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.,1,主动脉夹层瘤患者护理查房,.,2,查房的目的,主动脉夹层突发、凶险、死亡率高：48H内70%，一周内90%，院内治疗27% 讨论一：主动脉夹层护理要点？ 讨论二：腔内隔绝术后疼痛原因及护理？,.,3,.,4,概念：主动脉夹层也称（主动脉夹层瘤）是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两强）随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的括张，有别于主动脉瘤。 。,概念：,.,5,概念：,患者出现一系列包括撕裂样、刀割样疼痛的表现，多见于40-70岁中老年人，约70%的患者有高血压病史,.,6,.,7,分型,Stanford分型（根据内膜撕裂部位和主动脉夹层扩展的关系范围）A型（相当于DeBakey1和2型）夹层累计升主动脉，无论远端范围如何。B型（相当于DeBakey 型）又称远端型，夹层累及左锁骨下动脉开口以远端的降主动脉。 DeBakey分型里有分 a(横膈以上) b（横膈以下）急性小于2W，慢性大于2M，亚急型,.,8,DeBakey分型,.,9,.,10,病因,高血压（80%） 特发性主动脉中层退行性变（老年人）、 先天性血管畸形、 主动脉壁炎症反应感染、 主动脉粥样硬化、 遗传马凡综合症,.,11,临床表现,多样性、复杂性、易漏性、易吴性 疼痛：90%病人首发症状为突发性的、持续性、进行性加重的剧烈疼痛，呈刺痛、撕裂样刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋淋，含硝酸甘油无效，心电图排除心梗。 高血压：患者因剧烈疼痛而有休克外貌，焦虑不安，大汗淋淋面色苍白、心率加速，但血压常不低，或者增高。如外膜破裂出血则血压降低。 不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块,.,12,临床表现,上述疼痛伴有晕厥、呕血或者便血者（夹层波及主动脉远端血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎） 心血管系统：a主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近断主动脉夹层的重要特征之一，b脉搏异常四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。C其他心血管受损表现,.,13,临床表现,消化道症状：常见于StanfordB型原因：1病变累及延伸腹主动脉大分支-剧烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现，2累计肝动脉开口-肝功能损害及黄疸3夹层血肿破入食管-（压迫食管、吞咽困难、破入食管大呕血4肠系膜上动脉缺血-小肠缺血坏死-便血，见于3-5% 神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展及肋间动脉、椎动脉，可出现头晕、晕厥9%神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫等,.,14,辅助检查,X线胸片 心脏超声 CT,.,15,实验室检查,：RBC及Hb可降低（假腔过大）蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰头出血）；心肌酶谱增高（冠状动脉受累）,.,16,治疗,非手术治疗：控制心搏出量和血压防止主动脉进一步扩张和撕裂。 1止痛：杜冷丁、吗啡、强痛定 2降压：硝普钠泵入 3减慢心率，减弱心肌收缩力；倍他乐克 4镇静：安定，阿普错论 手术治疗：人工血管置换,.,17,治疗,介入治疗：支架植入术 介入手术治疗：手术方法：1，经桡动脉、肱动脉或股动脉经路作大动脉造影2切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真枪腔后，以交换的方法送入硬导丝，3送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架的位置后释放支架，4作升主动脉造影了解治疗效果5缝合股动脉及切口。,.,18,.,19,堵,.,20,隔,.,21,病例介绍,1：现病史：姚念祖、男、60岁，患者主因入院前10小时无明显诱因出现胸背部撕裂样疼痛，胸闷气短，测血压170/80mmhg，2016.1.5下午7时平车入院， 2：体格检查：术前入院后查体：T：36.5，P：90次/min，R：20，右上肢血压BP：170/80mmhg，神志清，烦躁，急性病容，焦虑状态，平车推入心外ICU。术后查体：T：36.5，P：101次/min，R：20，右上肢血压BP：110/60mmhg，神志清，右侧股动脉切口处缝合包扎，伤口敷料干清洁，固定，无渗血，足背动脉搏动好,.,22,病例介绍,3特殊检查（行CT检查结果显示：降主动脉起始部可见一破口及螺旋下行低密度线装瓣膜，将主动脉分为密度不一的两个腔，病变延伸至腹主动脉下段、于腹主动脉远端真假腔融合；双侧髂总动脉走形及开口如常，腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉、肠系膜下动脉均开口于真腔；肝脏可见一直径约21mm的圆形异常强化灶；肝内可见多发大小不等类圆形低密度影，边界清，最大直径31mm，（主动脉夹层三型，肝S8血管瘤，肝内多发囊肿，）,.,23,病例介绍,阳性体征：天冬氨酸氨基转移酶587U/L（1-49） 丙氨酸氨基转移酶618U/L（1-49）总胆红素65.5UMOL/L（9.10-30.1） 间接胆红素44.1UMOL/L（0.00-6.8） BUN20.01（2.9-2.10）UMOL/L,.,24,病例介绍,治疗措施：患者入院后告知病危，绝对卧床休息，吸氧，行心电监护，患者在监护室曾呕吐咖啡色呕吐物，给与，降压、镇静、止痛、保护胃粘膜、保护心肌等药物治疗后于1.7在局麻下行主动脉覆膜支架植人手术，术毕给与抗感染，抗凝，降压，保护心肌等处理，现患者间断出现腹痛，恶心、呕吐，遵医嘱给与止痛、降压、止吐药物治疗。,.,25,护理问题,1：疼痛：与血管撕裂有关 2：恐惧、焦虑：与环境陌生、担心预后有关 3：自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关， 4：有感染的危险：与植入药物支架有关 5：潜在并发症：术后出血、夹层破裂、猝死 6：舒适的改变：与医源性限制有关,.,26,1、疼痛与休克的护理：严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。缓解疼痛常用吗啡或度冷丁，注意两次用药间隔4-6h，以防成瘾，吗啡的镇痛、镇静作用较强，呕吐等不良反应减少，但注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。 2、降压，使血压调整到能满足心脑肾功能的最低需要的水平，降压药物最好具有负变力作用，可抑制心肌收缩力及收缩的速度，可以减弱血流对血管壁的冲击和撕裂力，首选硝普钠，同时减慢心率。（有效的降压及镇静止痛是治疗的关键）,护理要点,.,27,3、 a肢体血供观察 检测上下肢的血压，动脉搏动，皮肤颜色及温度，同时注意观察患者的肢体感觉，运动及排便。B肾功能的观察清醒后鼓励多饮水，4小时达800ml有利于造影剂排出，C术后6小时可进食，一周内不宜剧烈活动咳嗽以及用力叩击背部，以防支架移位4、严格卧床休息，避免用力过度，保持大便通畅，指导多食粗纤维饮食 5心理护理 6夹层累及相应系统的观察及护理,护理要点,.,28,出院指导：,指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合， 戒烟、戒酒，多食新鲜水果蔬菜及富含粗纤维的饮食，保持大便通畅， 指导患者学会自我心理调节状态，控制不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动， 教会患者自测心律，血压，按时服药，不擅自调药，控制好血压 防止其他部位发生分离，近期不剧烈活动。,.,29,术后疼痛：,.,30,术后疼痛：,.,31,请批评指正！,
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