IFI诊断及治疗ppt课件

侵袭性真菌病诊断及其 经验性治疗,1,内容,真菌分类 概述 诊断要点：真菌诊断困难，容易漏诊。 治疗原则,2,病因分类 按生长形态分五组,3,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,4,IFI导致的死亡率不断攀升,McNeil MM, Nash SL, Hajjeh RA.et al. Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the United States, 1980-1997. Clin Infect Dis. 2001 Sep 1;33(5):641-7,5,德国一项回顾了1978年至1992年11000例尸检结果的研究显示，IA感染增加了17-60%,因IA导致的死亡率增长了近4倍，其中骨髓移植患者IA感染死亡率最高，达87-90%,曲霉已成为最重要的致病真菌,中国医院内SFI发病率在近20年也日趋增高,Kullberg BJ, Oude Lashof AM. Epidemiology of opportunistic invasive mycoses. Eur J Med Res. 2002 May 31;7(5):183-91 刘正印,盛瑞媛,李旭丽等. 院内真菌感染149例分析. 中华医学杂志2003年3月第83卷第5期399-402,6,IA发病率呈增长趋势,Martino R, Subir M. Invasive fungal infections in hematology: new trends. Ann Hematol. 2002 May;81(5):233-43,7,HSCT和SOT为IA高发人群,Pappas P., et al. ICAAC 2007,8,传统诊断率低下易导致IFI漏诊,Pagano L, Caira M, Candoni A, et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006;91:1068-1075. Chamilos G, Luna M, Lewis RE, et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center: an autopsy study over a 15-year period (1989-2003) Haematologica. 2006;91;986-989.,9,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,10,现代诊断观念倡导分级诊断,11,念珠菌血症的高危因素,Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A, et al. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304,12,IA感染的主要危险因素,Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601,13,环境是IA危险因素之一,Praz-Christinaz SM, Lazor-Blanchet C, Binet I,et al. Occupational risk assessment of aspergillosis after renal transplantation. Transpl Infect Dis. 2007 Sep;9(3):175-81.,14,诊断构成要素二,IFI感染无特征性临床体征,临床 体征,15,肺部是IA的主要感染部位,Patterson TF, Kirkpatrick WR, White M.et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore). 2000 Jul;79(4):250-60,16,肺炎和持续高热是IA主要临床特征,Georg Maschmeyer,1Antje Haas, Oliver A. Cornely. Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Diagnosis and Management in Immunocompromised Patients. Drugs 2007; 67 (11): 567-1601,17,CT影像学检查有助于IA的诊断,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1个大结节,晕轮征,实变,梗死形状 的结节,空洞,空气新月征,组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现 但是其他病原体感染也可引起晕轮征,Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 Caillot D, Couaillier JF, Bernard A.et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia J Clin Oncol. 2001 Jan 1;19(1):253-9,94%,61%,30%,27%,20%,10%,18,Halo sign D 0-5,Air-crescent sign D 10 -20,Air-space consolidation D 5-10,DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,Neutropenia,19,曲菌病肺部病变影像学的动态变化,晕轮征 - - - atypical - - - 新月征,CAILLOT et al. JClinOncol 2001;19:253,20,Unequivocal Halo sign surrounding a nodule,Herbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.,Small vessel angioinvasion,Halo,21,肝脾念珠菌病（公牛眼）,22,诊断构成要素三,早期提示 高危患者发生侵袭性真菌感染,微生 物学,23,1,3- D葡聚糖试验 （ G试验）,诊断的敏感性为63100%; 诊断的特异性为74100%; 缺陷在于容易假阳性，且无法区分真菌的种类 除了接合菌属外所有真菌细胞壁中有1,3- D葡聚糖，而原核生物、病毒和人类细胞壁中无之。,24,GM明显提高lA临床诊断率,GM检测可以明显提高lA患者的临床诊断率； GM阳性结果较痰培养曲霉菌阳性提前出现(10.04.1)天5)天； 比主要影像学证据提早出现(12.65.7)天(622)天,姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595,25,GM可系统性评价抗真菌治疗效果,姚佳峰,苏东,黄勇等.血清半乳甘露聚糖试验对侵袭性曲霉菌感染早期诊断和治疗的价值.中华血液学杂志2009年9月第30卷第9期592-595,26,诊断构成要素四,在组织切片中发现真菌菌丝和 (或)孢子是诊断的有力证据,组织 病理学,27,内容,真菌分类 概述 诊断要点 治疗原则,28,改变诊断观念 成功诊治IFI的 核心环节,29,、,侵袭性真菌感染诊断关键,治疗,诊断,早期,30,侵袭性真菌感染治疗策略,预防用药,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,感染 过程,临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略,31,经验性抗真菌治疗的定义,粒缺发热患者经广谱抗生素治疗4天以上无效或起初有效但35 d后再出现发热，在积极寻找病因的同时，经验性应用抗真菌治疗。也可能是产生耐药菌株。,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,32,为何需要经验性抗真菌治疗？,真菌诊断技术的缺陷，使得许多感染确诊过迟，或仅在尸检中得以证实,33,早期经验性抗真菌治疗可极大改善患者预后,12小时后平均死亡率为33.1%,院内死亡率(%),*自首次阳性血培养的采集血标本后开始计。 P=0.169 一项自2001年1月至2004年12月对157例念珠菌血症感染患者进行的回顾性队列研究，比较分析开始抗真菌治疗的时间与患者死亡率之间的关系。,2.Morrell M et al. antimicrob Agents Chemother. 2005;49:3640-3645.,12小时*内即开始抗真菌治疗，院内死亡率仅为11% 超过12小时开始抗真菌治疗，院内死亡率可达33%,34,（一）侵袭性真菌感染的主要高危因素（1）,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭*,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,*包括肝，肾，心脏功能衰竭,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,35,真菌感染的可能临床表现,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S3843,36,随着抗真菌治疗药物的广泛应用，深部真菌感染的菌种也有变迁： 念珠菌的比例有所下降，在念珠菌属里白色念珠菌亦有所减少; 曲霉菌和隐球菌的比例大大升高; 耐药真菌的比例亦明显升高,37,确定初始治疗方案,经验性抗真菌治疗药物的初始选择：应该了解患者是否用氟康唑或伊曲康唑作为化疗的真菌预防性治疗（产生耐药性念珠菌感染，例如光滑念珠菌或克柔念珠菌感染机会增多），该情况对首次经验性抗真菌治疗选择甚为重要；原则：兼顾酵母样菌和霉菌 ！,Gilbert DN et al. The Sanford guide to Antimicrobial Therapy. 2008.,38,Antifungal Therapy:The Last 50 Years,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,1950,1955,1960,1965,1970,1975,1980,1985,1990,1995,2000,2005,# of drugs,Year,2006,39,两性霉素B 及其含脂制剂,两性霉素B属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌)，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。 临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、毛霉菌和组织胞浆菌感染; 静脉给药每天0. 51 mgkg，开始以15 mg/d小剂量给药，每日或隔日增加5 mg，注意滴注时间不短于6小时和避光。含脂制剂的推荐剂量为35 mg/kg，也主张小剂量开始逐渐增加。,40,氟康唑(fluconazole ),三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效,对酵母和双相真菌好,其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非白念珠菌耐药率升高,如对克柔,光滑念珠菌效果差。耐受性好,毒性低,可穿透血脑屏障,可透入眼球。 临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染,对隐球菌也有效。治疗侵袭性念珠菌感染的常用剂量为第1天800 mg,随后每天400 mg;治疗隐球菌的剂量为每日8001200 mg。,41,伊曲康唑( itraconazole),三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对曲霉有效,但对毛霉菌无效。耐受性好,其口服溶液制剂生物利用度高。比口服胶囊效果好。 临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第1、2天200 mg次，2次/天，静脉滴注;第314天200 mg静滴，1次/天，滴注时间不少于1小时，其后口服溶液200 mg,2次/天。,42,伏立康唑( voriconazole ),第二代三唑类抗真菌药,口服生物利用度可达90%,经肝脏代谢,不能经透析清除。体内分布广,组织中浓度血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度。 临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病、念珠菌病(包括氟康唑耐药菌株引起的感染)、镰刀霉引起的感染。 推荐用法：第一个24小时给负荷量，静滴注，每日2次，每次6 mg/kg；口服每日2次，体重40 kg者400mg/次，40 kg者200 mg/次，40 kg者100 mg/次。,43,卡泊芬净(caspofungin),棘球白素类抗真菌，对白念珠菌(包括Flu-R )、热带、克柔、光滑作用强;对曲菌属、肺孢子菌具有抑菌作用;对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效（毛霉菌）。与其他抗真菌药无交叉耐药。 临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为70 mg,第2天标准计量50mg次，每日1次，缓慢静滴1小时，不需要前驱给药，在许多病例中均不需调整剂量(如肾功能不全和老年人)。,44,小 结,真菌感染的高危因素； 晕轮征、公牛眼征、不明原因出血量增加以及正规抗细菌感染治疗45天无效或开始有效35天后体温再度升高，等等； 改变诊断观念是成功诊治IFI的核心环节； 经验性抗真菌治疗是临床控制真菌感染， 降低重症患者死亡率的重要措施。,45,Thank You!,46,课堂补充,肺部X/CT显示球形占位，可提示肿瘤、结核球、真菌球（诊断中常被忽略，应该引起重视）。 插管相关感染应该先进行拔管后进行用药。 5-FC不单独用于真菌治疗。 鹅口疮 鹅口疮是由白色念珠菌引起的口腔黏膜炎症，又称口腔念珠菌病，是婴幼儿常见的口腔炎，尤其在新生儿期该病较为常见。白色念珠菌在健康人皮肤上、肠道、阴道寄生。多由于乳具消毒不严，乳母奶头不洁或喂奶者手指污染所致；也可在出生时经产道感染；或见于腹泻、使用广谱抗菌素、肾上腺皮质激素的患儿。口腔两侧黏膜或舌头上有时会出现状似奶块的白色片状物，而且不易去除。,47,补充2,鹅口疮又叫急性伪膜型念珠菌病，好发于新生儿、小婴儿，特别是长期使用抗生素或激素的患者。鹅口疮可发生于口腔的任何部位，以舌、颊、软腭、口底等处多见。首先有粘膜充血、水肿，口内有灼热、干燥、刺激等症状。经过1-2天，粘膜上出现散在白色斑点，状如凝乳，呈半粘附性略微高起。随后，小点逐渐融合扩大，成为形状不同的斑片。最后斑片又相互融合。经过数日，白色斑块的色泽，转为微黄，日久则可变成黄褐。白色斑片与粘膜粘连，不易剥离，若强行撕脱，则暴露出血创面，但不久又被新生的斑片所覆盖。患者有口干、烧灼感及轻微疼痛。有时可出现患儿烦躁拒食，啼哭不安等情况，一般全身反应不明显，部分患者可有体温升高。如果治疗不及时病变可向口腔后部蔓延至咽、气管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染，同时出现吞咽困难 . 治疗： 氟康唑， 伊曲康唑 ，伏立康唑 ，卡泊芬净 ，注意氟康唑和碳酸氢钠一起用，会增加毒性 ？,48,