HF-REF慢性心衰治疗ppt课件

HF-REF的治疗,1,一般治疗,去除诱发因素：各种感染（上呼吸道感染、肺部感染），肺梗死，心律失常（快速心室率的房颤）、电解质紊乱和酸碱失衡，贫血、肾功能损害、过量摄盐、过量静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等 监测体质量：3d内体质量突然增加2Kg以上，考虑隐性水肿，需要利尿或加大利尿剂剂量。,2,一般治疗,调整生活方式： 1.限钠：对NYHA分级III、IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。 2.限水：严重低Na血症患者液体摄入量2L/d。严重心衰患者液体量限制在1.5-2.0L/d 3.营养和饮食 4.休息和适度运动,3,心理和精神治疗 氧气治疗：可用于急性心衰，慢性心衰无应用指征。,4,药物治疗,一、利尿剂：通过抑制肾小管特定部位Na+、CL-的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。 利尿剂是唯一能充分控制和消除液体潴留的药物。合理应用利尿剂是心衰治疗的关键：用量不足：液体潴留，降低ACEI的反应，增加使用B受体阻滞剂的风险。 大剂量应用：导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。,5,适应症：所有有液体潴留的心衰患者。 应用方法：小剂量开始，每日减轻体质量0.5-1.0Kg，缓解病情得到控制，即以小剂量维持。 攀利尿剂： 呋塞米：起始剂量20-40mg qd；最大剂量120-160mg/d；常用剂量20-80mg。 托拉塞米：起始剂量10mg qd；最大剂量100mg/d；常用剂量10-40mg。 布美他尼：起始剂量0.5-1.0mg qd；最大剂量6-8mg；常用剂量1-4mg。,6,噻嗪类利尿剂： 氢氯噻嗪：12.5-25mg qd/bid，最大剂量100mg，常用剂量25-50mg。（100mg/d已达最大效应，再增加剂量也无效） 吲达帕胺：非噻嗪类磺胺类药物，2.5mg qd，最大剂量5mg，常用剂量2.5-5.0mg。 保钾利尿剂： 氨苯喋啶：与ACEI/ARB联合：25mg qd，最大剂量200mg，常用剂量100mg 不合用：50mg qd，最大剂量200mg，常用剂量200mg。,7,血管加压素V2受体拮抗剂： 托伐普坦：7.5-15mg qd，最大剂量60mg，常用剂量7.5-3.0mg。 利尿剂不良反应： 常见：电解质丢失，如低钾血症、低钠血症、低镁血症,8,ACEI,ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的I类药物，治疗心衰的基石和首选药物。 适应症：所有LVEF下降患者均应终身服用，除非禁忌症和不能耐受（I类A级） 预防心衰考虑应用（II类A级） 禁忌症：曾发生致命性不良反应，如喉头水肿，严重肾衰和妊娠妇女。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2umol/L，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压30%应减量，仍升高应停用。,9,受体阻滞剂,由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受体下调和功能受损，受体阻滞剂治疗可恢复1受体的正常功能。 长期应用3个月可改善心功能，提高LVEF。 4-12个月还能降低心室肌重量和容量，改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 适应症：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者；有症状或曾经有症状的NYHAII-III级、LVEF下降、病情稳定患者必须终身服用，除非禁忌症或不能耐受。NYHA IVa级患者在严密监护及专业医师指导下也可应用。 禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者。,10,应用方法：推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。绝大多数临床试验均采用琥珀酸美托洛尔，比酒石酸美托洛尔更充分。问题：为什么我们一直用酒石酸美托洛尔？ 起始剂量：目标剂量的1/8，每隔2-4周递增一次。 药理作用：初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰。 评估心脏受体有效指标：静息心率：55-60次/分。,11,受体阻滞剂及其剂量,药物 起始剂量 目标剂量 琥珀酸美托洛尔 11.875-23.750mg,QD 142.5-190mg，QD比索洛尔 1.25mg，QD 10mg，QD卡维地洛 3.125-6.25mg，QD 25-50mg，QD酒石酸美托洛尔 6.25mg，bid/tid 50mg，QD(依据患者情况，一般47.5mg),12,受体阻滞剂不良反应,低血压：首剂或增加剂量24-48h内，可考虑停用扩血管药物，减少利尿剂剂量，也可暂时ACEI类减量，如果伴随低血压和低灌注则停用受体阻滞剂。 液体潴留和心衰加重恶化，加大利尿剂，如与受体阻滞剂有关，则停用。 心动过缓和房室传导阻滞：心率55次/分，伴有眩晕症状，二度或三度房室传导阻滞，减量或停用。,13,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于AngII的作用。长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现逃逸现象，因此加用醛固酮受体拮抗剂可抑制醛固酮有害作用，对心衰患者有益。 螺内酯和依普利酮对NYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。,14,醛固酮受体拮抗剂,适应症：LVEF35%，NYHA II-IV级患者，已经使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂仍有症状患者（I类A级）；AMI后、LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病病史者（I类B级） 应用方法：小剂量开始，逐渐加量。 依普利酮：初始剂量12.5mg、QD，目标剂量25-50mg、QD 螺内酯：初始剂量10-20mg、QD，目标剂量20mg、QD 注意事项：血钾5.0mmol/L、肾功能受损（肌酐221umol/L，或Egfr30ml.min-1.1.73m -2）不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。,15,ARB,ARB可阻断AngII与AngII1型受体（AT1R）结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等。 适应症：基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI患者（I类A级）也可用于经利尿剂、ACEI和受体阻滞剂治疗，症状不改善，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状患者（Iib类A级）,16,ARB常用剂量,药物 起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4mg，QD 32mg，QD 缬沙坦 20-40mg，QD 80-160mg，QD 氯沙坦 25mg，QD 100-150mg，QD 厄贝沙坦 75mg，QD 300mg，QD 替米沙坦 40mg，QD 80mg，QD 奥美沙坦 10mg，QD 20-40mg，QD 红色字体药物，临床实验已经证实可降低心衰患者病死率。,17,地高辛,洋地黄类药物：通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，发挥正性肌力作用。 适应症：慢性HF-REF已经应用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂、LVEF 45%，仍持续有症状患者，伴有快速心室率房颤患者尤为适合（IIa类B级）,18,地高辛,用法用量：0.125-0.25mg/d维持，老年人、肾功能受损患者减半。控制房颤患者心室率0.375-0.5mg/d,19,伊伐布雷定,心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 适应症：窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI、ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次/分，并持续有症状（NYHA II-IV级），可加用依伐布雷定 用法用量：起始剂量2.5mg，bid，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，bid，静息心率控制在60次/分，不能低于55次/分。,20,神经内分泌抑制剂联合应用,ACEI和受体阻滞剂：黄金搭档，可以产生相加或协同的有益效应，使死亡风险进一步下降。注意：使用受体阻滞剂前不应使用大剂量ACEI，ACEI与受体阻滞剂可以当日不同时间段服用。 ACEI与醛固酮受体拮抗剂：进一步降低慢性心衰患者病死率（I类A级），较安全，严密监测血钾，一般与排钾利尿剂联合应用。 ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂联合为治疗慢性心衰的黄金三角。 ACEI、ARB：不能联合应用，不良反应如低血压、高血钾、血肌酐升高等增多，AMI后心衰患者禁联合应用。 ARB、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可以联合应用：ARB替代不能耐受ACEI类药物。,21,有争议的药物,血管扩张药 中药 n-3多不饱和脂肪酸：降低心血管死亡率但不降低心衰患者住院率。 能量代谢药物 肾素抑制剂阿力吉仑 他汀类药物：中性结果 钙通道阻滞剂CCB：短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类药物不推荐。伴有心绞痛、高血压其他药物不能控制必须应用CCB类时，可用氨氯地平或非洛地平 抗凝、抗血小板药物。,22,不推荐使用的药物,噻唑烷二酮类（格列酮）降糖药引起心衰加重并增加心衰患者住院风险。 非甾体类抗炎药、环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重应避免应用。,23,慢性HF-REF患者药物治疗流程图,有充血症状、体征,无充血症状、体征,利尿剂+ACEI（ARB）+受体阻滞剂,ACEI(ARB)+受体阻滞剂,仍NYHA II-IV级，LVEF 35%,加醛固酮受体拮抗剂,仍NYHA II-IV级，LVEF 35%，窦性心律且心率70次/分,仍NYHA II-IV级，LVEF 45%,加伊伐布雷定,加地高辛,24,慢性HF-PEF的诊断和治疗,定义：舒张性心衰，左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，即僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化），导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压力增高而发生的心衰。,25,诊断标准,临床表现： 典型心衰症状和体征 LVEF正常或轻度下降（ 45%），且左心室不大 有相关结构性心脏病证据如左心室肥厚、左心房扩大，和/或舒张功能不全,26,治疗要点,积极控制血压：目标血压，收缩压130/80mmHg（I类A级）5大类降压药物均可应用，优选受体阻滞剂、ACEI或ARB 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿，但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压（I类C级） 控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率（I类C级），受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）转复并维持窦性心律，对患者有益（IIb类C级）。积极治疗糖尿病和控制血糖。地高辛不推荐使用。 血运重建治疗,27,