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.,1,膈动脉在介入治疗中的价值,.,2,膈动脉简介,膈下动脉(inferior phrenic arteries , IPA) 是腹主动脉主要壁支分支之一,关于其起源、走行、分布、变异较多。,IPA 的经典分布：IPA 从腹主或腹腔动脉发出后,分别经过左、右膈肌脚向前行进,左侧经过食管腹段后方、右侧经过下腔静脉后方,至膈肌中心腱分为前、后两支,分布于膈肌，两侧IPA 的前支存在相互吻合,末梢分支尚与肌膈动脉、心包膈动脉、下位肋间动脉等有吻合支。此外,左、右IPA 尚发出肾上腺上动脉,.,3,中国学者张年甲等报道国人402 例尸检材料,发自腹主动 脉占42. 6 % ,腹腔动脉占46. 4 % ,肾动脉占7. 1 % ,胃左 动脉2. 5 % ,肝总动脉或肝左动脉0. 6 %;左右共干型26. 9 % ,共干起始于腹腔动脉占13. 9 % ,起始于腹主动脉占 12. 7 % ,肾动脉0. 2 %。 尸检测量正常IPA 直径平均为2.2mm(1. 22. 8mm),.,4,图1 左右膈下动脉以共干形式( ) 发自腹腔动脉, ( ) 为右侧膈下动脉, ( ) 为左侧膈下动脉, ( ) 为右IPA 后支, ( ) 为右IPA 前支。 图2 左右膈下动脉以共干形式( ) 发自腹主动脉, ( ) 为左侧膈下动脉的食管2胃底支, ( ) 为右IPA 的肾上腺上动脉。,图1,图2,.,5,图3 右侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) , ( ) 为前支, ( ) 为后支。 图4 右侧膈下动脉单独发自右肾动脉( ) , ( ) 为后支, ( ) 为肾被膜支, ( ) 为肾上腺上动脉, ( ) 为前支, ( ) 为营养下腔静脉支。,图3,图4,.,6,图5 左侧膈下动脉发自腹腔动脉( ) , ( ) 为左侧IPA 前支,。 图6 左侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) 、L1 左侧水平,( ) 为后支, ( ) 为前支。,图5,图6,.,7,图7,图8,图7 右侧膈下动脉单独发自腹主动脉( ) 。 图8 右侧膈下动脉单独发自右肾动脉, ( 1) 为前支,( 2) 为后支, ( 3) 下腔静脉支, ( 4) 肾上腺上支, ( 5) 心膈角支,.,8,图912 MCPR重建图像。 图9 双侧IPA (白箭头)分别起源于腹主动脉。 图10 双侧IPA (箭头)分别起源于腹腔干。 图11 R IPA及L IPA (白箭头)共同起源于腹腔干(黑箭头) 。 图12 RIPA(直箭头)起源于胃左动脉,LIPA (横箭头)起源于腹主动脉。,图9,图10,图11,图12,.,9,图13 M IP重建图像, L IPA起源于腹主动脉。 图14 MIP重建图像, R IPA起源于右肾动脉,且进入肝癌病灶内。 图15 VR重建图像显示R IPA进入肝癌病灶内。,图13,图14,图15,.,10,膈动脉异常沟通,1，IPA-门静脉瘘。 2，IPA-肝静脉瘘。 3，IPA-肺静脉瘘。 4，IPA-肋间动脉交通。 5，IPA2胸廓内动脉交通。 6，IPA-心包和纵隔动脉。,.,11,图16 右侧IPA 造影显示 前支( ) 参与肝肿瘤供血,有分 支与心包-纵隔支交通( ),图17 腹腔2肝动脉造影显示右侧IPA 发自腹腔动脉开口( ) , IPA 参与肝肿瘤供血并与肺动脉分支( ) 交通,胸膜染色明显( ),膈动脉异常沟通,.,12,图18 右侧IPA 造影显示前 支( ) 参与残余肿瘤供血,并与 门静脉分支( ) 交通,图19 右IPA 造影显示IPA 前、后支 参与肝左右叶肿瘤供血( ) ,右下肺静 脉早期显影( ),.,13,图7 右侧IPA 造影显示右IPA前支参与肿瘤供血( ) ,肋间动脉( ) 显影,.,14,膈下动脉（IPA）是肝细胞癌最常见的肝外供血动脉，通常为位于肝脏裸区（肝脏1，3，7段）的肝细胞癌供血。其他病理情况包括咳血、外伤或手术所致的膈肌或肝出血，胃食管疾病（如食管贲门粘膜撕裂和胃食管癌引起的出血均可能与IPA有关。,膈下动脉（IPA）变异,.,15,图a 增强CT示肝脏近膈面巨块型占位； 图b 肝固有动脉造影示肿瘤血管染色，但近膈面小染色缺损区； 图c 右侧膈下动脉造影示有肿瘤染色； 图d 肝动脉和右侧膈下动脉栓塞后碘油充盈良好。,.,16,图a 增强CT示肝右后叶小占位；图b肝动脉造影未见明确肿瘤染色；图c 右侧膈下动脉发自右肾动脉，并见肿瘤染色；图d 右侧膈下动脉栓塞后肿瘤填充良好。,.,17,图a 增强CT示右侧膈下动脉起自胃左动脉； 图b 胃左动脉造影示：右侧膈下动脉和肝左动脉发自胃左动脉，肝左叶肿瘤染色。,.,18,a,b,c,图a 右侧膈动脉发自肠系膜上动脉；图b 肝右叶占位；图c DSA 右侧膈动脉发自肠系膜上动脉，上支参与肿瘤供血。,.,19,图a 增强CT示肝右后叶肝癌复发；图b 右侧膈动脉发自腹腔干，左膈动脉发自右侧膈动脉，白箭示 左膈动脉食管支，右膈动脉后支可见肿瘤染色。,.,20,图a TACE术后肝动脉纤细、扭曲，并可见肿瘤染色。图b 右侧膈动脉造影示：肝脏右后动脉和右膈动脉沟通并且右侧膈动脉后支和肝右后动脉共同为肝右后肿瘤供血。,.,21,.,22,HCC患者IPA成像后，发现肺部异常染色，并不少见，但与HCC并无关系。这是由于经胸膜体肺动脉吻合血管显影。来自IPA的胸膜或肺染色是一种良性病变，常见于肺和胸膜的慢性感染。其胸膜和肺染色常位于下肺边缘，常可见到引流肺静脉。如果见到这种征象，无需进行IPA栓塞。,.,23,增粗的IPA上升段在CT动脉其很容易辨认，CT显示其远侧段进入肝表面，尤其是HCC位于肝表面者，提示HCC由IPA提供肝外侧支血供。由IPA供血的HCC患者的右侧IPA直径明显大于左侧，当右侧IPA直径大于2.5mm时提示寄生供应。以往研究表明右侧及左侧IPA直径分别为2.2mm及2.0mm（1.4mm-2.0mm）。因此右侧IPA增粗并不能肯定预测肝外侧支血供，在正常人中也存在右侧IPA优势。不管肝动脉是否开放，肝左叶HCC靠近膈肌者由左侧IPA供血的几率很小。左侧IPA仅在右侧IPA前支阻塞时为右顶区的HCC提供侧支血供，其与右侧IPA分支相交通提供肝脏裸区及膈肌的血供。,膈动脉CT表现,.,24,.,25, 咯血患者, 出血主要来源于支气管动脉。肺部炎性疾病降低肺循环流量导致体-肺动脉吻合伴随体循环代偿性增长,导致体动脉破裂。体循环动脉， 除了支气管动脉,许多全身动脉如膈下,肋间,甲状,内乳,胸背, 外侧胸动脉等非支气管的全身血管,均有可能导致咯血. 伴随胸膜纤维化,降低肺血流量的疾病,如支气管扩张,囊性纤维化,肺结核,结节病,慢性肺炎, 先天性肺动脉狭窄,在有些肺栓塞的病例,有形成体 -肺动脉吻的趋势. IPA和其他非支气管全身动脉因此被假定为降低栓塞治疗疗效的原因. 因此要认识IPA在栓塞治疗患者咳血中的重要性, 特别是肺基底段病变 。,其他涉及IPA 的病理改变,.,26,.,27,IPA 介入治疗的并发症,在IPA的栓塞治疗,有可能栓塞一些非靶向分支， 它可以导致多种并发症. 肩部疼痛可以发生在IPA栓塞期间和之后,通常在数天内. 一般来说, 经IPA介入治疗刺激膈肌反射到C3 -5脊髓水平，膈肌神经支配源自于C3-5脊髓水平, 因此, 感觉肩部疼痛,可能是因为刺激锁骨上神经，颈丛 支配肩部的皮肤, 以及神经支配的肩关节 如腋前或肩胛上神经. 为了减轻轻度至中度肩膀疼痛, 因此,明胶海绵颗粒浸泡在少量( 1-2毫升)的1%利多卡因或者利多卡因经注射动脉内可以立即减轻疼痛. 栓塞IPA经常造成肺CT改变包括碘油聚集在肺野,实变， 胸腔积液,肺膨胀不全 . 大部分患者肺部并发症无症状,但有些病例可发生肺栓塞和液气胸,肺梗死,可能由于大量化疗药物的使用,通过IPA-肺动脉分流. 血管造影异常如动静脉瘘,吻合分支扩张, 高密度胸膜染色是通过IPA栓塞肺部并发症重要危险因素. 通过先完全栓塞肺部染色区然后注入碘油和化疗药物，可以减少并发症的发生。因此要认识IPA在栓塞治疗患者咳血中的重要性, 特别是肺基底段病变 。,.,28,IPA 是一个最经常遇到的肝癌肝外外侧支动脉供应. 无论肝动脉是否通畅, 当肝癌位于肝脏裸区时，IPA 造影常规推荐. 因为IPA 起源变异经常存在，血管造影者有时难以深入研究IPA. 仔细分析动脉期CT 扫描, 可大大有助于评价IPA. 全面了解IPA 血管解剖和变异是有效的介入治疗IPA 相关的病理情况的关键 。,结论,.,29,NF-B P65、iNOS 、VEGF和MVD在实性型腺样囊性癌中的表达明显高于筛孔型和腺管型，这可能与实性型腺样囊性癌预后较差有关,iNOS 、VEGF和MVD与腺样囊性癌TNM分期、瘤体的直径有关，而与性别、年龄以及发生部位无关,.,30,NF-B P65与腺样囊性癌TNM分期、瘤体的直径、患者的性别有关，而与年龄以及发生部位无关。15%的患者的比例较大。提示在较轻的年龄组中，腺样囊性癌的恶性度较高。,NF-B P65、iNOS 和MVD与腺样囊性癌的复发和 远处转移关系密切，而VEGF则与腺样囊性癌的复 发和远处转移无明显相关性。提示再腺样囊性癌 中， NF-B P65、iNOS可能通过多种信号途径参 与 肿瘤血管生成、复发和转移,.,31,谢谢,
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