ESH指南要点摘读PPT课件

2013 ESH/ESC动脉高血压管理指南更新要点摘读笔记,1,2013指南年： 2013 ESC/ESH 震撼发布， JNC8高血压指南即将出炉,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension http:/www.theheart.org/article/1553901.do?utm_medium=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter,2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！,2,推荐级别,证据等级,所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别， 表明新指南更加注重循证证据,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,3,2013版ESH高血压指南 基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新,G Mancia, on 23th ESH meeting,4,既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上 还强调ABPM和HBPM的监测价值,2007 ESC/ESH,尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测,家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险,2010 中国高血压防治指南,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,5,2013年ESH/ESC高血压指南 再次强调ABPM和HBPM在高血压诊断中的重要性,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险 (IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用 (IIb C),6,仅供内部学习使用,保留了心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当； CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,7,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,8,用于心血管危险分层的因素 2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,9,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风险的意义,由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查OD,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,10,Scores are from + to + + + +.,指南强调危险分层的同时 仍然需要尽可能筛查靶器官损害,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,11,心肾事件链 的中间阶段,靶器官损害：高血压病程中的战略关键,12,仅供内部学习使用,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,13,仅供内部学习使用,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,14,降压药物的选择 2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)Beta阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,15,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况- 在特定条件下的临床研究中使用- 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处- 副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,16,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,17,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,18,2013版ESH指南-联合治疗 强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,19,仅供内部学习使用,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高 低危/中危心血管危险,显著血压升高 高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物 全剂量联合治疗,改为不同的 两种药物联合治疗,三种药物 全剂量联合治疗,为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,20,仅供内部学习使用,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下) 黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,21,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,目前有药物联合的临床研究中，除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。 在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于阻滞剂-利尿剂的联合。 ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。 基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,22,“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,23,仅供内部学习使用,治疗策略和降压药物的选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,24,难治性高血压器械治疗尚须审慎,短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。,25,尚缺的证据和未来需要做的试验,Gaps in evidence and need for future trials,26,Should antihypertensive drug treatment be given to all patients with grade 1 hypertension when their CV risk is low-to-moderate?(2) Should elderly patients with a SBP between 140 and 160 mmHg be given antihypertensive drug treatments?(3) Should drug treatment be given to subjects with white-coat hypertension? Can this condition be differentiated into patients needing or not needing treatment?,仅供内部学习使用,27,(4) Should antihypertensive drug treatment be started in the high normal BP range and, if so, in which patients? (5) What are the optimal ofce BP values (i.e. the most protective and safe) for patients to achieve by treatment in different demographic and clinical conditions? (6) Do treatment strategies based on control of out-of-ofce BP provide an advantage (reduced clinical morbidity and mortality,fewer drugs, fewer side-effects) over strategies based on conventional (ofce) BP control?,仅供内部学习使用,28,(7) What are the optimal out-of-ofce (home and ambulatory) BP values to be reached with treatment and should targets be lower or higher in high risk hypertensives? (8) Does central BP add to CV event prediction in untreated and treated hypertensive patients? (9) Do invasive procedures for treatment of resistant hypertension compare favourably with the best drug treatment and provide long-term BP control and reduction of morbid and fatal events?,仅供内部学习使用,29,(10) Do treatment-induced changes in asymptomatic OD predict outcome? Which measures or combinations of measures are most valuable? (11) Are lifestyle measures known to reduce BP capable of reducing morbidity and mortality in hypertensive patients? (12) Does a treatment-induced reduction of 24h BP variability add to CV protection by antihypertensive treatment? (13) Does BP reduction substantially lower CV risk in resistant hypertension?,仅供内部学习使用,30,Thank you !,31,2013版ESH高血压指南 更新要点,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,32,