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.Version 10.0,1,骨健康临床评价,.Version 10.0,2,2,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,.Version 10.0,3,3,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,.,4,临床骨质疏松症诊断依据：,脆性骨折的发生*低创性骨折或站立高度跌倒时发生的骨折BMD测量的结果,.,5,临床病史,症状 骨质疏松症症状: 无 骨折症状: 各异 疼痛, 变形 (髋部、脊椎、前臂等) 经常无症状(椎体骨折) 危险因素 骨质疏松症的危险因素 骨折的危险因素,.,6,低骨量的临床危险因素,身高下降 低体重 高龄 初潮晚 绝经 绝经时间,Riggs BL. NEJM. 1986;314:1676. Ribot C. Clin Endocrinol. 1992;36:225.,吸烟 钙量摄入不足 饮酒 药物 炎性疾病 脆性骨折史,.,7,临床危险因素预测BMD效果不佳,对9个研究结果复习显示: 危险因素仅解释了15-43%椎体BMD差异 根据临床危险因素不能预测BMD 年龄与体重是导致BMD差异的主要原因 结论: 临床危险因素评估不能替代BMD检测,Ribot et al. Am J Med. 1995;98 (suppl 2A), 52S-55S.,.,8,临床危险因素不能预测骨质疏松症,IMPACT 试验 在21个国家对约7000位未被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女进行了BMD检查和临床危险因素调查 50% 的骨质疏松症病人没有发现危险因素 50% 有危险因素的病人没有骨质疏松症 结论: 危险因素不能准确预测BMD,Delmas, P.D., et. al., J Bone Miner Res; 2005: 20; 557-563.,.,9,骨质疏松性骨折的危险因素 （与低骨量的危险因素不完全相同）,低BMD 增龄 脆性骨折史 骨质疏松症家族史或I级亲属脆性骨折史 吸烟者 低体重 跌倒 肌肉减少症 痴呆,Marshall D et al. BMJ. 1996; 312:1254. Hui SL et al. J Clin Invest. 1988; 81:1804. NOF. Clinicians Guide. 2008. Lang, et al. Bone 2008;42:798-805,.,10,10,体格检查,身高降低 驼背 胸廓畸形 腹部膨隆 肋骨-骨盆重叠,行走不便 肌力弱 平衡能力受损 视力下降 体位性低血压,增加骨折风险的体征,骨折体征,.,11,11,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,.,12,BMD检查的指征,*绝经后50-64岁女性在不测量BMD的情况下，根据FRAX计算的10年骨折风险与65岁的妇女相同为9.3%,.,13,骨密度测量可获得报销的条件(CMS),雌激素缺乏妇女有患骨质疏松症的临床风险 X射线检查脊椎异常者 长期接受糖皮质激素治疗者 原发性甲状旁腺功能亢进者 骨质疏松症治疗需监测者 与您当地的医疗报销机构联系确认您地区可以获得报销的 ICD-9编码!,See ISCD Reimbursement Website, www.ISCD.org Federal Register 1998; 63:34320.,.,14,14,C,儿童BMD检查的指征,原发性骨病或潜在的继发性骨病 例如：慢性炎性疾病、内分泌紊乱、儿童期恶性肿瘤史或器官移植病史（不包括肾） 重型地中海贫血 慢性制动 例如：脑瘫 儿童应测量椎体、TBLH BMC和BMD,Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.,.,15,C,儿童、青少年、绝经前妇女和年龄小于50岁的健康男性，不能 单独以骨密度测量作为诊断骨质疏松症的依据。,Leib, E., et. al. J Clin Densitom; 7(1):1-5, 2005. Rausch, F., et. al. J Clin Densitom; 11:22-28, 2008.,详见第5讲,.,16,中轴骨DXA检测的相对禁忌证 *,妊娠 最近有造影检查(72小时内) 仅影响脊椎测量 最近有核医学检查 过多的骨科固定器 体重超过检查设备的承重极限 解决办法: 测量前臂,.,17,17,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像表现及椎体骨折评价,.,18,低骨量的继发原因,内分泌疾病 药物 胃肠道疾病 炎性状态 饮食习惯异常 维生素D缺乏 骨髓疾病和肿瘤 遗传病,.,19,与低骨量相关的内分泌疾病,高尿钙症 （有或无肾结石） 性腺功能低下（包括高泌乳素血症） 甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 库欣氏综合征（Cushing综合征）,.,20,与低骨量相关的一些药物 *,长期使用糖皮质激素 甲状腺素抑制药物 苯妥英钠 苯巴比妥 GnRH激动剂,芳香酶抑制剂 长效安宫黄体酮 长期使用肝素 过量维生素A(视黄醇),.,21,与低骨量相关的胃肠道和炎性疾病 *,胃切除 炎性肠道疾病 腹腔病变 小肠短路手术 原发胆汁性肝硬化 胰腺功能不全 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 强直性脊柱炎,.,22,与低骨量相关的饮食习惯异常,厌食症 女性运动员三联症* 饮食异常 月经不规则 低骨量,*Cobb KL. Medicine 35: 711.,.,23,维生素D不足或缺乏,日照不足和饮食维生素D不足 随年龄增加皮肤合成的维生素D减少 胃肠疾病 肝脏病变 肾脏病变 药物（苯妥英和苯巴比妥）,Holick, MF, NEJM; 2007 357:266-281,.,24,与低骨量相关的骨髓疾病和肿瘤,多发性骨髓瘤 溶血性贫血，血红蛋白病 骨髓和淋巴增生病变 骨转移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大细胞增多症,.,25,与低骨量相关的遗传病,Ehlers-Danlos 综合征 马凡氏综合征 高胱氨酸尿症 成骨不全,.,26,骨质疏松症患者有多少存在继发原因?,在664位T值 2.5的围绝经和绝经后妇女中， 53%（355）的患者的病史显示有继发性骨质疏松症 47%（309）的患者的病史中无骨质疏松症继发原因 其中173人进行了详细的实验室检查 32（55/173) 发现未曾发现的原因 44% (76/173) 低维生素D ( 20 ng/ml*)结论: 未被诊断的继发原因普遍存在,Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431. *Luckey, personal communication,.,27,存在骨质疏松症继发原因的情况,异常 24小时尿钙 39/173 血钙 3/173 血清PTH 27/173 血清25-OH D12.5 ng/ml 9/173 血清25-OH D20 ng/ml 34/173 * 血清TSH 4/25,结论: 通过这个方法能查出 98%骨质疏松症患者 的继发原因,Tannenbaum C. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(10):4431. *Luckey, personal communication,.,28,实验室评价 举例,39岁哮喘妇女，正考虑长期使用糖皮质激素 无危险因素史、无类固醇应用史 摄入充足的钙剂与维生素 DXA 椎体Z值 = -1.7、髋部 Z值 = -2.1 化验方面, 血常规及TSH 正常 24小时尿钙 = 30 mg (低) 血清25羟基维生素 D = 18 ng/mL (低) 肠道抗体 阳性 小肠活检 肠道炎性疾病,.,29,骨质疏松症患者的实验室检查,血生化 肌酐 钙 磷 碱性磷酸酶 肝酶 24小时尿钙/肌酐/钠 全血细胞计数（CBC） 25OHD (总),.,30,某些患者需要的其他实验室检查,男性的睪酮水平 (全）PTH 甲状腺功能检查（TSH） 腹腔疾病抗体（抗麦胶蛋白，心肌内膜抗体，IgA 抗转谷氨酰氨酶） 24小时尿考的松或地塞米松抑制实验 SPEP/UPEP (SPIEP/UPIEP)除外骨髓瘤。 如果异常，需要查免疫蛋白电泳,骨转换标志物 血/尿同型胱氨酸 尿N-甲基组胺 尿pH 血清 CO2-,.,31,何时考虑进行全套化验检查,男性骨质疏松症 不能解释的骨折 对药物治疗无反应者 任何低骨量与临床现象不符者（高BMI或年轻人）,.,32,骨活检,临床工作中很少进行 特殊情况下需要考虑 肾性骨萎缩 不能解释的年轻人骨质疏松症 任何极低骨量者 脆性骨折但骨密度（BMD)正常 骨质疏松症治疗无反应者 典型方法：非脱钙双重四环素标记髂骨活检,.,33,33,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用,.,34,骨转换的标志物,骨重建的产物 无创、易重复 是评估骨折的独立危险因素 不能诊断骨质疏松症 有助于动态评价和监测治疗反应,促进服药依从性 问题：变异大，无法获得LSC、没有良好的参考数据库。尚不清楚哪个指标最好。,Delmas PD et al. JCEM; 2007, 92 (4):1296-1304,.,35,骨转换标志物,骨吸收标志物 N-末端肽 (NTx) C-末端肽 (CTx) 脱氧吡啶诺林 (游离-、总-)骨形成标志物 骨特异性碱性磷酸酶（BSAP） 骨钙素（OC) I型胶原N端前肽 (PINP),.,36,骨转换指标可以独立于BMD来 预测髋部骨折风险,Garnero P, et al. J Bone Miner Res. 1996;11:1531.,7598位75岁以上健康妇女的前瞻性队列研究（EPIDOS）,.,37,骨转换标志物预测绝经早期妇女骨丢失,低 NTx 高 NTx,四分位数,脊椎BMD变化率（%）,Chesnut C, et al. Am J Med. 1997;102:29.,绝经期妇女补充钙剂一年后的随访,.,38,38,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用,.,39,传统放射影像,骨量减少 主观 技术依赖 BMD丢失 30%方可发现,骨折,.,40,传统放射影像的临床价值,骨折的诊断和随访 发现需要骨密度测量的患者 有助于鉴别诊断 多发性骨髓瘤 转移性肿瘤 骨软化症,.,41,不是所有骨折都是骨质疏松症,需要做骨扫描或MRI :* 双凹性骨折* 骨折发生在远端* 考虑行椎体成形术时 需要做MRI或骨活检: * 怀疑转移性肿瘤时 需要做MRI: *怀疑椎体侧或后移位时,什么时候应做其他影像学检查？,.,42,42,椎体骨折常被漏诊,仅三分之一的椎体骨折在X线片上被诊断，仅10%的患者住院治疗(Cooper et al. JBMR 6:221, 1992：6；221)通常不会给一个没有临床症状患骨质疏松症的患者进行影像学检查,.,43,临床骨折与影像学骨折,Months of exposure,% 新发椎体骨折 的妇女,Siris, et. al., Osteoporos Int, 2007:18;761-770,0,12,24,36,0,5,10,从MORE研究的对照组 (绝经后骨质疏松妇女，仅服用维生素D和钙剂）,2,.,44,44,在X平片上椎体骨折常不被诊断,Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582,934 名60岁及以上因各种原因住院的妇女, 复习其胸片，检查是否有骨折存在,0,20,40,60,80,100,120,140,骨折人数,.,45,45,发现椎体骨折很重要,椎体骨折（临床或影像）是药物治疗的强烈指征,NOF Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2008,.,46,46,椎体骨折存在越多，再发骨折风险越大,Data from Black DM, et al. J Bone Miner Res. 1999;14:821-828.,0,1,2,3,试验开始时 椎体畸形的数量,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,脊柱畸形,非椎体骨折,手腕骨折,相对风险度,髋部骨折,.,47,C,Adapted from Delmas et al., Bone 2003,*p0.05 compared to severe,% 超过1个新椎体骨折的妇女,初次骨折的程度分级,38.1,正常,轻度骨折,中度骨折,严重骨折,4.3,10.5,23.6,0,10,20,30,40,*,*,*,椎体骨折的程度越重，再发骨折风险越大 MORE Trial 安慰剂组第三年时,.,48,C,椎体骨折史可以预测未来骨折风险，与 BMD无关,风险增加 25倍: 低骨量伴一次椎体骨折 风险增加75倍： 低骨量伴多发椎体骨折,Ross, PD,et al. Ann Int Med, 114;919-923,1991,椎体骨折 + BMD = 提高骨折风险评价能力,.,49,49,结论: 椎体骨折,发现椎体骨折很重要，因为： 可以预测未来骨折 与致病率和病死率增加相关 (降低生活质量) 在常规的医疗服务中，经常被漏诊 可以通过治疗预防骨折发生 传统的方法，需要 X线摄片来诊断 但X-线摄片，不是经常性检查项目 解决办法: VFA 可以在检测骨密度同时，诊断是否有骨折存在,.,50,50,什么是 VFA?,椎体骨折评价（Vertebral Fracture Assessment) 用DXA诊断椎体骨折 一种视觉技术 与DXA检测 BMD不同,.,51,ISCD推荐术语 = VFA 厂家的术语各不相同,2007 ISCD 立场:椎体骨折评价 (VFA) 是一个说明通过腰椎骨密度检测影像，检查是否有椎体骨折存在的最恰当用语 AMA CPT code 77082 (美国) 可以独立检测 需要独立于DXA的单独的报告,Official Position,.,52,52,VFA: 在DXA上的脊椎影像上检查 是否存在椎体骨折,GE: DVA (LVA),Hologic: IVA or RVA,.,53,53,根据形态诊断椎体骨折,即使更高清晰度，更低“噪音”的X线片上，诊断都比较困难 VFA的分辨率低、“噪音”高，因此诊断更难,GE Hologic,放射影像,.,54,54,VFA 影像和相应的X片: 正常,Vokes et al, OI 2002,.,55,55,椎体骨折的诊断,定性: 视觉判断 半定量: 视觉判断并骨折分级 定量: 形态测量,.,56,56,骨折评价: 定性 读片人判断椎体是正常还是骨折,Normal Fracture,需要经过训练的读片人,.,57,57,T12 Fx,读片人判断 T12有骨折 与图表相比 骨折3级(左) 2级 (右),骨折评价:半定量,T12 Fx,.,58,58,定量法 (QM): 在椎体影像上放置6点，测量椎体高度,中 (Hm),前 (Ha),后 (Hp),测量椎体高度: 前、中、后,.,59,59,定量形态测量 (QM)的优点和缺点,优点 定量 (仍然是主观的)可以由非放射科的受过培训的医生担当 缺点 可能过度诊断，将形态异常非骨折的椎体诊断为骨折 也可能因终板畸形而漏诊,需要视觉判断确定骨折,.,60,60,ISCD 官方立场,Official Position,由于不可靠， 不建议使用单纯影像诊断椎体骨折,.,61,脊椎X线和 VFA的比较,61,.,62,VFA检测发现和报告骨折的方法,用于确诊椎体骨折的方法，应该与放射学诊断的方法一样 根据视觉评价和骨折分级诊断骨折。 单独形态测量诊断骨折不可靠 Genant视觉半定量法是目前临床应用最多的方法， 也是VFA使用的诊断方法 如果需要，也可以通过形态测量确认椎体畸形的严重程度,Official Position,Schousboe, et. al., J Clin Densitom 11:92-108, 2008,.,63,63,VFA和放射平片诊断椎体骨折的 敏感性和特异性,敏感性: 对椎体骨折 2 和 3级 (中和重度)骨折: 准确性90- 94% 对1级（轻度）椎体骨折的敏感性差 : 准确性 50% 特异性: 中、重度骨折阴性预测值 准确性 95%,Rea Osteoporos Int 2000, Ferrar JBMR 2003, Binkley Osteoporos Int 2005; Wu ASBMR 2004,.,64,64,VFA报告解读中的问题,1 级椎体骨折很难诊断 对于x-ray也一样 不能分析的影像 部分脊椎不清晰，不能看清楚椎体的轮廓 伪影 不是所有的椎体变形都是骨质疏松性骨折, 需要鉴别诊断 有时 VFA 和X片的诊断不同 X片是由放射科医生读片，因此更可靠，诊断椎体骨折的金标准,.,65,65,记住,不是所有的椎体变形都是骨折所有的骨折，不一定是骨质疏松性骨折,.,66,66,正常解剖变异 胸椎轻度楔形变 腰椎轻度双凹变 先天异常 退行性变 椎间隙变窄 Pagets 病 Scheuermanns 病 (+/- Schmorls 结节) 感染 结核, 骨髓炎 恶性 多发性骨髓瘤, 转移瘤*VFA不能进行鉴别诊断,椎体畸形 不一定是骨质疏松性骨折 鉴别诊断,.,67,VFA的检测指征,Official Position,Schousboe, et. al., J Clin Densitom 11:92-108, 2008,VFA检测结果可能改变治疗方案 低骨量合并骨折风险增加的因素（如年龄增加、身高降低、慢性疾病） 长期使用糖皮质激素 5 mg/d 3 月 如果发现椎体骨折在一个以上，可以 诊断骨质疏松症，并重新制定治疗方案,.,68,68,VFA 总结,VFA 是一种低辐射的用于在检查BMD同时检测是否存在椎体骨折的技术 在诊断1级（轻度）骨折时，需要谨慎发现椎体变形后，总是进行鉴别诊断 VFA 是视觉技术 学好VFA 需要阅读大量的VFA和脊椎影像,ISCD 提供1/2天的VFA专门课程,.,69,69,C,学习要点,根据病史和体征发现骨折风险人群 骨密度测量的指征和禁忌证 了解继发性骨质疏松症的原因及相应的生化检测 骨转换指标的临床应用 骨质疏松症患者的放射学影像及VFA的应用,
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