ICU常见重症监护基础知识PPT课件

ICU常见重症监护 基础知识,多脏器功能障碍综合征MODS,一、概念,多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。,二、临床表现,循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上普遍存在心功能损害。,二、临床表现,高代谢：全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点： 持续性的高代谢：代谢率可达到正常的1.5倍以上，即使静息也不能降低。 耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。 对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有“强制性”，又称为“自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱。,二、临床表现,组织细胞缺氧：目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。,MODS的临床分期和特征,三、护理与监测,1.MODS多为危重病人，较普通病人有很多的特殊监护措施。 如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)，气管插管或切开行呼吸支持治疗等等。 注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得联系。,三、护理与监测,2.对病人全身情况的观察和评估。 如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全； 根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾功能的改变； 根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌量了解肝功能的变化等等。 3. 加强基础护理。 4. 了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,急性心力衰竭,一、概念,急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌注不足的临床综合征。临床上以急性左心衰竭较多见，表现为急性肺水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见。,二、临床表现,急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。 由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速且十分危重。 典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达30-40次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。,三、护理与监测,1. 病情观察： 生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。 神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。 心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强弱等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生处理： 心率40次/min或130次/min； 心律不整齐； 心率突然加倍或减半； 病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。 观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。,三、护理与监测,2. 某些特殊药物应用的监护： 严密观察血压的变化，开始每2-3分钟测血压一次，或用监护仪持续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分钟增加20次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并立即停药，抬高下肢。 控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩压下降不得20mmHg。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，在停用硝普钠5分钟内血压便能恢复到原水平。 防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮输液瓶避光，现配现用。,三、护理与监测,2. 某些特殊药物应用的监护： 洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应： 胃肠道症状恶性、呕吐、厌食等。 洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房室传导阻滞等。 神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错乱。 视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理： 立即停药。 酌情补钾。 苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速心律失常最有效药物，常用50-100mg溶于注射用水20ml中缓慢静注。 静脉滴注硫酸镁。 利尿剂： 观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状，可能为低钾、低钠。 记录尿量：用药后尿量若2500ml（24小时内）则为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。,三、护理与监测,3. 避免诱发因素： 指导病人饮食、活动与休息，勿摄取过多钠盐，避免过度劳累、情绪过度激动。 气候变化时及时增减衣服，避免受凉、感染。 指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量。 控制输液总量和速度，避免输液过多过快。,急性呼吸窘迫综合症,一、概念,急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory syndrome , ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺实质细胞损伤导致的以进行性严重低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，X线胸片显示斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理生理特征的临床综合征。,二、临床表现,1. 症状ARDS往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，口唇及指端发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸频速和紫绀进行性加重， 呼吸大于30次/min，且不能用原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。2. 体征ARDS早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，并可听到水泡音。,二、临床表现,3. 辅助检查 X线胸片，早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，后期为大片实变阴影，并可见支气管气相，应注意ARDS的X线改变常较临床症状迟4-24小时。且受治疗干预的影响很大。 CT扫描能更准确地反映病变肺区域的大小。CT显示的病变范围大小常能较准确地反映气体变换的异常和肺顺应性的改变。CT扫描亦能发现气压伤及小灶性的肺部感染，如间质性肺气肿、肺脓肿等。 肺气体交换障碍的监测：监测肺气体交换异常对ARDS诊断和治疗具有重要价值。动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期低氧血症是其特点，且不被吸氧所改善，氧合指数是诊断ARDS与判断预后的重要指标。 血流动力学监测：血流动力学监测常表现为肺动脉楔压正常或降低，心输出量增高。肺动脉楔压的监测有助于ARDS与心源性肺水肿的鉴别，可直接指导ARDS的液体治疗，避免输液过多或血容量不足。,三、护理与监测,ARDS治疗的失败与临床密切细致的监测与管理息息相关。对于这类病人在监护中应注意以下几点：1 对病人全身情况的监护：包括准确监测病人生命体征变化特别是呼吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。2 护理的重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理。对于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌物蓄积；注意气道的湿化及雾化，定期开放呼吸机湿化雾化装置；掌握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼吸机常见故障及排除措施。3 加强病人的心理管理。病人常急性起病，对治疗信心不足，有恐惧、焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达需求，同时吸痰对病人也是一种强的，甚至是恶性刺激，而病人往往拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。,急性肾衰竭,一、概念,急性肾衰竭(acute renal failure , ARF)是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）迅速减退，使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正常值的50%以下，血尿素氮（BUN）及血肌酐（BCr）迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症。,二、临床表现,临床表现包括原发病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症等三个方面。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为三期。 （一） 少尿或无尿期1 尿量减少：成人每日尿量持续少于400ml，或17ml/h或者称为少尿，每日少于100ml者称为无尿。少尿持续时间不一致，一般为1-2周，但可短至数小时或长达3个月以上。2 氮质血症：急性肾衰竭期间，由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，人体蛋白分解代谢终末产物不能排出而存留体内，致使血浆肌酐和尿素氮升高，从而产生氮质血症。早期症状可能有呃逆、厌食、恶心、呕吐，随病情发展，还可出现烦躁、抽搐乃至昏迷，并发消化道出血。,二、临床表现,（一） 少尿或无尿期3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调： 水过多：急性肾衰竭病人，一方面因进入液体过多，另一方面因不能排出，其结果是体液潴留，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，临床表现有软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭、肺水肿等。 高钾血症：由于尿液排钾减少；如同时体内存在高分解状态如热量摄入不足所致体内蛋白质分解。释放出钾离子；或酸中毒时细胞内钾转移至细胞外而发生高钾血症。病人可出现全身无力、肌张力低下、手麻、恶心呕吐、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列症状。心电图检查可见高耸而基底窄的T波，P波消失，QRS波变宽，ST段和T波融合为双相曲折波形，或心室纤颤。 代谢性酸中毒：正常人每日固定酸性代谢产物为50-100mmol。急性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，致使每日血浆碳酸氢根浓度下降1-2mmol，导致代谢性酸中毒。,二、临床表现,（一） 少尿或无尿期3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调： 低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠血症主要由于水过多所致稀释性低钠血症；烧伤、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致，或对大剂量呋塞米尚有反应的非少尿型病人出现失钠性低钠血症。严重低钠血症可致血渗透压降低，导致水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现为急性水中毒，脑水肿症状，并加重酸中毒。低氯血症除稀释性外可因呕吐、腹泻等而加重，出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。 低钙血症、高磷血症：由于GFR降低致磷潴留，骨组织对甲状旁腺素升钙作用的抵抗和血中活性维生素D3水平降低，使低钙血症易发生。其ECG表现为Q-T期间延长，临床表现为周围性感觉异常，肌肉痉挛，幻觉和抽搐。,二、临床表现,（一） 少尿或无尿期4 心血管系统表现：可发生高血压、充血性心力衰竭、心律失常、心包炎等。高血压因肾缺血、肾素分泌增多，水分过多引起容量负荷过重所致；高血压、容量负荷过重、严重心律失常、代谢性酸中毒等是导致心力衰竭的原因；电解质失衡如高钾血症可致心律失常；心包炎是尿毒症晚期的严重并发症，多表现为心包摩擦音和胸痛。5 呼吸系统表现：可有咳嗽、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、胸闷等，也可发生急性呼吸窘迫综合征。其原因与体液潴留、肺水肿、心力衰竭有关。6 感染：是少尿期常见而严重的并发症之一，最常见的感染部位依次为肺部、尿路、伤口和全身。,二、临床表现,（二） 多尿期病人度过少尿期后，尿量逐渐增多至400ml/d以上时，即进入多尿期。多尿使水肿消退，血压、BUN和SCr逐渐恢复正常，本期一般持续1-3周，可发生脱水、低血压（低血容量）、低血钠、低血钾，应注意监测和纠正。（三） 恢复期病人自我感觉良好，BUN和BCr逐渐接近正常，尿量逐渐恢复正常。这一时期约需要3-6个月，恢复期病人身体比较虚弱，由于身体抵抗力低下易合并感染。,三、护理与监测,急性肾衰竭是一种危重症，死亡率高，因此，应严密监测，精心护理，及时发现病情变化并及时处理，以改善病人的预后。 （一） 少尿期的监护1 尿量：少尿期必须严格控制液体摄入，监测每小时尿量、密度、尿的颜色及性质，每4-8小时计算1次出入量，以随时调整输液量和速度，如补液过量而发生水中毒，导致急性肺水肿、心力衰竭等并发症。有条件者用微量输液泵输液。记24小时出入水量。 2 细心观察病情，连续监测ECG及生命体征变化，必要时监测血氧饱和度、神志、瞳孔、维持心肺、血管功能。并详细记录护理记录单。 血压：急性肾衰常合并高血压。多为容量依赖性的，密切监测血压并积极控制高血压，可以减少心力衰竭和脑血管意外的发生。 心电图：监测ECG不仅可发现电解质紊乱，如高钾血症和低钾血症，也能及时发现严重的心律失常如房室传导阻滞、室性早搏、室颤等，还能发现心肌缺血等异常改变。 心率：心率的变化是重要的临床线索，心率增快可见于低钾血症、心力衰竭等情况，心率减慢可见于高钾血症。 呼吸：观察病人呼吸频率和节律、血氧饱和度，有无呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰等表现，防止肺水肿发生。 观察有无神经系统症状：如肌肉痉挛、抽搐、癫痫发作、意识障碍灯，防止尿毒症性脑病发生。,三、护理与监测,（一） 少尿期的监护3 体重、血钠、CVP：急性肾衰竭病人由于分解代谢增强，每日体重减轻约0.3kg。应每日测定体重，如每日体重减轻0.3-0.5kg，血钠为140-145mmol/L，CVP正常，提示补液适当；如体重无变化，血钠140mmol/L，且CVP升高，提示补液过多；如每日体重减轻1kg以上，血钠145mmol/L，CVP低于正常，提示有脱水、补液不足；如果CVP过高，提示有充血性心力衰竭，应及时处理。 4 血钾：高钾血症是少尿期的主要死因，应密切监测血钾变化，控制血钾在6 mmol/L以下，严格控制钾的摄入。 5 BUN和BCr：监测BUN和BCr，了解肾功能情况，按医嘱给予对肾功能损害较小的抗生素。如果BUN上升14.3mmol/(L.d)，BCr上升177umol/(L.d)，提示高分解代谢型急性肾小管坏死，应尽早针对病因和代谢紊乱进行积极治疗。,三、护理与监测,（一） 少尿期的监护6 观察水肿情况：少尿期由于盐和水排出减少致水钠潴留，常常导致全身浮肿，应注意观察水肿消退情况，并应加强皮肤护理，如保持床单位清洁、平整、干燥；定时翻身、拍背每2小时1次，防止骨隆突处受压；穿刺后穿刺点宜久压，以防渗液；保持皮肤清洁干燥，会阴部清洗后扑爽身粉，必要时在两侧夹无菌纱布，保持干燥；抬高肢体，以促进静脉回流，减轻水肿。 7 监测血常规、凝血机制等，观察有无消化道出血。协助采集标本及时送检。 8 给予低蛋白低磷饮食，限制食物中钾的摄入。,三、护理与监测,（一） 少尿期的监护9 透析监护： 血液透析的监护： 透析前向病人说明透析的目的和过程，消除紧张心理。 协助病人采取正确舒适的体位，并注意保暖。 保持血管通路。血管通路是病人的生命线，应严格无菌操作，穿刺尽量一针见血。动、静脉瘘口或创面发生漏血，应及时报告医生处理。 密切观察透析反应，监测血压、脉搏、呼吸，并每小时记录1次。 在血透过程中，要对血流量、动脉压、静脉压、温度、电导率、透析液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。 透析前后测体重、BUN、BCr、血气分析、电解质，必要时检查血常规及血小板。 动、静脉内瘘病人拔针时，用无菌纱布压迫穿刺点20分钟以上，防止出血。 动、静脉外瘘病人，透析完毕时接上连接管，用无菌纱布、绷带包扎固定。 造瘘肢体严禁受压，包括静脉穿刺、输液及测血压，不穿紧袖口衣服。 透析后应严密观察病情变化，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭等。8小时内尽量避免各种穿刺和注射。,三、护理与监测,（一） 少尿期的监护 腹膜透析的监护： 协助病人取卧位或坐位，注意保暖，鼓励病人咳嗽、翻身。 严格执行无菌操作，仔细核对腹透液中添加药物的剂量。配置透析液，换管换袋，要按无菌操作作常规。 腹透液温度适宜，一般在37-40之间。每次灌入量在1000-2000ml。 注意观察生命体征变化，并详细记录。 观察透析后流出液的颜色，如有混浊，及时通知医生。注意观察有无腹膜炎等并发症。 准确记录出入液量，每日交换次数及透析时间。 观察透析管周围有无渗血、渗液，有无红肿及脓性分泌物，定期更换敷料，保持局部干燥。防止透析管折叠、扭曲，管道系统接头处应牢固，防止滑脱。 遵医嘱定期作透出液细菌、真菌等培养及常规检查。,三、护理与监测,（二） 多尿期的监护1 监测尿量、入量及体重，按计算的出入量，调节输液速度，防止发生过度脱水。 2 遵医嘱采血作生化检查，及时发生异常。尤其是多尿期随着尿量增多，高钾血症很快转为低钾血症，甚至产生严重的心律失常，应及时补钾。如出现心率快、全身乏力、腹胀、恶心、呕吐、抽搐，应考虑电解质紊乱，立即报告医生。 3 补充营养，可适当增加蛋白质、桔子汁、水果、蔬菜的摄入。 （三） 恢复期的监护1 避免使用肾毒性药物，定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情况。 2 加强营养，饮食以高热量、高维生素、适当蛋白质为宜。 3 督促病人适当锻炼，以增强体质，促进早日康复。,休 克,一、概念,休克(shock)是由于失血、失液、创伤、感染、心力衰竭、过敏及药物中毒等所致的全身微循环障碍，组织和器官氧合及血液灌注不足，进而导致细胞代谢障碍，器官功能障碍等一系列全身反应的病理综合征。,二、临床表现,（一） 休克代偿期表现病人精神兴奋、紧张、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压无变化或稍有增高，一般收缩压仍在正常范围内，舒张压可升高，脉压缩小，肾血管收缩后尿量减少，成人尿量一般每小时大于30ml，休克病人可减少至每小时20ml以下，此期如及时处理，休克将迅速纠正，否则，休克将进入抑制期。在感染性休克中，此期病人可出现兴奋或精神萎靡，嗜睡。体温突然升高至39-40以上或下降至36以下，伴畏寒、寒战、面色苍白、心率增快、呼吸加速、过度换气等，如继续发展将进入休克抑制期。,二、临床表现,（二） 休克失代偿期表现病人由兴奋转入抑制，表现神志淡漠，反应迟钝，甚至出现神志不清或昏迷，口唇、肢端发绀，四肢厥冷，出冷汗，脉细速，血压下降或测不出，脉压小，尿少，或无尿，皮肤粘膜出现瘀斑或有消化道出血，呼吸困难，动脉氧分压下降至8.0kPa(60mmHg)以下，大量输氧仍不能改善，此时病死率极高。,三、护理与监测,休克发病急、进展快、病情变化迅速，医护人员必须严密观察，对重要器官功能进行监测，发现异常及时处理，实行专人护理，抢救必须争分夺秒。（一） 循环系统监护 1 多功能心电监护仪常规监测 心率、脉搏、无创血压及指脉搏动脉血氧饱和度。每15分钟至30分钟测量并记录1次。如心率快，脉搏细速，无创血压为80/50mmHg，且脉压小于30 mmHg，需定时测量，如果血压仍继续进行性下降，甚至测量不出，说明病情危重，应及时通知医生处理，同时缩短测量时间为5-10分钟1次。,三、护理与监测,2 血流动力学监测（以有创监测为主）： 动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压(MAP)，如桡动脉置管直接测压，可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创压力监测更精确。 中心静脉置管测定中心静脉压(CVP) CVP即接近心脏的大静脉压力，可以表示相对血容量及右心功能，亦可间接反映左心功能和左心前负荷。CVP正常值为6-12cmH2O，CVP6cmH2O为血容量不足， CVP12cmH2O为心功能不全。值得注意的是CVP之值受腹内压、胸内压的影响，如有腹水的病人，从下腔静脉置管测得CVP往往增高，而使用呼吸机治疗用PEEP时，即使从上腔静脉测CVP，所得之值也会有所增高。 用Swan-Ganz导管从右颈内静脉插入通过上腔静脉右心房右心室肺动脉分支内测定肺动脉楔压(PAWP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，更准确地反映左房压的变化。PAWP正常值为8-12mmHg，如PAWP8mmHg，表示相对血容量不足。通过Swan-Ganz导管还可以测定心排血量(CO)混合静脉血氧饱和度(SvO2)等。,PAWP、CVP、MAP与治疗的关系,补液实验：100-200ml等渗盐水在5-10分钟内快速滴入，如MAP升高，CVP不升高或反而下降，可再增加输入量：如CVP立即上升294-490Pa (3-5cmH2O)，而MAP不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。,三、护理与监测,3 根据以上监测指标来估计血容量和微循环的情况，及时调整输液（血）量和输液速度。处理休克时一般迅速建立两条静脉输液通路，其中一条通路为置入双腔中心静脉留置管，以供快速，大量补血、补液用。同时也可以连结三通测定CVP，从另一腔抽血做检查等；另一条选表浅静脉穿刺（用套管针），此路可用来均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。血管活性药物一般用微电脑注射泵或微电脑输液泵限速滴入。快速输液时要注意病人有无咳嗽和血性泡沫痰。警惕大量快速补液而出现的急性肺水肿和急性心衰的发生。4 遵医嘱抽血做动脉血气分析、血常规、E6A等生化检查，按时追回结果，了解病人呼吸功能及电解质情况，以便调整输液，纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱。,三、护理与监测,5 准确记录24小时出入水量，严格查对制度、防止差错事故。6 加强各种动、静脉留置管道的护理 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折，防止脱出血管外，尤其是点滴升压药或碳酸氢钠等碱性药物时，应随时观察液体有无外渗，以免升压药与强碱类药物致组织坏死。 保持管道通畅，每天可用肝素盐水冲管4-6次，（肝素盐水为即0.9%生理盐水10ml加肝素10mg）每次冲5-10ml，以防管道堵塞。 严格无菌操作，每天更换输液管道，三通接头及延长连接管，检查穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛，及脓性分泌物。如果病人有局部静脉炎症，且有不明原因的高热，则要及时抽血做细菌培养，同时拔除导管并剪导管尖端做细菌培养，预防导管性败血症发生。,三、护理与监测,（二） 神经系统监护1 意识方面，病人休克早期往往神志清楚，但表现兴奋、紧张、恐惧、烦躁不安，此时，医务人员应关心同情病人，耐心劝慰，使其能接受治疗与护理。给病人取休克体位（头部抬高约10-20，下肢抬高5-30，保持环境安静，避免不必要的搬动。严重休克病人意识由兴奋转入抑制状态，表情淡漠、神志恍惚、意识模糊或昏迷，表示脑缺氧严重，病情恶化，需迅速处理，对于躁动不安、神志不清的病人，肢体应适当约束，同时拉上床护栏，以防病人坠床跌伤。2 对昏迷病人应每小时监测瞳孔的大小、对光反射及双侧是否对称，如双侧瞳孔散大、且对光反射消失，说明脑组织严重缺氧，预后不佳。 3 体温的监测：大多数休克病人体温偏低，因低温对微循环不利，护理这类病人时应注意保暖，调节室温20-22，用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于50为宜）。感染性休克病人可出现持续高热，体温可高达40以上，可行体温连续监测，高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，4冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。,三、护理与监测,（三） 呼吸系统监护休克病人呼吸频率加快，节律变浅而不规则，如果呼吸频率30次/min或8次/min，血氧饱和度低于90%，血气分析中氧分压8.0kPa(60mmhg)，说明病情变化，应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧，如果病人仍然呼吸困难，则配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。呼吸支持的病人应注意翻身，拍背促进排痰，定期气道滴药，加温湿化，雾化吸入，抽吸痰液，保持气道通畅。,三、护理与监测,（四） 肾功能及其他系统功能监护1 准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，能反映肾灌流情况，休克病人尿少，应每小时记录尿量1次，如每小时尿量30ml说明休克好转，必要时每小时测尿密度1次。2 仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤黏膜有无出血点或瘀斑形成，如有提示进入了DIC阶段。3 观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。4 积极配合对原发病的处理。5 昏迷病人行鼻饲，给予必要的营养支持。6 给病人睡气垫床或电动按摩床，随时保持床单位整洁、干燥，病情稳定2小时翻身1次，预防皮肤并发症发生。,弥散性血管内凝血,一、概念,弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因（包括多种疾病或不同的病理过程）引起的一种继发性临床病理生理过程，其主要特征是人体凝血与抗凝血过程出现生理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板及或纤维蛋白血症，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起继发性纤维蛋白溶解亢进。,二、临床表现,1 原发疾病的临床表现。2 不易用原发病解释的微循环障碍或休克的各种表现。3 广泛的出血倾向，表现为全身皮肤有瘀点、瘀斑、粘膜出血点、呕血、便血或黑便等症状。4 多发性微血管栓塞的症状和体征，栓塞不同的部位，其临床表现不同。5 用肝素等综合抗凝治疗后，疗效明显，症状与体征可改善。,三、护理与监测,1 严密监测病人引起DIC的基础疾病的变化，积极配合医生处理与控制原发病，这是DIC能否逆转之关键，如病人合并高热、休克、昏迷，则按高热、休克、昏迷病人的监测与护理常规进行。2 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床或睡电动按摩气垫床，保持床单整洁，大出血时尽量少搬动病人，病情稳定每2小时翻身1次，注意皮肤清洁，减少皮肤并发症。3 清醒病人紧张、恐惧不安，医务人员应给予安慰，树立病人战胜疾病的信心。意识障碍者应给予适当的保护性措施，以防病人发生碰伤、摔伤等意外。4 按照病人病情，遵医嘱给予易消化流质或半流饮食，如病人有消化道出血，则应禁食，昏迷病人应给予鼻饲，补充营养，增进机体抗病能力。,三、护理与监测,5 密切观察有无出血现象及出血的进展情况。 观察出血的部位是皮肤、粘膜、伤口、动、静脉穿刺点、肌注部位，还是鼻咽腔、胃肠道、呼吸道、阴道、眼底及颅内。 观察出血的性质及量：如皮肤、粘膜瘀点、瘀斑的颜色及大小、面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。 抽血时发现血液呈高凝状态，或穿刺注射后针眼渗血不止，应高度怀疑DIC，及时通知医生，给予处理，同时在一些有创操作后适当延长局部按压时间3-5分钟以防出血不止。6 密切观察病人神志、瞳孔，发现意识障碍、瞳孔大小改变，对光反射迟钝等情况应及时通知医生处理。7 多功能监测仪连续监测ECG，NIBP，R及血氧饱和度(SaO2)，每半小时观察1次，每1小时记录1次，发现异常及时处理。,三、护理与监测,8 严格记录24小时出入水量，尤其注意记录每小时尿量、尿密度及尿的颜色，如有肾衰竭按肾衰竭监护常规。如出现休克则按休克监护措施进行各系统功能监测。9 遵医嘱准确采集血标本进行DIC实验室检查，并动态观察检测结果的变化，正确采集大小便标本做大便潜血试验、尿常规、尿素氮、尿肌酐等监测。10 微血栓形成，血液高凝状态时，遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向，如肝素使用过量，应备鱼精蛋白进行拮抗。使用溶栓药进行溶栓治疗时，也应密切观察溶栓后的出血情况，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给药，以免出血、栓塞等并发症。11 感染性休克、败血症病人，应做好体温监测，必要时行体温连续监测，了解高热的性质，以便采取降温措施。对于禁食病人应做好口腔护理，常规用0.9%生理盐水或口泰漱口，每天2次。发热者，按高热监护常规进行。,ICU一般护理常规,ICU一般护理常规,1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）。4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。,ICU一般护理常规,6、酌情确定饮食种类、方式。7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。8、建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。9、及时留送检验标本。10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。,ICU一般护理常规,11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用2IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。,气管插管护理常规,气管插管护理常规,1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2%利多卡因。2、经口插管操作与配合协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。 术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。 用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。 将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。 塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。 连接麻醉装置或呼吸机。,气管插管护理常规,、症状护理行床旁胸片确定气管插管的深度。 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。 固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。 保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。 吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。 吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。 做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。 气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。,气管插管护理常规,4、一般护理病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml. 更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。 给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。,气管切开护理常规,气管切开护理常规,1、术前准备 向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。 手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。 物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。 药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。 患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心电图、血压、呼吸、血氧饱和度）。,气管切开护理常规,2、术中护理 观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。 协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。 3、术后护理 保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在2022，相对湿度约为60%。 密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。 注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发生。,气管切开护理常规,保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。 气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。 内套管的清洁与消毒，每天清洗浸泡消毒2次。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物吸入。 肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。,机械通气护理常规,机械通气护理常规,机械通气是利用呼吸机把气体送入及排出肺部的一种技术，是抢救危重病人和治疗呼吸功能不全的重要工具和有效方法。目的：机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。,机械通气护理常规,（一）适应症：任何情况当肺部不能提供足够的供氧及通气功能时应用。 1、中枢控制衰竭。 2、外围肌肉神经衰竭。 3、胸部受伤。 4、肺部感染。 5、心跳骤停后的支持。 6、大型手术后的支持。 7、长期全身麻醉后的支持。,机械通气护理常规,（二）相对禁忌证：因机械通气可能使病情加重：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。因此，机械通气无绝对禁忌症。,机械通气护理常规,（三）通气模式与参数调节BIPAP：双相气道正压，自主呼吸时交替给予两种不同水平的气道正压。应用此模式时，病人的基本呼吸方式是连续气道正压（CPAP）,但CPAP水平不是恒定的，而是交替的高压力水平（highPAP）与低压力水平（lowPAP）之间定时切换，利用从IPAP切换至EPAP时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而通气辅助。缺点：病人需要有较稳定的自主呼吸。IPPV：间歇正压通气，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气，主要用于无自主呼吸的病人，它在吸气相是正压，呼气相压力降为零。SIMV：同步间歇指令通气，呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、呼吸比等）给予病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率、流速、流量、容量、呼吸比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。,机械通气护理常规,呼吸末正压，吸气由患者自发或呼吸机发生，而呼吸终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压高于大气压。这种呼气末正压能使肺泡在呼气末仍保持膨胀，防止小气道闭合，因而有利于减少肺泡委陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。不良作用 ： 减少排心血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍,机械通气护理常规,（三）通气模式与参数调节CPAP：持续气道正压，患者通过按需活瓣或快速、持续正压气流进行自主呼吸，正压气流大于吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道侧压和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。 PSV：压力支持通气，自主呼吸期间，患者吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，患者开始呼气，也就是说呼吸机开始送气和停止送气都是以自主触发气流来启动的。 PRVC：其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性(受肺、胸廓、气道阻力影响)，自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为5cmH2O，呼吸机自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达到预定潮气量的75%，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过3cmH2O，最大压力不超过预定压力(压力上限)下5cmH2O。,机械通气护理常规,（四）护理1、检查并记录病人的神志 、血压、心率、呼吸次数 、SpO2、呼吸机参数qh。2、机械通气中的监测血气分析和电解质，及时调整呼吸机参数。重视呼吸机报警信号，及时查明原因并处理。3、检查人机系统情况：管路是否密封；报警限设定；病人是否舒适；管路对插管有无牵引；升起护栏、束缚4、保证简易呼吸器面罩紧靠呼吸机放置。5、病人吸入气体必须加温、湿化。检查呼吸机管道中是否有积水，如有及时倾倒，切忌返流入湿化器内。,机械通气护理常规,（四）护理6、为病人做胸部物理治疗q2-3h 。7、持续机械通气者应12小时测气囊压力一次：白班和前夜班各记录一次，勿忘！8、按需吸痰，注意无菌操作。9、每日更换气管插管位置，同时给予口腔护理，妥善固定气管插管、及时更换气管插管的胶布。开口纱布每日更换2次，分泌物多时随时更换，保持清洁干燥，并经常检查伤口及周围皮肤有无感染。10、随时与清醒病人沟通，做好心理护理。昏迷或躁动病人给予适当镇定剂和必要的约束，以防意外拔管。,心跳呼吸骤停护理常规,心跳呼吸骤停护理常规,心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。,心跳呼吸骤停护理常规,（一）临床表现突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。 心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）电-机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。,心跳呼吸骤停护理常规,（二）护理要点1、按心血管疾病一般护理常规。2、按昏迷病人护理常规。 3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。 4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6L/min），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。,心跳呼吸骤停护理常规,（二）护理要点7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。,心跳呼吸骤停护理常规,（二）护理要点10、复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。 脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。 每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。 复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。 严格记录24小时尿量，以判断病情 预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。,心律失常护理常规,心律失常护理常规,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心律失常发作时的心电图记录是确定心律失常的重要依据。（一）临床表现 心律失常病人可出现胸闷、心悸、呼吸困难，有的可有头晕、昏厥或抽搐等，快速型心律失常，有时可致心绞痛或心力衰竭等表现。,心律失常护理常规,（二）护理要点1、按内科护理常规。 2、严密观察脉搏、心率、心律、血压及呼吸的变化，予以心电监护，并注意全身情况如神志、面色、出汗、紫绀等。 3、严重心律失常病人需卧床休息，加强生活护理。 4、治疗护理： 1）药物治疗：室上性心律失常常常选用异搏定、心律平、洋地黄、奎尼丁及乙胺碘呋酮等药；室性早搏则选用慢心律、心律平、利多卡因；缓慢型心律失常选用阿托品、异丙肾上腺素，注意观察药物疗效及副作用。 2）心电方面治疗，有电除颤（或电复律）和电起搏两种。 3）可采取反射性刺激迷走神经方法，终止阵发性室上性心动过速的发作。 4）采用介入治疗心律失常，如预激综合征等选用射频消融术。 5）心电监护发现心率高于180次/分或低于40次/分；室性早搏呈频发性、多源性联律出现或R-on-T现象；室性阵发性心动过速、心室扑动或颤动、高度房室传导阻滞等严重心律失常或发现病人突然意识丧失、面色苍白或紫绀、全身抽搐、脉搏消失、心音听不到、血压测不出等应考虑心室颤动、扑动或心室停顿的可能。首先，进行有效的胸部按压并及时报告医生，迅速建立静脉通路，给氧、准备抢救药品与器械，立即进行复苏处理。,呼吸衰竭护理常规,呼吸衰竭护理常规,呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8Kpa和/或二氧化碳分压高于6.67kpa而产生的一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。,呼吸衰竭护理常规,（一）临床表现除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。1、呼吸困难 表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。2、紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。3、精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。,呼吸衰竭护理常规,（一）临床表现4、血液循环系统症状 严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。 5、消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。 6、其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能,呼吸衰竭护理常规,（二）护理要点1、严密观察病情变化 1）观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识、瞳孔变化。 2）观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。 3）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。 4）按时测量血压、脉搏、心率、心律的变化并记录。2、清除痰液，保持呼吸道通畅 1）每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。 2)痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。 影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴 留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插管、气管切开护理及口腔护理。 4）根据病情选择并使用呼吸机。3、心理护理 根据心理状况做好心理护理以取得合作。,昏迷护理常规,昏迷护理常规,昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。,昏迷护理常规,（一）临床分类及表现根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。 1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。 2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。 3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。 4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。,昏迷护理常规,（二）护理要点1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。 2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。 3、保持呼吸道通畅： 1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。 2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。 3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。 4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。 5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。 6、预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2）重视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎。,