DREAM糖尿病PPT课件

DREAM,Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication 雷米普利及罗格列酮减少糖尿病发生研究,1,2型糖尿病的预防,临床研究显示饮食和运动可以预防IGT人群发生糖尿病达到 50% 临床试验还显示药物干预（如二甲双胍、阿卡波糖）也可以预防IGT人群发生糖尿病，但效果较前者弱 越来越多的证据提示ACEI可以预防糖尿病 噻唑烷二酮类可以预防糖尿病,2,ACEI的特点,ACEI对肾素-血管紧张素系统的抑制作用: 降低血压 降低以下人群的死亡率, 心梗 & 卒中 心衰 既往有心血管疾病但无心衰 糖尿病合并其他心血管危险因素 HOPE 试验提示ACE-I类药物雷米普利可能也能减少糖尿病的发病率,3,RAS 阻滞剂 & 新发糖尿病 (DM 不是初级终点),Overall Effect (HOPE, EUROPA, PEACE): 0.86 (0.78-0.95) Dagenais et al. Lancet 2006;368:581,4,ACEI 是否可以预防糖尿病? 以往报道的局限性,基线或结束时未做糖耐量试验可能漏掉基线时已有的DM或随访期间新发的不能看出逆转情况 不同研究使用的新发糖尿病定义不同 受试者为心血管疾病高危人群 & 间接具有糖尿病危险因素 (e.g. DM rate 2%/year) 糖尿病预防不是初级终点,5,噻唑烷二酮 (TZDs) 的特点,与 PPAR 受体结合 增加胰岛素敏感型 降低脂解作用 前脂肪细胞向脂肪细胞转化增加 (SC fat) 可能对细胞有保护作用 血糖升高时可降低血糖,6,罗格列酮 & 新发糖尿病,DPP. Diabetes 2005; 1150,Median=0.9 yrs; N (Trog)=585 HR = 0.25 (95%CI 0.14-0.43),Placebo,Troglitazone,Placebo,Trog,Metformin,Lifestyle,Median=30 mo; N (Trog)=133 HR = 0.45 (95%CI 0.25-0.83),Buchanan et al. Diabetes 2002: 2796,7,目的: 雷米普利 15 mg/d 能否预防糖尿病?罗格列酮 8 mg/d 能否预防糖尿病? 设计: 2 X 2 析因, 双盲随机对照试验 样本: 年龄 30+; IGT (FPG 7 or 2 hr 11.1; 或由 医生诊断) 或死亡*,*与死亡者相比，未诊断的糖尿病更常见于 死亡人群,DREAM 试验,8,Independent Coordination, Data Management & Analysis Population Health Research InstituteMcMaster University & Hamilton Health Sciences Hamilton, Ontario, CanadaFunding Canadian Institutes of Health ResearchSanofi-AventisKing Pharmaceuticals GlaxoSmithKline,DREAM 试验,9,排除: 18784,筛查 24592,随机 5269,入选 5808,排除: 539,研究结束时94%进行了血糖或 初级终点评价，98%存活,筛查 & 随机,10,基线特征,11,基线特征 (均值),12,DREAM,雷米普利组结果,13,依从性/副作用,14,雷米普利对血压的影响,Systolic BP,Diastolic BP,Ramipril,Placebo,Base 2 6 12 24 36 48 Final,Months,15,雷米普利对 ALT 的影响,Placebo,Ramipril,ALT (U/l),P = 0.04,16,Ramipril,Placebo,Weight,Body Mass Index,雷米普利对体重的影响,Ramipril,Placebo,P = 0.07,P = 0.06,17,雷米普利: 初级终点,18,初级终点: 雷米普利,Ramipril,Placebo,Year,HR 0.91 (CI 0.81-1.03); P=0.15,19,雷米普利亚组: 初级终点,HR (95% CI),P Heterogeneity,0.80,0.80,0.72,0.11,0.22,20,逆转: 雷米普利,Cumulative Hazard,0 1 2 3 4,HR 1.16 (1.07-1.27); P=0.001,Placebo,Ramipril,21,对血糖的影响: 雷米普利,HR = 1.16; P = 0.001,HR = 1.17; P = 0.002,HR = 0.91; P = 0.15,(ADA Cutoff),22,23,雷米普利 & 血糖中位数,Fasting PG (mM),2 Hour PG (mM),Ramipril,Placebo,Ramipril,Placebo,P = 0.07,P = 0.01,24,Cumulative Hazard,心血管复合终点: 雷米普利,HR 1.08 (CI 0.76-1.52); P=0.7,- - - PlaceboRamipril,Year,25,总结 & 结论: 雷米普利,IFG/IGT人群的血糖状态得到轻度改善 DM 风险减少9%，无显著性差异 至少两年以后，逆转至正常血糖的可能性增加16%，且具有显著性差异 至研究结束时，2 小时血糖下降0.3 mM IGT / IFG人群血压明显降低 对肝功能有轻度、有益的影响,26,DREAM vs. 以往研究,DREAM研究中糖尿病是初级终点 排除了未诊断的糖尿病患者 逆转情况是预先设定的次级终点 受试者为心血管疾病低危人群，因此: RAS系统活性可能较弱 对照组使用影响血糖的药物的可能性较小 发现心血管事件差异的可能性较小 (时间短, 低危人群),27,总结 & 结论: 雷米普利,DREAM研究的结果为我们提供了有关ACEI对IFG / IGT且以往无心血管疾病的人群预防糖尿病发生的最佳证据 目前不建议使用雷米普利预防糖尿病 但是, 对于有使用ACEI类药物指征的人群 (高血压, CHF, 血管疾病, 高危糖尿病) 可能存在附加的改善血糖的益处,28,DREAM,罗格列酮组的结果,29,依从性/副作用,30,Rosiglitazone,Placebo,ALT罗格列酮对ALT的影响,Months,ALT (U/l),P 0.0001,31,罗格列酮对血压的影响,Systolic BP,Diastolic BP,Rosiglit,Placebo,Base 2 6 12 24 36 48 Final,P=0.0001,P0.0001,32,Rosiglitazone,Placebo,Weight (Kg),BMI (Kg/m2),罗格列酮&体重, BMI,Rosiglitazone,Placebo,P 0.0001,P 0.0001,33,P0.0001,P0.0001,P=NS,Hip (cm),Waist (cm),罗格列酮 & 腰围, 臀围,Waist / Hip,34,罗格列酮 & 初级终点,35,36,对血糖的影响: 罗格列酮,HR 1.71; P 0.0001,HR 1.83; P 0.0001,HR 0.38; P 0.0001,37,38,罗格列酮 & 血糖中位数,Fasting PG (mM),2 Hour PG (mM),Rosiglitazone,Placebo,Rosiglitazone,Placebo,39,Favours Rosiglitazone,Favours Placebo,0.14,0.09,0.6,0.09,P (Heterogeneity),Overall,罗格列酮亚组: 初级终点,40,0.03,0.0002,0.009,0.0004,0.002,罗格列酮亚组: 初级终点,P (Heterogeneity),Overall,Favours Rosiglitazone,Favours Placebo,41,心血管终点: 罗格列酮,LOG HR (95% CI),14 (0.5%) vs. 2 (0.1%); P=0.01,HR 1.37 (0.97-1.94): P=0.08,42,总结 & 结论: 罗格列酮,8 mg / 天的剂量可以使 IGT 或 IFG 人群中新发糖尿病减少 60% 将空腹血糖 & 2小时血糖逆转至正常 70% 对世界不同地区的人群均有效 体重越大，降低糖尿病风险可能越明显 体重增加 3%, 但改善腰臀比 降低 ALT,43,SBP & DBP轻度下降 增加心衰的风险 由于事件过少，因此对于其他心血管事件及死亡的影响不能得出任何结论每1000个使用罗格列酮治疗3年的患者中，可预防144例患者发生糖尿病，同时可能多出现不超过4例心衰,总结 & 结论: 罗格列酮,44,DREAM试验的结论,罗格列酮对预防糖尿病和逆转为正常血糖均有肯定的益处 雷米普利对逆转为正常血糖有益 这些药物作用的持续性正在通过洗脱期研究加以验证,DREAM Slides: www.phri.ca/dream 2 DREAM Papers: NEJM & Lancet - online,45,DREAM 研究组,S. Anand A. Avezum A. Budaj J. Chiasson I. Conget G. Dagenais,F. Lanas E. Lonn M. McQueen V.Mohan A. Phillips L. Piegas,M. Hanefeld T. Hedner B. Hoogwerf K. Jolly M. Keltai M. Laakso,M. Davis R. Diaz N. Dinccag M. Enjalbert A. Escalante G. Fodor,H.C. Gerstein S. Yusuf R. Holman J. Bosch,International Leaders,TMC:,D. Sackett; D. Altman; C. Clark; P. Bennett; R. Hamman; L. Ryden,V. Pirags J. Probstfield I. Schmid J. Shaw K. Teo P. Zimmet B. Zinman,Statisticians: P. Sheridan, J. Pogue,46,