肪层的衰减； 3.阴道结构松弛，操作者可以提高图像分辨力； 4.经阴道超声则无需充盈膀胱； 局限：未婚，包块体积过大,.,24,.,25,1.女性，32岁 2.G2A2，一次人流（异位妊娠的诱因） 3.五十几天没来月经了（妊娠7-8周），轻微的呕吐（早孕反应） 4.咖啡色的分泌物（少量阴道流血） 5.下腹部轻微的胀痛，呕吐两次（脏器疼痛引起反射性呕吐）。腹痛加重，头昏（异位妊娠破裂） 6.心慌头晕，面色不好，血压：90/70mmHg，心率110bpm（失血性休克） 7.妇科检查：子宫口闭(鉴别难免流产、不全流产)，宫颈举痛（+），后穹窿饱满 （盆腔积血），子宫前倾前屈，较正常稍大，软（妊娠期子宫表现） 8.超声波检查：发现宫旁不规则低回声区4*5cm，与子宫界限不清，后穹窿有8cm*5cm液性暗区。（妊娠7-8周，可见孕囊）,
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