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骨科大手术静脉栓塞症（VTE）的 风险个体化评估及预防策略,髂股 / 腘 / 小腿 深静脉血栓形成,致命性肺栓塞,在静脉取栓过程中 挤出静脉血栓,Geerts W.H. et al. CHEST 2004; 126: 338S-400S,骨科大手术后无预防措施的VTE 发病率,DVT*,PE,手术类型,全部 %,近端 %,全部 %,致命性 %,全髋关节置换术,42-57,18-36,0.9-28,0.1-2.0,重大膝关节成形术,41-85,5-22,1.5-10,0.1-1.7,髋部骨折手术,46-60,23-30,3-11,2.5-7.5,骨科大手术后VTE高发,*DVT发病率计算是基于1980年后发表的术后临床随访强制性静脉造影的结果，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗。PE发病率来自包括预防措施的前瞻性研究。 ACCP：美国胸科医师学会；VTE：静脉血栓栓塞,国内关节置换术肺栓塞（PE）发生率资料,天津医院新鲜四肢骨盆骨折VTE发生率资料,PE发生率高、致死PE发生率高达0.73%（4/547）,创伤的VTE风险,在住院患者中，严重创伤是VTE极高风险之一。多发性创伤或严重创伤患者如果不作预防，DVT风险超过50。PE是存活超过一天创伤患者的第3大致死原因。ACCP8,血栓性疾病的诊断与治疗，主编刘泽霖，贺石林，李家增，人民卫生出版社，第2版，P618619,VTE防治关键在 预防,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,国 内,卫生部印发关于2008年“以病人为中心，以提高 医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案的通知,六项单病种质量控制指标 髋膝关节置换术 （一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。 （二）预防抗菌药应用时机。 （三）预防术后深静脉血栓形成。 （四）手术输血量大于400ml。 （五）术后康复治疗。 （六）内科原有疾病治疗。,卫医发200828号,骨科大手术VTE预防方法,基本预防 物理预防 药物预防,骨科大手术VTE预防策略 是否每例骨科大手术患者均需预防？VTE的危险分度患者需要预防！ 其风险程度？患者个体化抗凝药物预防出血风险？用药注意事项, VTE风险因素及评分个体化,骨科大手术患者VTE的危险分度：根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中华医学会骨科学分会 2009.6）,VTE危险因素及预警评分： （1） 危险因素1分年龄41-60岁 拟外科小手术 1月内有外科大手术史 炎症性肠病史 下肢肿胀 肥胖（BMI25kg/m2) 急性心肌梗死 充血性心力衰竭1月内 败血症1月内 严重肺部疾病1月内（包括肺炎） 肺功能异常病人（包括COPD) 卧床休息的内科患者,Caprini VTE风险评估模型,VTE危险因素及预警评分： （2） 危险因素2分年龄60-74岁 关节镜手术 恶性肿瘤 外科大手术 45 min 腹腔镜手术 45 min 卧床三天 下肢石膏固定1月内 中心静脉置管 止血带应用 45 min,Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE危险因素及预警评分： （3） 危险因素3分年龄75岁 既往DVT或PE病史 血栓性疾病家族史 蛋白C缺乏 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 其他遗传性或获得型易栓症 肝素诱导性血小板减少症,Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE危险因素及预警评分： （4） 危险因素5分大的下肢关节成型或置换术 髋骨或下肢骨折 脑卒中（1月内） 多发性创伤（1月内） 急性脊髓损伤（截瘫）1月内,Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,VTE危险因素及预警评分： （5） 危险因素（F）1分口服避孕药或雌激素替代治疗 怀孕或产后1月内 不明原因死胎史 复发性流产史（3次） 妊高症引起的胎儿早产史 胎儿发育迟缓引起胎儿早产史,Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,DVT预警评分及预防措施： 评分 风险分级 DVT发生率（%） 预防措施0-1 低危 10 基本预防2 中危 10-20 基本预防+物理预防+药物预防 3-4 高危 20-40 基本预防+物理预防+药物预防 5 极高危 40-80 基本预防+物理预防+药物预防,Caprini VTE风险评估模型,广州医学院第一附属医院关节外科,患者自身危险因素与VTE风险关系 目的：分析患者存在的危险因素识别出个体患者的VTE风险结果：制定患者的个体化预防方案,广州医学院第一附属医院关节外科,患者自身危险因素与VTE风险关系出血风险？,抗凝,广州医学院第一附属医院关节外科,如何平衡VTE预防和抗凝药出血风险？,VTE风险,出血风险,选择平衡点,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物情况 ,2010年1月2011年5月低分子肝素 磺达肝癸钠 利伐沙班DVT DVT DVTTHR 103/2 58/0 42/0 203/2 TKR 66/0 40/2 32/0 138/2 HFS 77/2 22/1 0 99/3 _246/4 120/3 72/0,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则（一） ,用药46 h 后：切口周围瘀斑 7cm切口下血肿 5cm切口持续渗血24h,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则（二） ,48h伤口引流量（平均值） 实际伤口引流量 出血倾向THR 600 ml 平均值25% TKR 720 ml 平均值25% HFS 780 ml 平均值25% ,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向评定准则（三） ,Hb下降 2g/L；输血 2 U； 脏器出血（内出血）；2010年7月发表于CHEST,广州医学院第一附属医院关节外科,我科使用抗凝药物不良事件 出血倾向 ,2010年1月2011年5月低分子肝素 磺达肝癸钠 利伐沙班出血 出血 出血THR 203例 103/0 58/2 42/4 TKR 138例 66/1 40/1 32/2HFS 99例 77/0 22/1 0 _246/1 120/4 72/6,广州医学院第一附属医院关节外科,个体化抗凝药物预防注意事项（一） 一、凝血四项、血小板计数：1、术前检查2、术后4h检查,活动性出血凝血功能异常服用抗栓药物12小时内可能接受腰椎穿刺/脊髓麻醉急性脑卒中血小板减少未控制的高血压,National Institute for Health and Clinical Excellence(2010),个体化抗凝药物预防注意事项（二） 患者已存在出血风险的评估,广州医学院第一附属医院关节外科,个体化抗凝药物预防注意事项（三） 患者肝损害与合理选择抗凝药物：1、据2002年我国卫生年鉴资料：* 慢性乙型肝炎患者3000万；* 多数人已处于慢性肝炎的不同阶段2、在中国，酒精性肝病的患病率为2.31%；3、酒精性肝病患病HBV 42.2% ,HCV的阳性率高达29%43% 。【临床内科杂志2004年2月第21卷第2期】,广州医学院第一附属医院关节外科,个体化抗凝药物预防注意事项（三） 患者肝损害与合理选择抗凝药物：4、肝损害与抗凝药物的选择* 低分子肝素：如 速碧林 不通过肝脏代谢； 可能出现一次性的转氨酶升高。* 间接 Xa 因子抑制剂：如 磺达肝癸钠 严重肝功能损害、不需要进行剂量调整； 严重肝功能损害患者存在凝血因子缺乏、出血风险增加，谨慎使用！* 直接 Xa 因子抑制剂：如 利伐沙班 禁用于伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者； 慎用于中度肝损害的肝硬化患者。,药物产品说明书,广州医学院第一附属医院关节外科,个体化抗凝药物预防注意事项（四） 肾损害与抗凝药物的选择：* 低分子肝素：如 速碧林 不适用于严重肾损害患者; 肌酐清除率30ml/min 预防用药剂量降低2533%.* 间接 Xa 因子抑制剂：如 磺达肝癸钠 不适用于严重肾损害患者; 肌酐清除率20ml/min 不能使用； 2050 ml/min 预防用药剂量减少至1.5mg。* 直接 Xa 因子抑制剂：如 利伐沙班 肌酐清除率15ml/min 不能使用； 1529 ml/min 慎用。,药物产品说明书,广州医学院第一附属医院关节外科,小 结 VTE预防策略：基本、物理和药物预防；按“指南”规范VTE的预防、合理选择预防方法和抗凝药物；骨科患者需个体化评估VTE风险及选择预防方法。,广州医学院第一附属医院关节外科,谢谢 ！,
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