资源描述
1,.,内科病房有二个病人，自称同病相怜。女患者，45岁，反复尿频、尿急、尿痛10年，间歇性眼睑水肿3年，阵发性腰痛伴夜尿增多1年。血压158/106mmHg。查尿白细胞(+)，蛋白(+)。 男患者，48岁，因间断性眼睑水肿3年，血压持续升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明显减少3天入院。血压192/135 mmHg。查尿蛋白(+)，脓细胞(-)。自述小时曾患“肾炎”，治疗痊愈。请思考：1.你认为他们是同病吗？两人肾脏的病理变化主要区别是什么？2.讨论二例病人的发生、发展过程及结局。,导学案例,泌尿系统疾病,.,2,1.掌握肾小球肾炎的常见类型以及病理变化。 2.掌握肾孟肾炎的病因和发病机制、病理变化特点及临床病理联系。 3.熟悉肾小球肾炎的临床病理联系。 4.了解肾小球肾炎的病因发病和分型。,学习目标,3,.,一、肾小球病概论,结构与功能,肾,输尿管,膀胱,尿道,4,.,功能 1.产生、排出尿液：排出废物、毒物，维持电解质平衡、酸碱平衡2.分泌激素：肾素、促红细胞生成素、1，25-二羟胆钙化醇调节血压、RBC生成、钙吸收,.,5,6,.,结构 解剖生理单位: 肾单位,肾小球,肾小管,7,.,一、肾单位的基本结构,8,.,9,.,a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 毛细血管节段,肾小球 (模式图),.,10,a. 入球小动脉 b.出球小动脉 c. 肾小球旁器 d.肾小囊腔 e. 近端肾小管 f.肾小球毛细血管 g. 脏层上皮细胞,肾小球 (模式图),.,11,正 常 肾 小 球,肾球囊,肾小球Cap.丛,.,12,滤过膜,.,13,.,14,足细胞,基底膜,有孔内皮细胞,肾小球毛细血管壁,.,15,血管极,尿极,肾小球Cap.丛,肾球囊,肾小球系膜,正常肾小球,16,.,一、肾 小 球 肾 炎,部位：肾小球损害为主 性质：变态反应性炎症病理变化多为增生性炎 肾小球肾炎：原发性 & 继发性 临床表现：蛋白尿、血尿、水肿和高血压等。,17,.,（一）病因和发病机制 多为抗原、抗体反应 1.引起肾小球炎的抗原,.,18,小分子物质 中分子物质 大分子物质,2.免疫复合物形成和沉积的形式 免疫复合物形成和沉积与肾炎的发病密切相关，应用电镜可见电子致密沉积物沉积于系膜区、内皮细胞与基底膜之间（内皮下）、基底膜与足细胞之间（上皮下）或基底膜内。,.,19,免疫复合物在肾小球内形成和沉积基本上有两种方式： （1）原位免疫复合物形成：相应抗体与肾小球固有的或植入的抗原成分在肾小球原位直接发生反应，形成免疫复合物。,.,20,21,.,（2）循环免疫复合物沉积：内源性非肾性抗原或外源性抗原刺激机体产生相应抗体，两者在血液中结合形成免疫复合物，随血流沉积在肾小球内。,22,.,3.免疫复合物沉积导致肾炎的机制 免疫复合物沉积 激活介质：Ab、补体、中性粒C、巨噬C、血小板、系膜细胞、凝血系统 肾小球损伤,23,.,临床分类：急性、急进性、慢性、隐匿性和肾病综合征。 病理形态学分型 1微小病变性肾小球肾炎 2局灶性节段性肾小球肾炎或硬化 3弥漫性肾小球肾炎 （1）增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎 （2）膜性肾小球肾炎 （3）硬化性肾小球肾炎 4未分类的肾小球肾炎,（二）肾小球肾炎的分类,24,.,1弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 相当于临床分类的急性肾小球肾炎。本型多发生于儿童，尤以学龄儿童多见，是临床最为常见的类型，预后较好。 本病的发生与感染，尤其是A组乙型溶血性链球菌感染有关，但并非感染直接引起，而是感染所致的变态反应性炎症。病人多在扁桃体炎等上呼吸道感染12周后发病，因此，临床上有效预防链球菌感染可减少该病的发生。,（三）常见肾小球肾炎类型,.,25,肉眼观：双侧肾脏肿大，包膜紧张，表面充血，称为大红肾。肾脏表面及切面有散在粟粒大小出血点，又称为蚤咬肾。,.,26,蚤咬肾,27,.,1.肾小球广泛受累：病变累及双侧肾的大多数肾小球。早期以渗出性病变为主，表现为毛细血管充血，通透性增加，血液成分渗出；以后以增生性病变为主，主要为内皮细胞和系膜细胞的肿胀增生，并有中性粒细胞、单核细胞浸润，有时伴有脏层上皮细胞的增生。表现为肾小球体积增大，细胞数量增多,病理变化 镜下观,28,.,光镜: 1.系膜细胞和内皮细胞增生,PSGN normal,29,.,2.肾小管的继发性病变 由于肾小球缺血，出球动脉血流量减少，肾小管血供减少，近曲小管上皮细胞发生细胞水肿，肾小管管腔内可出现由蛋白、细胞等集聚而形成的圆柱状的管型，如蛋白管型、红细胞管型和细胞分解产物聚集形成的颗粒管型。 3.肾间质常有不同程度的充血、水肿并有少量的淋巴细胞、中性粒细胞浸润。,.,30,肾小管上皮 细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性管腔内可见管型。,.,31,毛细血管内增生性肾小球肾炎,32,.,临床主要表现为急性肾炎综合征。 1）尿的变化：血尿、蛋白尿、管型尿：系肾小球毛细血管损伤，通透性增加所致。少尿甚至无尿：由于肾小球内增生肿胀的细胞压迫毛细血管，肾血流减少，肾小球滤过率降低，引起少尿甚至无尿。 （2）水肿：病人常有轻度或中度水肿，往往首先出现于组织疏松的部位如眼睑。水肿的原因主要是由于肾小球滤过减少，而肾小管重吸收功能相对正常，引起水钠潴留。此外，也可能与变态反应所引起的全身毛细血管通透性增加有关。 （3）高血压：病人常有轻度或中度高血压。主要原因可能与水钠潴留引起的血容量增加有关，血浆肾素水平一般不升高。 预后：本型肾炎多数预后良好，尤以儿童链球菌感染后的肾炎预后更好，8090患儿在数周或数月内痊愈。少数转化为慢性肾炎或急进型肾小球肾炎。,临床病理联系：,33,.,2弥漫性新月体性肾小球肾炎 起病急、进展快、病情重，又称快速进行性肾炎。相当于临床分类的急进型肾小球肾炎。本型较为少见，多见于青壮年。多数为原发性，其原因不明，部分为抗肾小球基底膜型肾炎，少数可由其它肾小球疾病转变而来。肉眼观：双侧肾脏弥漫性肿大，颜色苍白，肾皮质有时可见散在点状出血，晚期肾脏轻度缩小，表面可见细颗粒。,.,34,新月体性肾小球肾炎,35,.,特点 大量新月体形成(50%)病变 呈弥漫性光镜：毛细血管管壁坏死 纤维蛋白原大量滤出壁层上皮细胞增生新月体形成,36,.,镜下观：以肾小囊的壁层上皮细胞显著增生形成新月体为特征。 细胞性新月体。纤维-细胞性新月体。纤维性新月体,37,.,早期：壁层上皮C + 单核C 细胞性新月体纤维C 纤维 细胞性新月体 晚期：纤维组织 纤维性新月体 新月体压迫毛细血管丛，与球囊粘连肾球囊囊腔变窄和毛细血管纤维化,.,38,.,39,40,.,临床病理联系：本型肾炎病变进展快，临床主要表现为快速进行性肾炎综合征。病人出现血尿、蛋白尿，迅速出现少尿，甚至无尿和氮质血症。最后可导致肾功能衰竭。预后：此型肾炎由于病变广泛，发展迅速，预后较差，如不及时采取措施，病人往往数周至数月内死于尿毒症。,41,.,3弥漫性膜性肾小球肾炎主要病变为弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚，常伴有大量蛋白尿，是引起肾病综合征的主要原因之一。由于肾小球无明显炎症现象，故又称为膜性肾病。起病缓慢，病程长，多见于青年和中年人。,42,.,病理变化 肉眼观：早期双侧肾肿大，苍白色，称为大白肾。切面肾皮质增厚，髓质无特殊改变。晚期肾体积缩小，表面呈细颗粒状。 镜下观：主要为肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加。早期病变轻微，随病变的进展，出现典型改变，即肾小球毛细血管基底膜呈弥漫性增厚，肾小球内无明显增生和渗出现象。晚期基底膜极度增厚，肾小球因缺血而纤维化、玻璃样变。肾近曲小管上皮细胞水肿、脂肪变性，晚期萎缩消失。,.,43,膜性肾小球肾炎(HE染色),Cap.壁增厚,44,.,临床病理联系：临床主要表现为肾病综合症，是引起肾病综合症最常见的原因之一。主要表现为： (1)高度蛋白尿： (2低蛋白血症： (3)高度水肿： (4) 高脂血症： 预后：膜性肾小球肾炎起病缓慢，病程较长。病变轻者，症状可消退或部分缓解，多数则反复发作，对皮质激素治疗效果不显著。发展到晚期，大量肾单位纤维化，可导致肾功能衰竭和尿毒症。,45,.,4 弥漫性硬化性肾小球肾炎不是一个独立的肾小球肾炎病理类型，而是各种类型的肾炎发展到晚期的共同病理类型。相当于临床上慢性肾小球肾炎晚期。病变呈进行性发展，以大量肾小球纤维化及玻璃样变为特点。多见于成人，预后较差，晚期常发展为慢性肾功能衰竭。,46,.,肉眼观：两侧肾脏对称性缩小，颜色苍白，质地变硬，表面呈弥漫性细颗粒状，这种肾脏称为继发性颗粒性固缩肾。,47,.,光镜： 1.大量肾小球纤维化及玻璃样变，其所属肾小管萎缩、纤维化、消失 2.残存肾单位代偿性肥大 3.间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润 4.间质内小动脉增生性硬化,.,48,慢性肾小球肾炎,玻璃样变,49,.,慢性肾炎综合征 1.尿：早期：多尿、夜尿、低比重尿晚期：少尿 、无尿 2.高血压 3.贫血 4.氮质血症 肾衰,临床病理联系：,50,.,预后：弥漫性硬化性肾小球肾炎病程长短不一，部分病变发展缓慢，病程可达数年或数十年之久。早期进行合理治疗可控制疾病发展。病变发展到晚期，预后极差，常因肾功能不全引起的尿毒症、高血压引起的心力衰竭和脑出血以及机体抵抗力降低而引起的继发感染而死亡。目前有效的治疗方法是血液透析和异体肾移植。,51,.,部位：肾盂、肾间质性质：化脓性炎症年龄：任何年龄，女：男=10：1分类：急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎,二、肾 盂 肾 炎,52,.,病因：革兰氏阴性菌，尤其是大肠杆菌急性肾盂肾炎：单一细菌感染慢性肾盂肾炎：混合感染 感染途径：1.血行感染：双肾受累2.上行性感染（最常见）：单侧受累（多见）,53,.,1血源性感染 为少见的感染途径。败血症或感染性心内膜炎时，细菌进入血流，形成细菌性栓子栓塞于肾小球或肾小管周围的毛细血管，从而引起肾脏出现化脓性炎症。病原菌以葡萄球菌为多见。这种肾盂肾炎常是全身脓毒血症的一部分，两侧肾脏可同时受累。 2上行性感染 最常见的感染途径。下泌尿道感染如尿道炎、膀胱炎时，病原菌从尿道、膀胱通过输尿管管腔或输尿管周围的淋巴管上行到肾盂、肾盏和肾间质引起化脓性炎症。主要的致病菌是大肠杆菌。病变可累及一侧或双侧肾脏。,54,.,细菌能否引起肾盂肾炎还取决于机体的防御能力及是否存在诱因。本病常见的诱因有： 1尿路完全或不完全的阻塞：引起阻塞原因很多，如泌尿道结石、尿道炎或尿道损伤后的瘢痕收缩、前列腺肥大等。 2医源性因素：导尿、膀胱镜检查和其他尿道手术有时可将细菌带入膀胱，并易损伤粘膜，导致细菌感染诱发肾盂肾炎。在护理工作中应注意严格灭菌和掌握操作规程。 3女性尿道短，上行感染机会较多。故女性肾盂肾炎发病率比男性高。,.,55,上 行 性 感 染,肾输尿管膀胱 尿道,56,.,（一）急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾盂、肾间质和肾小管为主的急性化脓性炎症。本病常由上行性感染引起，常与膀胱炎、前列腺炎和尿道炎有密切关系，因此临床上需加以区别。,.,57,肾间质化脓性炎,光镜：肾盂粘膜、肾间质化脓性炎伴脓肿形成;肾小管内充满脓细胞和细菌,.,58,肾表面及切面多发散 在的小化脓灶（大体）,59,.,临床病理联系 1.发热、白细胞增多 2.腰痛、肾区叩击痛、膀胱刺激征 3.尿：血尿、脓尿、菌尿、管型尿 结局及并发症1.绝大多数痊愈2.治疗不当 慢性3.合并症：1）肾乳头坏死2）肾盂积脓3）肾周围脓肿,60,.,肾 盂 积 脓,61,.,光镜：1.肾盂粘膜、肾间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润2.部分肾小管坏死，被纤维组织取代3.部分肾小球纤维化、玻璃样变,肾小球囊壁外侧纤维组织同心圆状增生4.残存肾单位代偿性肥大扩张,（二）慢性肾盂肾炎,62,.,肉眼观：两侧肾大小不对称，体积缩小，质地变硬。表面高低不平，有不规则的大的凹陷性瘢痕。肾盂、肾盏因瘢痕收缩而变形。,63,.,临床病理联系：多尿、夜尿，高血压，晚期致氮质血症、尿毒症 结局1.治疗合理：不完全痊愈2.病变广泛 高血压、肾功能衰竭3.单侧病变严重：肾切除,
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