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2014 ISSM Guidelines,1,PE definition in ISSM 2010,In 2009, the International Society of Sexual Medicine (ISSM) convened a select panel of experts to develop an evidence-based set of guidelines for patients suffering from lifelong premature ejaculation (PE),Premature ejaculation is a male sexual dysfunction characterized by: Ejaculation which always or nearly always occurs prior to or within about one minute of vaginal penetration and Inability to delay ejaculation on all or nearly all vaginal penetrations and Negative personal consequences, such as distress, bother, frustration and/or the avoidance of sexual intimacy.,早泄是一种男性性功能障碍，其特征是： 总是或几乎总是在插入阴道前或插入后约1分钟内射精；和 总是或几乎总是不能延迟射精；和 消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和/或躲避性生活等,2,2014版ISSM诊疗指南的背景,2013年4月，印度班加罗尔，国际性医学会再次召集了多学科的专家小组 委员会委员由多个不同学科的专家组成，他们的观点、知识、性别以及地理分布等都非常的均衡 组成这次小组的20位专家由9位泌尿男科医生，3位心理医生，3位精神病医生，1名家庭内科医生，1名内分泌科医生，1名性医学医生，1名放射肿瘤医生和1名药剂师组成,3,2014版ISSM诊疗指南的背景,这个委员会由Chris McMahon, M.D主持 会议之前委员们被要求回顾了其他有关早泄的文献，并要求做一个关于以前的诊疗指南的批判性回顾。委员们就特定的话题做报告，记录组成员起草了这次记录档案委员会采用了循证医学的分级的方法：通过牛津循证医学中心，将重要的证据整理成为证据水平及推荐级别。,4,2014版指南关于早泄的定义,一种男性性功能障碍，其特征为 - 从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道一 分钟左右发生 （原发性早泄）；或者射精潜伏时间有显著缩短，通常少于三分钟（继发性早泄） -总是或几乎总是不能延迟射精- 消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和/或躲避性生活等（LOE 1a）,5,Waldinger提出了另外两种亚型的早泄,变异性早泄(variable PE) 指早泄不规律、不连续的出现，并部分伴有认为控制射精能力下降的主观意识，这种类型的早泄不认为是一种病态，而是一种正常的性功能的波动。早泄样射精功能障碍（premature-like ejaculatory dysfunction） 有以下的特征： 关于性生活中快速射精的不一致的主观的描述 对于过早射精或缺乏射精控制能力的偏见 阴道内射精时间在正常波动的范围之内或高于正常范围 （超过5分钟） 控制射精的能力（在即将射精的时候能够控制住）减弱或不足 这种偏见不能被其他的精神障碍所解释。(LOE 5d),6,流行病学,基于同行评审的研究得出的结论：据估计，原发性早泄和继发性早泄在一般性人群中的发病率约为5%， 这与一般的人群中大约有5%的群体的IELT短于两分钟的统计学数据相符合(LOE 3b),7,早泄的疾病的发病率以及相关因素 （发表于2013年）,在2011年的9月到2012年的9月之间，受试者在中国安徽省的5个城市中挑选出来 总共4000名男性（年龄分布从20到65周岁）在体检中心中被挑选出来作为受试者。他们代表了安徽省男性群体在城乡，年龄，地理位置的不同分布。 一共3016名男性（平均年龄：33.679.89岁）完成了调查，试卷的回收率：75.40% 在此次研究中，对自己的射精时间不满意的男性认为他们患有早泄Gao J, Zhang X,et al. Prevalence and factors associated with the complaint of premature ejaculation and the four premature ejaculation syndromes: a large observational study in China. J Sex Med 2013;10:18741881,总受试者中，778位（25.8%）主诉患有早泄,8,早泄的疾病的发病率以及相关因素 （发表于2013年）,表1：对于早泄的诊断标准,在有早泄症状的男性群体中他们早泄情况不同分布： 自然变异性早泄NVPE(44.9%), 早泄样射精功能障碍PLPE(24.81%),继发性早泄APE(18.77%)和原发性早泄LPE(12.34%),9,早泄的疾病的发病率以及相关因素 （发表于2013年）,在自述有早泄症状的778名患者中，88名（11.31%）男性寻求过治疗，175名（22.49%）计划寻求，另有515名（66.20%）从未想过要找医生治疗,患有原发性(41.67%)和继发性早泄(53.42%)的患者更倾向于寻求早泄的治疗，其比率远高于自然变异性早泄（NVPE)28.57%和早泄样射精功能障碍（PLPE) 24.35%,10,早泄的发病率和主要症状-来自中国男科门诊病患 （发表于2014年）,一项用于评估在一个大范围的人群中早泄对于男性及其女性伴侣的影响，此次实验采用阴道射精潜伏时间（IELT)和患者报告结果（PRO)做指标 这项研究于2010年1月至2012年1月由安徽省合肥市安徽医科大学第一附属医院 一个非介入性，观察性、交叉性的实地考察一共选取了2704名自述患有早泄的男性及其女性伴侣，早泄基于ISSM的评判标准,基于ISSM的评判标准，早泄的发病率为19.27%,11,早泄的发病率和主要症状-来自中国男科门诊病患（发表于2014年）,有早泄症状的男性患者及其女性伴侣的分布,射精控制力降低 性生活满意程度降低 个人困扰增多 人际交往困难增加 其它,12,特殊患者人群,慢性前列腺炎CP慢性前列腺炎引发早泄的机制暂不明确，在现存的数据中依然有方法上的局限性 尽管临床上推荐对于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症(CP/ CPPS)患者并有射精疼痛症状要进行体格检查和微生物学检查，但对于早泄患者有这方面困扰的筛选路径依然不足(LOE 3a),13,特殊患者人群,勃起功能障碍 ED ED并不是原发性早泄的并发症或致病因素，但有研究数据表明继发性早泄与勃起功能障碍有关联(LOE 3b) 在这种情况下，男性可能会有焦虑导致的快速射精，或者是在性器官肿胀充血消退之前就刻意完成射精 同时患有早泄和勃起功能障碍的病人可能存在症状叠加，此外这些男性可能会有性满意度减低，和对早泄治疗反应减退(LOE 2a),14,心理因素,心理因素导致早泄的说法，看似合理，反之亦然。对于很多男性，早泄与其它因素相伴而行。例如，焦虑症很可能引发早泄，然而早泄的加重更会加重原发性的焦虑。早泄对于男性及其伴侣均会造成负面影响，存在早泄相关的人际交往困难以及整体生活质量的下降。,15,早泄评估：病史,委员会建议医师记录患者病理和心理状况 建议用于早泄诊断和治疗的问题,体格检查： 对于原发性早泄，可建议体格检查，但非强制性进行。有些病人可能会认为医生亲自进行体格检查比较可靠。对于继发性早泄，建议做定向的体格检查，但并非强制性进行。对于继发性早泄患者的定向检查的目的在于评估并发症、危险因素和致病因素,16,评价工具,根据特别的需要，PEP和IPE依然是评估原发或继发性早泄的优选，尤其在评估治疗结果 总的来说，这些评估工具是良好的辅助诊断工具，但是无法取代合格的医生详尽询问病史作用(LOE 2b).,17,18,PE管理原则,19,达泊西汀,首个专为PE治疗而研发的化合物 达泊西汀快速起效，速效SSRI 超过7400人的达泊西汀的临床研究项目 24项 I期 2项II期 5项III期 1A级证据证实按需给药的达泊西汀的有效性和安全性(LOE 1a) 超过60个国家获批,20,超适应症使用的每日&按需SSRI,帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟罗西汀、三环类抗抑郁药、氯丙咪嗪 耐受性良好 SSRIs 的副作用 疲劳、打哈欠、中度恶心、腹泻或多汗 服药后第一周开始 2-3周内减弱 偶尔性冷淡或中度ED 偶尔易怒-双相抑郁患者禁用 SSRIs可能引起显著的精子浓度、运动和形态的下降 3-4周逐渐减少药量以避免撤药综合征,21,每日&超适应症SSRIs,对抗抑郁SSRI药治疗患有抑郁、焦虑的PE患者的系统分析显示，轻度增加年轻病人自杀倾向以及自杀 相反，对于不存在抑郁的PE患者来说，未显示这种自杀倾向的风险 应谨慎处方SSRI给不超过18岁的PE患者、PE并发抑郁尤其与自杀倾向有关的患者； 应建议服用每日SSRI的患者避免突然停药或快速减少剂量，因为这可能与SSRI的撤药综合征相关 没有证据显示达泊西汀增加自杀或撤药综合征风险,22,局部麻醉药,膏状、凝胶或喷雾状的利多卡因和/或丙胺卡因PSD502是一种利多卡因/丙胺卡因喷雾，并已被批准在欧洲上市 IELT 增加6.3倍 PROs中的射精控制能力和性生活满意度增加 有个别报道感觉减退，并转移给伴侣支持超适应症的局麻药按需治疗PE的有效性和安全性的证据等级为1b (LOE 1b),DinsmoreW, Hackett G, et al. (2007) British Journal of Urology International. 99: 369375,23,PDE5i 治疗PE,系统性回顾分析未能有力支持PDE5i治疗PE，除了PE并发ED的男性患者 最近一些精心设计的研究显示这类药物的潜质，但是需要进一步的循证医学证实不推荐处方PDE5i治疗勃起功能正常的原发性PE患者，需要更多循证来解释相悖的数据(LOE 4d),McMahon C, et al. (2006) British Journal of Urology International. 98: 259272. Aversa A, Pilli M et al. (2009) International Journal of Impotence Research. 21: 221-227.,24,曲马多治疗PE,支持曲马多治疗PE的有效性和安全性的证据等级为2d 不推荐用于治疗PE,25,其他治疗PE的处方药,不推荐阴茎注射活血药物来治疗PE (LOE 4)为数不多的证据支持针灸治疗PE的有效性 (LOE 3B),26,阴茎背神经的冷冻消融术和神经调节,没有证据显示选择性阴茎背神经切断术或透明质酸填充龟头能有效治疗PE (LOE4)阴茎背神经的神经调节是一种侵入且不可逆的、关系到增加IELT的手术。然而，建议该治疗手段前需要先确认其安全性 (LOE4),KwakT, Jin M et al (2008) International Journal of Impotence Research. 20: 425428.Shi W, Wang X, et al. (2008) ZhonghuaNan KeXue. 14: 436438. Basal S, et al J Androl. 2010;31: 126-30,27,早泄:心理治疗,目前早泄的心理治疗是在短期心理治疗模式里综合心理动力、行为、认知和系统方式 在行为疗法应用的同时，多数治疗聚焦于患者和/或伴侣的主观生活 对于具体患者来说症状的意义 两性关系的动态 焦虑的表现 与对照组相比，行为/心理治疗增加IELT 8倍 多数心理治疗试验为非对照、非盲试验；无一符合高水平的循证医学研究标准,AlthofS. Psychological treatment strategies for rapid ejaculation: Rational, practical aspects and outcome. World Journal of Urology. 2005;23: 89-92. De CarufelF, TrudelG. (2006) Effects of a new functional sexologicaltreatment for premature ejaculation. Journal of Sex & Marital Therapy. 32: 97-114.,28,早泄:心理治疗,有证据支持心理和行为疗法治疗PE的有效性 (LOE 2b)未来需要精心设计的研究来继续证实心理疗法的有效性,29,心理疗法治疗PE的结果,Masters 和Johnson 为性健康治疗结果设了很高的标准 基于186名男性参加的研究，治疗后和5年随访的失败率分别为2.2%和2.7%在Masters和Johnson之后的结果更加保守 Kaplan报道一项 80-90%成功率治疗原发性PE Hawton报道初始成功率为64% 三年后成功率减少到 25% 预防复发的措施将有助于减少这种降低 Booster有助于更好地维持,Masters & Johnson (1970) Human Sexual Inadequacy. HawtonK, et al. (1986) Journal of Sex & Marital Therapy. 27: 665-675 Kaplan H.(1989) How to Overcome Premature Ejaculation. McCarthy B (1993) Journal of Sex and Marital Therapy9: :142147,30,PE和联合治疗,联合治疗是患者在采取并成功获得多种有效医学治疗手段的同时，确认并强调社会心理治疗 三项研究报告药物和行为联合治疗PE当伴有清晰的、突现的、社会心理因素的继发性PE，或个人或伴侣的观点干扰治疗和治疗的成功的原发性PE时，联合医疗和心理治疗可能特别有效。同样地，对于并发PE和ED的患者，联合治疗有助于管理性功能障碍的社会心理方面的问题. (LOE 2a),Tang W, et al. ZhonghuaNan KeXue. 2004;10: 366-67. Li P, etal. ZhonghuaNan KeXue2006;12: 717-19. Yuan P, et al. ChinneseJournal of Andrology. 2008;22: 35-38.,31,ED and PE,最新数据显示，3050%的ED患者伴发PE ED患者可能“匆匆”结束来避免不能持续勃起，导致快速射精. PDE5i与SSRI联用可能有效治疗继发性PE并发ED的患者 相比继发性PE并发中度ED的患者来说，原发性PE并发中度ED的男性效果更不明显1A级证据支持治疗ED的药物可以有效治疗PE并发ED的患者 3C级证据支持PE和ED治疗药物联合治疗PE并发ED的患者,Li X, Zhang SX, et al. (2003) ZhonghuaNanKeXue9: 266269. SommerF, Klotz et al. (2005) Journal of Urology. 173: 202. PorstH, McMahon C, et al. (2010) Journal of Sexual Medicine. 7: 22312242.,32,指南对我们的意义?,我们从指南中获得的内容？ 目前在中国PE治疗领域来说，什么才是最重要的任务? 如何结合中国的情况，参照国际经验? 如何能更好地将这些经验成功的应用于中国患者?,33,
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