DIC诊疗 ppt课件

弥散性血管内凝血 诊断与治疗,1,概念：,1995年：一种获得性综合征，特征：血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制,2,概念：,2001年：指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。 本质：系统和微血管栓塞症，血栓-出血性综合征 机制：凝血因子和血小板的激活凝血-抗凝-纤溶系统失调,3,新概念的特点：,强调：DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 终末损害为MOFF DIC是各种危重疾病的中间病理环节 未强调纤溶为DIC的必备条件，纤溶属继发性，早期多无纤溶现象,4,分类：,非显性DIC：凝血功能处于代偿状态的DIC 显性DIC：凝血功能处于失代偿状态的DIC 可控显性DIC：微血管体系调节功能的异常为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复非控制显性DIC：微血管体系调节功能异常，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）,5,原发病：,感染性病症： 30%43% 恶性肿瘤： 24% 34% 病理产科： 4%12% 手术及创伤： 1%15%,6,医源性病症,（1）药物 ：解热镇痛药、生物及酶制剂、 纤溶抑制剂、皮质激素、抗生素等。 （2）手术及其他医疗操作 （3）肿瘤治疗 （4）医疗意外：溶血性输血反应； 革兰阴性菌等污染性输入；严重溶血反应等。,7,发病机制：,8,临床表现：,出血倾向 休克或微循环衰竭 微血管栓塞 微血管病性溶血 原发病的临床表现,9,表现1出血：,DIC常见出血部位：皮肤、消化道、阴道、口、 鼻及泌尿道。 DIC出血 ：自发性、多发性出血， 部位可遍及全身。,10,DIC特殊体征,出血点,紫癜,血泡,周围性紫癜,爆发性坏疽,外科伤口出血,外伤伤口出血,静脉穿刺部位出血,动脉渗血,皮下血肿,11,表现2低血压、休克或微循环衰竭,休克的特点：起病突然出血倾向多器官功能衰竭顽固,12,表现3微血管栓塞：,广泛的脏器栓塞：MODF 抢救成功机会低。肺微血栓：呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓：少尿；脑组织：神志模糊、嗜睡与昏迷等。,13,DIC时各组织器官栓塞发生率：,14,表现4微血管病性溶血：,特点： 多数缺乏典型急性血管内溶血的表现 进行性贫血，或血红蛋白进行性下降 红细胞破坏,15,诊断常用分子标志1:,凝血酶调节蛋白（TM）：Pre DIC时，TM明显升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮细胞，是诊断Pre DIC敏感指标之一。,16,诊断常用分子标志2:,凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约97% Pre DIC患者血F1+2升高。 纤维蛋白肽A（FPA）：是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者FPA显著升高。,17,诊断常用分子标志3:,可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维蛋白单体与FDP结合形成SFMC，SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。 组织因子（TF）及组织因子途径抑制物（TFPI）： Pre DIC时TF显著升高，但TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大。,18,诊断常用分子标志4:,凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。 D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。 纤溶酶-纤溶酶抑制物（PIC）,19,诊断标准（2001年）1:,一般诊断标准: 1、存在引起DIC基础疾病 2、有下列2项以上临床表现：多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发 微血管栓塞症状、体征；抗凝治疗有效。,20,诊断标准（2001年）2：,实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1）PLT100109/L或进行性下降；2）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或4 .0g/L；3）3P试验阳性或FDP 20mg/L或D-二聚体水平升高（性）；4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化或APTT延长10秒以上；5）疑难或其他特殊患者应有下列2项异常：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复合物 （TAT）或FPA水平升高；SFMC水平升高；PAP水平升高；TF水平增高（阳性）；或TFPI水平下降。,21,诊断标准3：合并肝病,1、 PLT50109/L或有2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -TG、血小板第四因子 PF4、TXB2、血小板P选择素 GMP-140）升高。 2、纤维蛋白原1.0g/L。 3、血浆因子：活性50%。 4、凝血酶原时间延长5秒以上或呈动态性变化。 5、 3P试验阳性或FDP 60mg/L或D-二聚体水平升高。 6、血浆凝血激活分子标志水平升高：1）F1+2；2）TAT；3）FPA；4）SFMC。,22,非显性DIC诊断标1：,存在易致DIC的基础疾病。 有下列1项以上临床表现：1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成2）原发病的微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、紫绀3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；4）抗凝治疗有效。,23,非显性DIC诊断标准2：,有下列3项以上实验室异常：1）正常操作条件下采集标本易凝固，或PT缩短3秒以上、APTT缩短3秒以上；2）血浆血小板活化产物 含量增加； 3）凝血激活分子标志水平升高： F1+2、TAT、FPA、SFMC；4）抗凝活性降低：AT活性降低，PC活性降低；5）血管内皮细胞分子标志物升高： 内皮素-1（ET-1）、血栓调节蛋白（TM）。,24,慢性DIC实验室诊断,临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。 有下列1项异常：1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成2）反复出现的轻度出血倾向；3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；4）病程超过14天。,25,慢性DIC实验室诊断：,实验室检查符合下列条件：1）血小板黏附或聚集功能异常或有2项以上血浆血小板活化产物水平升高；2）血浆2项以上凝血激活标志物（ F1+2、TAT、FPA、SFMC）水平增高；3） 3P试验阳性或FDP 60mg/L或D-二聚体水平较正常升高（阳性）4倍以上；4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短；5）血管内皮细胞分子标志物（ET-1、TM）水平升高。,26,DIC分型：,27,DIC临床分期：,1、临床前期（前DIC） 2、早期（高凝期） 3、中期（低凝期） 4、晚期（纤溶亢进期）,28,DIC治疗：,原则：序贯性、及时性、个体性及动态性 主要治疗包括：去除产生DIC的基础疾病及诱因；阻断血管内凝血过程；恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；抗纤溶治疗；溶栓治疗；对症及支持治疗。,29,DIC治疗方案1：,治疗原发病及消除诱因是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧,30,DIC治疗方案2抗凝治疗：,阻断DIC病理过程最重要的措施之一， 目的：抑制广泛性毛细血管内微血栓形成 ，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗， 恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。,31,抗凝治疗（肝素）：,肝素：最主要的抗凝治疗药物 适应症：DIC早期；血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅 速出现紫癜、瘀斑及其他部位出血倾向；明显多发性栓塞现象；顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。,32,抗凝治疗（肝素）：,感染性、重症肝病及新生儿DIC时：肝素使用目前仍存在争议， 感染性DIC在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。,33,肝素 低剂量静脉持续输注510 U/(kgh) 超小剂量(1 8003 100 U/d)皮下注射 治疗安全有效，并可减少出血的发生,抗凝治疗（肝素）：,34,安全性和有效性明显优于普通肝素，可在DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使用， 虽然国内外对此尚缺乏大规模的III 期临床实验，但不少文献充分肯定了低分子肝素的作用。,抗凝治疗（低分子肝素）1：,35,抗凝治疗（低分子肝素）2：,预防：每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，疗程5-10天或更长； 治疗：每日200IU/kg，分二次皮下注射，用药间隔时间8-12小时，疗程5-8天。,36,出血停止或逐步减轻； 休克改善或纠正； 尿量明显增加 血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影响，难以作为疗效检测指标评价。 肝素过量处理：鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。,抗凝治疗（有效指证）,37,抗凝治疗（抗血小板）：,血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中具有重要作用，在DIC治疗中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要意义。 主要制剂：双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。,38,治疗方案（补充血小板及凝血因子）：,在充分抗凝治疗基础上进行 主要制剂新鲜血浆： DIC相关性出血或纤维蛋白原浓度小于1.0 g/L 时，可应用新鲜冰冻血浆1520 ml/kg。,39,治疗方案（补充血小板及凝血因子）：,纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或出血极为严重者。首剂2-4g，使血浆纤维蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。 冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于0.8 g/L 或PT 超过正常对照1.5 倍时，可应用冷沉淀12 U/10 kg。,40,治疗方案（补充血小板及凝血因子）：,血小板当血小板数小于20 109/L，或小于50 109/L 且有出血倾向时，应输注浓缩血小板12 U/10 kg。若病情未得到良好控制，应13 d 重复输注一次。,41,治疗方案（补充血小板及凝血因子）：,凝血酶原复合物（PCC）：剂量20-40U/kg， 每日1-2次。 凝血因子VIII ： 血友病患者适用每次20-40U/kg， 每日1次。 维生素K： 辅助性凝血因子补充剂。,42,治疗方案(纤溶抑制物）：,主要制剂氨基己酸（EACA）抗纤溶芳酸（PAMBA）氨甲环酸（止血环酸）抑肽酶,43,治疗方案（溶栓治疗）：,适应证：1、血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者；2、DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。,44,DIC难治原因分析,1、对DIC发病机制的认识有待深入； 2、病因多，诱发因素和临床表现复杂； 3、隐性DIC（Pre-DIC）诊断困难； 4、缺乏统一理想的治疗方法。,45,