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1 ICD-10简介及疾病主要诊断的选择 二一二年二月十六日 2 3 一、 ICD-10的概念 ICD是世界卫生组织（ WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称 ICD-10）。 4 二、 ICD-10编码结构 ICD-10 是用英文 26个字母进行编码的。 除字母 U 空白外，其余 25个字母均被应用。 字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。 5 三、 ICD分类的基本原则 根据疾病的重要程度分组。 如： B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。 如： J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到 “ 其他 ” 组别中。 6 六、 ICD-10疾病诊断命名原则 按 ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 规范的疾病诊断名称应包括： 病因 +解剖部位 +病理改变 +临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因） +脑膜（解剖部位） +炎（病理改变） 7 一、 ICD-10在医院等级评审 （评价）方面的应用 卫生部（ 2011年版） 医院等级评审（价）标准 中多项指标是用疾病分类（ ICD-10）和手术操作分 类（ ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项 指标。 有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索 ICD-10和 ICD-9-CM-3编码进行检查的。 1 卫生部医院评审标准 医疗质量评价 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数（按 ICD-10编码进行检查）。 1） 急性心肌梗塞 ICD-10： I21-I22 2） 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.0 3） 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I63 4） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5） 消化道出血（无并发症） ICD-10: K25-K28 伴有 .0-.2， .4-.6亚目编码， K29.0,K92.2 6） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07 8 7）细菌性肺炎（成人、无并发症） ICD-10:J10.0,J11.0， J12-J18 （不包括 J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0， K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 败血症（成人） ICD-10: A40-A41 15) 高血压病（成人） ICD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 恶性肿瘤术后化疗 ICD-10: Z51.101 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗 ICD-10: Z51.201、 Z51.103 9 2、手术治疗管理 评价指标 对住院重点手术：总例数 、 死亡例数 、 术后非预 期重返再次手术例数 （ 按 ICD-9-CM-3编码进行检查 ） 。 1) 髋、膝关节置换术 ICD-9-CM-3： 81.51-55 2) 脊柱相关重点手术 ICD-9-CM-3： 03.0、 01、 02、 09， 03.4-7， 50、 51、 59， 81.00、 01-08， 81.30、 31-39， 81.62-66， 60、 61-69 3) 胰腺手术 ICD 9-CM-3： 52.0-52.9 4) 食管手术 ICD 9-CM-3： 42.4-8 5) 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3： 51.23、 24 6) 冠状动脉旁路移植术（ CABG）： ICD 9-CM-3： 36.1 10 7) 经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）： ICD-9-CM-3： 36.06,36.07 8) 颅、脑相关重点手术： ICD-9-CM-3： 01.02- 06， 02.0， 02.1-4 9) 子宫切除术 ICD-9-CM-3： 68.4-68.7 10) 剖宫产 ICD-9-CM-3： 74.0,74.1,74.2, 74.4, 74.99 11) 阴道分娩 ICD-9-CM-3： 72， 73.0-73.2, 73.4-73.9 （伴 ICD-10： Z37） 12) 肾与前列腺相关手术 ICD-9-CM-3： 55.4-6， 60.3-5 13) 血管内修补术 ICD-9-CM-3： 39.71-74 11 3、手术并发症与病人安全指标 主要诊断 ICD-10编码为 512.1或其他诊断编码为 512.1的患者。 ICD-9-CM-3手术 /操作编码为膈肌修复手术的患者。 主要诊断 ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 入院时，已经出现肺炎情况或编码为 997.3（主诊断为肺炎或 997.3或其他诊断为肺炎或 997.3，但在入院是已存在）的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在） ICD-9-CM 编码为 999.31 的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在） ICD-9-CM 编码为 999.3 或 996.62的患者等。 12 4、在 合理使用抗菌药监控指标方面 评审细则 按 抗菌药物临床应用指导原则 要求，首选使用 “ 一、二代头孢类抗菌药物” 作为预防性抗菌药。 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有 充分说明理由与指症的记录。 对 使用预防性抗菌药物的选择对象， 按照 ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。 13 列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称 如： 子宫摘除术： ICD-9-CM-3： 68.4(经腹 ); 68.5(经阴道 );68.6(经腹子根治性 ); ICD-9-CM-3： 68.7(经阴道子宫根治性 ) 半月板摘除术 ICD-9-CM-3： 80. 甲状腺切除术 ICD-9-CM-3： 06.4(甲状腺全 部切 除术 ) 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3： 53.0等。 （均按 ICD-9-CM-3编码进行抽查）。 14 5、医院信息管理方面 评估医院病案管理系统、医疗统计系统 软件 ICD-10和 ICD-9-CM-3编码数据库是否 规范 。 对出院病案是否采用国际疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3进行分类编码。 有否患者疾病和手术检索系统（检查时 一般进行交叉分类）。 15 二、 ICD-10与临床路径 在卫生部制定的 22个专业 112个病种 临床路径标准 第一诊断标准均按 ICD-10 和 ICD-9-CM-3进行选择的。 如： 肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断 （ ICD-10： I26.001/I26.901） 不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断 （ ICD-10： I20.0/20.1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断 （ ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断 （ ICD-10： E10.2- E10.9）等。 16 三、 ICD-10与单病种管理 单病种质量指标： 第一诊断 按 ICD-10和 ICD-9-CM-3。 如：急性心肌梗死（ ICD-10： I21.0-I21.3， I21.4， I21.9） 心力衰竭（ ICD-10： I50） 脑梗死（ ICD-10： I63） 髋关节置换术（ ICD 9-CM-3 81.51-52）、 膝关节置换术（ ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ ICD 9-CM-3 36.1） 17 四、 科研与重点专科 国家重点医学专项课题招标 凡 科研项目中涉及的 疾病，均注明国际 疾病分类（ ICD-10）和手术操作分类 （ ICD-9-CM-3）编码。 对联合攻关的课题（多地区、多单位协作） 均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、 可比性、可操作性。 申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编 码填报 。 18 五、论文与国际交流 论文方面： 在 国际刊物上或参加国际会议，投稿时 必须注明国际疾病分类 ICD-10和手术操 作分类 ICD-9-CM-3编码，否则退稿。 19 所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、 病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生 在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断） 非常重要。 医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、 科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选 择相关（临床论文 85%源于病案统计与分析）。 如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按 国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。 20 21 一、主要诊断的选择 定义 ： 患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。 22 一、主要诊断的选择 作用： 1.统计分类（形成疾病、手术谱） 2.医疗管理（合理用药、临床路径） 3.流行病学（疾病预防） 4.医疗付费（ DRGs） 23 二、主要诊断选择的原则 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病 24 1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择： 急性前壁心肌梗死 I21.0 25 2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择： 股骨头坏死 M87.95 26 3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例： 全身重度烧伤 肺炎 共住院 128天，其中肺炎治疗 “ 7天 ” ，疗效是 “ 治愈 ” 应选择： 重度烧伤 T29.3 27 注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则 对患者健康危害最大 为首 28 三、主要诊断选择的细则和方法 1.病因优先： (1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。 例： 高血压性心脏病 心律失常 应选择： 高血压性心脏病 I11.9 29 (2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。 30 例 1： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死 应选择： 急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1 例 2： 冠心病 不稳定性心绞痛 应选择： 不稳定性心绞痛 I20.0
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