DVT与血栓弹力图的临床应用PPT课件

血栓弹力图的临床应用,1,2,3,4,肿瘤患者发病机制1.肿瘤病人发生 DVT 机率较普通人增高46 倍。 2.手术或创伤可促进纤维蛋白肽升高，激活凝血系统。因而手术患者与非手术患者比较，发生 DVT危险增加 23 倍。 3.化疗药物-蛋白C、蛋白 S 缺乏，抗凝血酶减少。 放射治疗-血管内皮的损伤，而血管内皮的损伤本身就可以独立形成血栓。 4.骨盆肿瘤病人活动较少，血流缓慢，利于静脉血栓形成。 5.骨盆肿瘤与髂血管关系密切，对髂静脉的压迫可导致静脉血流速度缓慢、静脉血流淤滞造成的缺氧环境导致内皮细胞受损，也是形成血栓的诱因之一。,5,危险因素 相关：患者的血型（非O型）、卧床时间（3天）、有病理性骨折、病灶数目（多发）、红细胞压积（35%）、已知原发灶，纤维蛋白原（4g/L）。 独立危险因素：卧床时间长，伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关：患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小板数量和 APTT 。 不足：1、转移癌患者-选择偏倚，2、癌症组织学、部位不同-影响同质性。3、其他可能因素，如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。齐典文,张国川,扈文海.骨转移癌患者下肢深静脉血栓形成的危险因素分析J.中华肿瘤杂志，2014，36（6）：469-472.,6,2012年深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,7,8,传统检测项目存在一定局限,9,血栓弹力图（ TEG ）是反映血液凝固动态变化的指标，能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。 历史：-1948年德国人发明-70年代美国Haemoscope买入专利, TEG开始广泛应用于临床,10,常规凝血试验无法反应纤溶过程,11,血栓弹力图全程监测凝血过程,12,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,常规凝血检测,PT APTT,纤维蛋白含量,D-二聚体 FDP,血小板计数 /功能,难以评估 凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,连续全貌 全血检测,血浆检测 各单成分,13,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),血栓弹力图反应了哪些功能？,14,TEG 技术参数解析,15,16,TEG诊断示意图,17,正常图形,CFMS实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性正常,纤溶正常,纤维蛋白正常,18,凝血因子活性高,虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,血小板功能 正常,CFMS实际图例分析,凝血因子活性强,纤维蛋白正常,纤溶正常,19,血小板功能强,CFMS实际图例分析,血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正 TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC 建议治疗：抗血小板药物,血小板功能强,凝血因子活性正常,纤维蛋白正常,纤溶正常,20,美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟踪研究结果显示：MA参数67-72mm,血栓发生率16%；MA参数72-95mm血栓发生率高达32%；保持MA参数67mm将大大降低血栓的发生。 建议治疗：抗血小板+抗凝处理,CFMS实际图例分析,血小板功能强,凝血因子活性强,纤溶正常,凝血因子活性高 血小板功能强,21,建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响 后输入 FFP,凝血因子缺乏,如果病人在出血,CFMS实际图例分析,凝血因子低,手术原因? 血管内皮? 凝血原因?,22,低纤维蛋白原水平,建议治疗：输入冷沉淀或FFP,如果病人在出血,凝血因子正常,CFMS实际图例分析,纤维蛋白原低,血小板功能 正常,纤维蛋白原低,23,血小板数量低或功能不良,建议治疗：输入血小板,如果病人在出血,凝血因子正常,血小板 功能低,CFMS实际图例分析,24,血小板功能 正常,LY30 8,EPL 15,凝血因子活性低,CFMS实际图例分析,原发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸,25,LY30 8,EPL 15,CFMS实际图例分析,血小板功能 正常,凝血因子活性强,继发性纤溶亢进,继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素,26,多发创伤后R、K值延长，CI负值增加，反映低凝。应补充血浆和冷沉淀。,27,CFMS直接诊断凝血功能障碍原因,28,血栓弹力图指导临床用血指南,严重创伤出血处理的欧洲指南(2013年）监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ),29,指导用血，节约血制品,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,30,骨科与神经外科出血 在行紧急神经外科颅内手术前，建议中断双重抗血小板治疗。在神经外科手术中，应权衡持续使用阿司匹林治疗的获益与风险（1B）。 术前应用二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂或口服新型抗凝血药可增加严重出血和脑出血(ICH)，二者联合使用时尤为如此（B）。 在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。 内脏手术和移植手术出血 在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。 建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。 该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（2013）,31,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,63岁患者 稳定性心绞痛，肝硬化 拟行颈动脉内膜切除术 术前诊断血友病 PT：13.7S, 纤维蛋白原水平：240mg/dl APTT延长：68.5S，血小板计数：100K103/mm3 术前给予VIII因子及冷凝蛋白质后检测血栓弹力图,32,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,术前 普通杯测试：R、K值延长，MA和a角度均偏低。 提示该患者凝血功能仍未达到正常水平。蛋白质治疗,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,33,再次行血栓弹力图，R、K、MA、a角度均恢复正常。随后给予手术，手术顺利，未发生严重出血。,Journal of Clinical Anesthesia 15:366 370, 2003,案例1先天性凝血系统功能障碍患者的治疗前准备,遂给予冷沉淀治疗,34,案例2不明原因出血的诊断和治疗,患者：男性，57岁，肾内科 诊断：慢性肾功能不全 临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血 未进行抗凝治疗,凝血检测结果： APTT：40.2S PT:12.4S TT:22S FIB:4.05g/L PLT:165109/L,已进行的输血治疗： 输注红细胞 6U 输注新鲜冰冻血浆 1200mL 输注单采血小板 2U 血液成分输注治疗后出血症状未改善,35,血栓弹力图普通杯检测,R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善,案例2不明原因出血的诊断和治疗,36,肝素酶杯检测,普通杯检测,检测结果：提示肝素过量,案例2不明原因出血的诊断和治疗,37,连续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗 发现气管插管处只有少量出血 后再行血栓弹力图检测,检测结果： 无肝素残留，凝血功能正常,案例2不明原因出血的诊断和治疗,38,总结,TEG血栓弹力图实验（普通检测） 1. 综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2指导成分输血和凝血相关药物的使用（在节约血制品方面能节约50%以上，这在临床有大量的报道和文献）3发现和诊断DIC的继发和原发纤溶亢进的情况4预测高凝状态，预防手术后的血栓发生5术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险,39,TEG图形介绍,40,TEG治疗指导,41,谢 谢！,42,