ESC肥厚型心肌病ppt课件

肥厚型心肌病 Hypertrophic cardiomyopathy (HCM),1,2,定 义,Cardiomyopathies are defined by structural and functional abnormalities of the ventricular myocardium that are unexplained by flow-limiting coronary artery disease or abnormal loading conditions.心肌病是指心室肌的结构与功能失调，而这些失调不能被以下因素解释：（1）血流量障碍的冠状动脉疾病，（2）心脏负荷异常。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,3,This definition applies to children and adults and makes no a priori assumptions about aetiology or myocardial pathology.,-2014ESC肥厚型心肌病指南,肥厚型心肌病指左心室室壁增厚，而该肥厚不能完全被心脏负荷异常所解释。,仅仅是形态学诊断,4,5,流行病学,全球各个地区使用不同的方法学调查，结果提示在成人中：不明原因左室肥厚的患病率范围波动在0.020.23%；HCM的患病率在不同种族之间相似（2004年文献提示：我国最大一次以超声心动图检查为基础的8080例调查表明，中国HCM的患病率为0.18%）。大多调查提示男性患者居多。众多研究提示患病率存在年龄相关性，在25岁之前很少诊断该疾病。,-2014ESC肥厚型心肌病指南； -2007中国心肌病诊断与治疗建议,6,7,病因学,高达 60% 的青少年与成人 HCM 患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。5-10% 的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,8,1,2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,1、肌节基因变异,2、其它基因或非基因原因,3、未知原因,9,1、Sarcomere protein gene mutations（肌节基因变异） 编码肌球蛋白重链(MYH7)及肌球结合蛋白C(MYBPC3) 的基因变异解释了大多的病例；而不常见的受累基因包括肌钙蛋白 I及T (TNNI3, TNNT2), 原肌球蛋白-1链(TPM1) and肌球蛋白轻链-3 (MYL3)。肌节蛋白基因变异的人群发病较早、家族史及猝死的患病率更高；而且心肌肥厚、微循环障碍及心肌纤维化等更严重。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,10,2.1、Metabolic disorders（代谢障碍） 虽然比较少，但解释了儿童及青少年HCM患者较大部分病因。这些疾病大多是常染色体隐性遗传特性, 但一部分是与染色体X相关的。在成人HCM中，最常见的代谢障碍Anderson-Fabry disease，在年龄大于35-40岁的患者中，患病率大约0.51%；以及编码腺苷酸活化蛋白激酶gama2亚单位的基因(PRKAG2)变异造成的疾病，患病率约1%。溶酶体相关膜蛋白2基因变异造成的Danon disease 的患病率在0.72.7%。 2.2、 Neuromuscular disease（神经肌肉疾病） 神经肌肉疾病表现为HCM相当稀少；在一些肌肉发育不良及先天性骨骼肌肉疾病中有所报道。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,11,2.3、Mitochondrial cardiomyopathies（线粒体心肌病） 编码线粒体呼吸链复合物的基因变异最常见。线粒体疾病的临床表现通常在初发年龄、器官受累范围及严重性上变异较大。 2.4、 Malformation syndromes（畸形综合征） 一些畸形综合征也与HCM相关，最常见的是编码MAPK通路的基因变异，包括如下疾病： Noonan, LEOPARD及Costello 综合征等。 大多在儿童时期诊断该类疾病，但一些较轻微的疾病在后期才会诊断，如Noonan syndrome。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,12,2.5、Infiltrative disease/inflammation（浸润性疾病/炎症） 心肌淀粉样变可以导致左右室、室间隔及房室瓣进行性肥厚；轻链病及遗传性甲状腺素（TTR）相关的淀粉样变可以独立的影响心脏或影响多个器官，而野生型TTR淀粉样变明显影响心脏及腕关节韧带。在急性心肌炎中，心肌细胞水肿及炎症细胞的间质浸润可以造成类HCM，但该类表现常为一过性，并且伴随其它临床及实验室异常。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,13,2.6、Endocrine disorders（内分泌失调） 一过性心室肥厚可以见于某些婴儿，而这些婴儿的母亲常常有妊娠期糖尿病，即使在妊娠期间血糖控制了也可以出现。 在成人中，左室肥厚也常常与嗜铬细胞瘤、肢端肥大症相关，但治疗相关内分泌疾病后可以改善肥厚。 2.7、 Drugs（药物因素） 长期使用某些药物，如合成代谢类固醇，他克莫司和羟氯喹等，可以导致左室肥厚；但是该类肥厚很少超过1.5cm。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,14,15,临床症状,呼吸困难：90%以上有症状的HCM患者出现劳力性呼吸困难，阵发性呼吸困难、夜间发作性呼吸困难较少见。 胸痛：3/4的HCM患者劳力性胸痛，但冠状动脉造影正常，胸痛可持续较长时间或间发，或进食过程引起。HCM患者胸痛与以下因素相关：心肌细胞肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变。 心律失常：HCM患者易发生多种形态室上性心律失常（房颤房扑等），以及室速、室颤、猝死等。国内报道HCM伴发心动过缓，24小时心电图记录到室上性心动过速，恶性室性心律失常是安置ICD的适应证之一。,16,晕厥：15-25 % 的HCM至少发生过一次晕厥。约20 %患者主诉黑蒙或短瞬间头晕。梗阻性因素及心律失常等因素与晕厥发生相关。 猝死：HCM 是青少年和运动员猝死的主要原因，占50% 。恶性心律失常、室壁过厚、流出道阶差超过50 mm Hg是猝死的主要危险因素。,17,体格检查,HCM听诊特点是收缩期杂音，典型音质比较粗糙且音调呈递增-递减型。一般开始于S1，在心尖到胸骨左缘之间最清晰；该杂音可以广泛传导到胸骨右下缘、腋部及心底部，但不能传导到颈部血管。此外，在存在较大压力阶差的患者中，杂音往往反映左心室流出道的湍流以及伴发的二尖瓣关闭不全。杂音与主动脉瓣狭窄的鉴别：（1）其中颈动脉搏动以及心脏杂音的特征最具有特征意义： 颈动脉搏动：主动脉瓣狭窄：狭窄固定，缓细脉（HCM患者早期射血分数增加，脉搏波上升迅速）； 杂音特征：HCM患者做Valsava运动、从蹲位变为直立可杂音增强，从直立变为蹲位，下肢被动抬高以及握拳，杂音减弱。 （2）其它有助于鉴别但无重大意义的特征包括： 杂音的位置（是否可以传导到颈动脉）； 收缩期震颤的出现以及位置（在主动脉瓣狭窄患者中收缩期震颤并不少见，胸骨右缘第二肋间最明显；HCM患者中少见而在胸骨左缘第四肋间最明显）,18,辅助检查,一、心电图：深大倒置的T波（10mm）；除aVR导联外，在相邻两个导联出现异常宽Q波（40ms）和/或Q波深度25%的R波和/或3mm的深度，且同时T波直立。,19,二、心脏彩超： Echocardiography is central to the diagnosis and monitoring of HCM.传统意义上，LVOTO定义为超声测定的LV流出道瞬时峰值压力阶差30 mmHg （静息状态或生理刺激情况下，如Valsalva动作、站立或运动等）；而压力阶差50 mm Hg时通常认为会导致血流动力学障碍。,20,二尖瓣收缩期前移（SAM现象）几乎都可以导致正常瓣叶闭合障碍及反流，典型表现为收缩中-晚期下壁来源；SAM现象相关的反流与LVOTO严重程度相关。二尖瓣存在中心性或前侧反流应考虑二尖瓣本身存在异常，可以进行TOE进行进一步评估。,21,22,三、MRI,Assessment of ventricular morphology and function（评估左室心态及功能）Myocardial fibrosis（心肌纤维化）Late Gadolinium Enhancement and Prognosis（延迟性钆造影及预后）Differential diagnosis（鉴别诊断）,Cardiac magnetic resonance imaging rarely distinguishes the causes of HCM by their magnetic properties alone, but the distribution and severity of interstitial expansion can, in context, suggest specific diagnoses. 如：Anderson-Fabry disease, cardiac amyloidosis，physiological adaptation.,-2014ESC指南,23,2014ESC肥厚型心肌病指南对MRI的推荐,-2014ESC指南,24,2011ACCFAHA肥厚型心肌病诊断治疗指南,I类推荐 1. 对可疑HCM患者，当超声心动图诊断不确定时，CMR成像是指征。（证据水平B） 2. 对确诊的HCM患者，当另外的信息可能对处理或做侵入性处理决定（例如心肌肥厚的幅度和分布，或二尖瓣结构或乳头肌的解剖）有影响，用超声心动图检查不够明确时，CMR成像是指征。（证据水平B IIa类推荐 1. 对HCM患者，如果超声心动图不能确定，为明确心尖肥厚及/或动脉瘤，CMR成像是合理的。（证据水平B IIb类推荐 1. 对所选的确诊的HCM患者，在明确了常规的危险因素后，心源性猝死（SCD）危险分层仍不能确定时，可考虑CMR成像评估延迟钆增强 (LGE)，以解决临床决策问题。（证据水平C） 2. 对左室肥大和疑及HCM以外的诊断，包括心脏淀粉样变、法布里病和遗传性表型如LAMP2心肌病，可考虑CMR成像。（证据水平C）,-2011ACCFAHA指南,2007年中国专家共识未见相关MRI的推荐信息，仅仅简单描述了几句。,25,四、核素显像/CT,核素显像最大的临床作用在于检测TTR相关的心脏淀粉样变性。CT可以检测心脏wall thickness, ventricular volumes, ejection fraction and LV mass, 与 MRI、心脏彩超及spect的相关性较好。还可以检测冠状动脉及心脏瓣膜，引导室上速的消融。小规模研究提示CT可以检测纤维化，但是需要进一步研究。,-2014ESC指南,26,五、心内膜活检,-2014ESC指南,27,六、实验室检查（指南对于成人的推荐）,-2014ESC指南,28,-2014ESC指南,29,-2014ESC指南,30,儿童的一线实验室筛查与成人基本类似，主要包括：haematology, glucose, cardiac enzymes, renal and liver function tests, pH, electrolytes, uric acid. Following specialist evaluation, additional tests are often required, including measurement of lactate, pyruvate, ammonia, ketones, free fatty acids, carnitine profile, urine organic acids and amino acids.,-2014ESC指南,实验室检查（指南对于儿童的推荐）,31,鉴别诊断（心脏负荷异常的相关疾病）：需与高血压，主动脉瓣及周围狭窄等。 高血压与HCM鉴别如下：,-2014ESC肥厚型心肌病指南,32,诊断标准 1. 成人 ： 成人中 HCM 定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm。遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,33,2. 儿童 与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 预测平均值 + 2 SD（即 Z 值2，Z 值定义为所测数值偏离平均值的 SD 数量）。 3. 亲属 对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度13 mm，即可确诊 HCM。 亲属HCM可疑： 在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性。 总而言之，对于遗传性 HCM 的家族成员，任何异常（如心肌多普勒成像和应变成像异常、不完全二尖瓣收缩期前移或延长和乳头肌异常）尤其是心电图异常都会大大增加该成员诊断出 HCM 的可能性。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,34,诊断HCM后，对于一些临床症状的进一步评估： 一、心衰,35,二、胸痛,36,三、心悸,37,四、晕厥,38,预后： HCM的自然病程可以很长，呈良性进展，最高年龄超过90岁，75岁以上的达到23% 。HCM患者最终预后大体分为三类：带病生存，心衰，猝死。死亡高峰年龄在儿童和青少年，达到总数的4-6 % ；主要死亡原因是心源性猝死51 % ，心力衰竭36 % ，卒中13 % 。,39,附考虑检查（基因筛查）：,-2014ESC肥厚型心肌病指南,40,41,治疗,一、左室流出道梗阻患者（1）压力阶差50 mm Hg的患者：大多数应当依据指南对于非梗阻性患者的推荐，但对于一小部分有症状压力阶差在30-50mmHg的患者，而又没有其他导致症状的原因，这部分患者可以考虑倾入性方法解除压力阶差，但这部分患者的数据缺乏。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,42,（2）下列患者可考虑侵入性方法解除梗阻：压力阶差50 mm Hg，中-重度症状（NYH心功III-IV）和/或再发运动性晕厥无论是否接受了最大耐受量的药物治疗。在某些中心，指针适当放宽，如心功II级，AF或SAM相关的反流，但支持证据较少。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,43,一般推荐：,-2014ESC肥厚型心肌病指南,44,药物治疗建议：,-2014ESC肥厚型心肌病指南,45,室间隔梗阻解除的建议（侵入性方法）:介入及外科均有效，且预后相似。,起搏器治疗均是IIb类推荐，证据水平均为C级，暂未列出。,-2014ESC肥厚型心肌病指南,46,在进行侵入性方法解除梗阻以前，需要先进行下列评估：,-2014ESC肥厚型心肌病指南,47,二、无左室流出道梗阻的患者 （1）心绞痛：-Blockers 及钙离子拮抗剂应当考虑使用，这些药物可以改善左室舒张功能及减少心肌氧耗。没有左室流出道梗阻的患者，谨慎使用硝酸盐是可以的。（2）心衰：,48,实际为有症状的梗阻型,-2014ESC肥厚型心肌病指南,49,心脏再同步治疗心脏移植左心辅助装置上述均为IIb类推荐，C级证据,-2014ESC肥厚型心肌病指南,50,三、症状性心动过速及房室传导阻滞：房颤房扑复律（否则控制心室率；抗凝），及起搏器。 四、室性心动过速： 非持续性室速是SCD的风险因子，但通常不需要特殊处理； 持续性室速不常见，但在LV室壁瘤中常见，目前没有证据表明血流动力学稳定持续性室速可以造成比非持续性室速更差的预后 患者有不能耐受的持续性室速，应该考虑beta受体阻滞剂及胺碘酮以及ICD，消融也可以考虑。,51,五、猝死,年轻患者猝死风险更高,没有证据显示非持续性室速可以影响猝死,左室厚度及范围与猝死相关，厚度30mm时，风险明显增加,常见，但经常不容易弄清原因,LVOTO与猝死相关，但治疗后对猝死的作用尚不明确,1/3患者有异常收缩压反应，血压不能因运动等适应性升高（20mmHg），在小于40岁患者中与猝死相关,52,2014ESC指南推荐预测猝死的评分标准及相应治疗推荐！,-2014ESC肥厚型心肌病指南,53,谢 谢！,54,