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院内G+感染及处置,1,一. 院内G+感染的发生率,2,院内感染分离致病菌构成 (全国9城市13家三甲医院),葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！,李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001年1月,3,近年国外G+ 球菌感染的分离率,-院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致 病 菌 NNIS(14424) SCOPE(2596) EPIC(247) 凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9 金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9 肠球菌 9 10.6 10.9 真菌 8 8.1 9.3 大肠杆菌 5 6.5 6.5 肺炎克雷白菌 5 5.5 - 肠杆菌属 4 5.1 - 假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌 3 3.1 -,NNIS=全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=致病菌流行病学调查和控制；EPIC=欧洲ICU感染患病调查,4,国外G+ 球菌感染的变化,表1：1980年至1990年间美国院内血源性感染致 病 菌 非教学医院(改变) 教学医院(改变) 凝固酶阴性葡萄球菌 +536 % +754% 金黄色葡萄球菌 +272 % +176 % 肠球菌 +153 % +120 % 革兰氏阴性菌 +21 % 1 % 念珠菌属 +370 % +487 %,5,1992-1999年间引起ICU病人 血行感染的五种最主要细菌,NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.,凝固酶阴性 葡萄球菌,肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌,6,1992-1999年间ICU病人中 引发肺炎的五种最常见细菌,0,5,10,15,金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌,20,NNIS System Report. Am J Infect Control. 1999;27:520.,7,0,5,10,15,20,肠球菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌,凝固酶阴性 葡萄球菌,1986-1990年间引起ICU 病人 伤口感染的五种最常见细菌,Jarvis and Martone. J Antimicrob Chemother. 1999;29 (suppl A):19.,8,国内G+ 球菌感染的分离率（上海）,2000年4月-2001年4月，上海11家医院共分离细菌 18533株，其中G+菌34%，G菌66%。,9,国内G+ 球菌感染的分离率（北京）,G-： 50 70%E.coli: 1221%; 绿脓: 717%肺 克: 7 10% ; 阴沟: 210%鲍 曼: 3 4% G+： 30 40% (60 70%:neutropenic)金葡: 8 18% (MRSA:6080%)表葡: 7 18% (MRSE:5777%)肠球菌: 10 13% 真菌: 8 19%,人民医院 安友仲,10,结论： G+感染在院内感染中占有重要的地位,11,二 . MRSA / MRSE感染的发生趋势,12,美国革兰阳性菌的耐药趋势：1980 -1998,13,表皮葡萄球菌耐药谱变化,Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996,14,金黄色葡萄球菌 对甲氧西林的耐药率,院内NNIS 系统的医院 (1991) 24%欧洲ICUs (1993) 60%南美医院 (1993) 12%48%日本医院 (1993) 41%70%澳大利亚医院 (1992) 10%40%中国医院 (1994) 34%51%东南亚 (19921994) 4%53% 社区曼哈顿VA门诊 (1987) 27%护理院 (1994) 22%法国门诊病人 (1996) 14%,15,金黄色葡萄球菌 美国医院菌株对b-内酰胺类的耐药率,35 30 25 20 15 10 5 0,1974,1978,1980,1984,1986,1990,金黄色葡萄球菌对b-内酰胺类的耐药率,200500 张床 500 张床,1982,1976,年代,16,中国的 MRSA分离率,单位,金葡菌总菌株数,所有部位,血液a,甲氧西林耐药率%,A 25 16.0 22.2B 17 23.5 20.0C 12 58.3 100D 54 27.8 26.9,a 血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药,Antimicrob. Ag. Chemother. 46.3:879.881, 2002,17,235株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布,天津医科大学2001,18,甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌 各种抗生素的体外活性,Gaynes, Inf Dis Clin Prac 1993,19,肠球菌耐药情况,天津医科大学 2001,20,细菌耐药的产生与传播, 细菌耐药特性: 天然耐药 获得性耐药 抗生素选择性压力 过度的处方抗生素过度使用与滥用 不良的依赖无控制的出售 细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势: 敏感-耐药 低浓度耐药-高浓度耐药 单一耐药-多重耐药,21,MRSA/MRSE感染可能是致命的,MRSA/MRSE 感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困难死亡率可高达3450%,Rubio et al, Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23,22,MRSA和MRSE的流行趋势,MRSA和MRSE在持续地增长，而MRSE增长的速度甚至超过MRSA。 MRSA和MRSE在HAP中较CAP所占的比例高。 HAP中的MRSA占各种病原体的构成比10%20，且有逐年增高的趋势。 MRSE是导管相关性感染和植入物感染的主要病原体。,23,三 . MRSA / MRSE的耐药机制,24,MRSA- 耐药机制,25,糖肽类的作用和耐药机制,敏感 结合的糖肽类阻止新的亚单位与已合成的细胞壁相连,G,M,G,M,G,M,G,L-ala,D-glu,X-NH2,D-ala,M,D-ala,耐药 糖肽类不能与丙氨酸侧链相连，新的亚单位与已合成的细胞壁成分结合,G,M,G,M,G,M,G,L-ala,D-glu,X-NH2,D-ala,M,D-ala,26,NCCLS药敏指南,“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌 如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、 头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂 均应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。,27,万古霉素的作用机制,抑制细菌细胞壁的合成 改变细菌细胞膜的通透性 阻碍细菌 RNA 的合成,Lyytikainen et al. Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996,独特的杀菌作用机制使 MRSA/MRSE对其几乎没有耐药,28,四 . MRSA / MRSE感染的危险因素,29,MRSA感染的常见部位,感染部位排位依次为：下呼吸道感染外科伤口及导管相关感染手术切口感染血液感染皮肤感染(如烧伤后感染）,30,MRSA感染的高危因素,使用呼吸机 导管及介入治疗前期使用多种抗生素住入ICU,31,MRSA感染的易感人群,免疫功能受损或免疫缺陷患者新生儿、老年人有创口的外科患者、严重烧伤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者糖尿病患者长期使用抗生素者,32,MRSA感染的常见科室,排序如下： 呼吸重症监护室（RICU）其他ICU神经内、外科呼吸内科血液科及肿瘤科骨科及肝、胆外科儿科及烧伤科,33,四 . 耐药G+感染的治疗,34,万古霉素,万古霉素 是公认对严重 MRSA 感染疗效肯定且能单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%；万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，GISA也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染首选药物。,35,呼吸机相关性肺炎（一）,Kollef提出的原则或策略 “猛击” (hitting hard) 在获得病原学诊断后，初始广谱或超广谱抗生素方案应立即改为目标治疗 即针对性、相对窄谱抗生素治疗方案,36,住院或插管后5 d,诊断为肺炎,选择下列一种方案： 二代或三代头孢菌素 b-内酰胺类 b-内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类,住院或插管后5 d,无危险因素,有危险因素,选择下列抗生素中 的两类联合： 抗假单胞菌内酰胺类药物 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素,37,万古霉素用于初始治疗的指征,1、 下呼吸道标本涂片找到G+球菌 2、 机械通气7 d 3、 先期应用抗生素治疗或正在应用抗生素治疗而疗效不佳 4、 长时间住院，特别是住ICU或反复发作的重症肺炎 5、 由护理院转入者 6、 昏迷或颅脑创伤,呼吸机相关性肺炎（二）,38,医院内血流感染（一） 血管内导管相关性感染,美国住院病人4千万/年，50需要血管内插管医院获得性败血症中3545发生在ICU，而ICU病人仅占全部住院病人的10血管相关的感染是反映医院水平和质量的晴雨表,39,医院内血液感染（二）,常见临床类型及其诊断,导管病原菌定植：插管部位无感染征象，而远端导管半定量培养发现病原菌15个或定量培养病原菌浓度103；局部感染： 插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物,40,导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，病人有血液感染的临床表现，而无明显的其他感染来源；不能取得实验室证据，但拔管后全身感染征象好转，可认为是间接证据；继续留管病人经导管采血定量培养到的细菌与其他部位静脉采血标本培养到的是同种细菌，且前者浓度高出5倍以上,医院内血液感染（三）,41,早期经验性治疗显著改善预后(病死率28.4对61.9)抗生素必须覆盖MRSE、MRSA、VRE、真菌、G杆菌获得性病原学诊断后即改为目标治疗Chest 2000；118：146,医院内血液感染（四）,42,预防MRSA对万古霉素的敏感性下降,万古霉素敏感性降低的MRSA已有报道。全球不足10株。 万古霉素耐药VanB和VanC基因型对替考拉宁有效。 国外新上市的链阳霉素streptogramin和恶唑烷酮类linezolid抗菌药对MRSA和MRSE有效.,43,重新评价万古霉素的毒性,万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关；万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等；常规剂量毒副作用非常少见，常规剂量应用万古霉素非常安全。,44,合理应用万古霉素-减少毒副作用发生,避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、肾毒性 老年人、儿童可适当减少剂量 静脉输注速度不能过快-减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生 肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能 各种肾毒性药物避免与本药合用,45,欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93% “稳可信”纯度95%，去甲万古霉素纯度仅81.6%,稳可信 最高的纯度、最低的副反应,46,稳可信 高纯度、更高的安全性 (一),Wenman et al, interscience Conference on Antimicrobial Adents and Chemotheraphy. et al, Chicago, Sep. 29Oct. 2, 1991 Valero R. et al, Journal of Cardiothoracic 5(6): 5746.,47,由于稳可信制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生1 高纯度稳可信能很好耐受，极少发生不良反应。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 1, 2,稳可信 高纯度、更高的安全性 (二),48,
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