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肱骨近端骨折的手术治疗,前 言,.,3,前言,肱骨近端骨折中老年患者预后不佳 目前治疗上仍存在争议,.,4,前言,我院自99年3月至2001年3月共收治此类骨折48例，并行手术治疗，疗效尚满意。,临床资料,.,6,一般资料肱骨近端骨折 共48例 性别： 男22例 女26例 年龄： 3570岁，平均52.5岁,.,7,一般资料,受伤原因：车祸18例，跌伤26例 。 合并症：合并肩关节半脱位4例脱位5例全身多发伤3例。,.,8,一般资料,骨折类型 :按Neer分型型 0例 型8例型26例 型14例,.,9,一般资料,Neer分型标准：根据骨折的部位、数目、但主要依据为骨折的移位程度即以移位大于1cm或成角大于45为标准进行分类。 型：可包括肱骨近端的几处骨折，但移位程度均末超过以上标准。 型：某一主骨折块与其他三个部分有明显的移位。 型：两个主要骨折块彼此之间及与另二部分之间均有明显的移位。 IV型：肱骨近端四个主要骨折块之间均有明显的移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血供。,治疗方法,.,11,治疗方法,术前准备 ：术前对所有的患者均行肩关节三维CT重建，对明确有骨折端缺损的患者，术中取自体髂骨填充。,.,12,治疗方法,手术时机：一周内充分术前准备后 手术方法： 1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定Neer型（8例，均为手法复位失败的病例）Neer型（26例）Neer型 (4例) 2肱骨头假体置换术Neer型(10例),.,13,治疗方法,1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定麻醉：全麻或臂丛麻醉 体位：沙滩位切口：肩关节前内侧入路固定：1) 囊外钢板固定（无脱位Neer、骨折 ）2) 囊内钢板固定，关节囊z型切开钢板固定后仔细缝合关节囊（合并脱位的骨折） 范围：钢板上缘不超过大结节；不压迫肱二头肌肌腱。 螺钉方向：保持45度颈干角和20度后倾角。,.,14,沙滩位,.,15,.,16,治疗方法,2肱骨头假体置换术假体：骨水泥或非骨水泥型（根据患者年龄及骨折疏 松情况选用）。注意事项：1 大小结节必须复位，如复位困难可用钢丝捆 扎在假体相应位置；2 插入人工肱骨头必须要有20的后倾角；3 仔细修复肩袖；4 术后周内不做肩外展、内外旋动作，以利肩袖愈合。,.,17,术后处理,术后肩肘吊带半固定（白天活动，夜间固定），鼓励患肘、腕关节活动，约1周后练习肩关节前屈后伸，轻度屈肘活动。自主锻炼应逐渐加大活动量，如开始由耸肩，逐渐过渡到前后及侧向钟摆运动，屈身用患肢画圈等活动。,结 果,.,19,结果,功能评定参照美国肩肘关节医师学会肩关节评分系统 疼痛分6级: 0为因疼痛而完全无功能，1为明显疼痛，2为中等程度疼痛，3为异常活动后感疼痛，4为略有不适，5为无疼痛。,.,20,肩关节活动范围：坐位时，患者主动肩关节上举，外旋幅度以测定的 实际计，内旋以患肢拇指尖所达部位计（自粗隆下至T2棘突分别计为0和20分，其间越往上，计分越高）。,.,21,肩关节功能评分以完成5项日常生活能力作指标，每项4分，共20分 具体为：完成擦手纸、洗对侧腋窝、梳头、患侧睡、上臂于肩关节水平位使用患肢。0为不能，1为需帮助，2为困难，3为轻度受限， 4为正常 。,.,22,结果,肱骨近端骨折治疗后患肩疼痛及功能评分Neer- Neer(钢板内固定组) Neer（假体置换组） 疼痛 4.05 3.84 4.48 上举 115.12 101.50 127.45 内旋 13.20 12.32 15.12 外旋 43.52 36.40 44.26 功能评分 16.82 14.46 16.74,.,23,结果,并发症：肱骨头缺血性坏死1例; 切口脂肪液化并感染1例; 无假体松动、下沉及脱位病 例。,讨 论,.,25,治疗现状,Neer型、型骨折多采用保守治疗，Neer型骨折的治疗争议较多 。,.,26,治疗现状,Sortar采用弹力绷带和肩人字石膏治疗肱骨近端骨折135例，经过5-8年的随访，认为所有肱骨近端骨折均可用非手术治疗，但Neer型效果较差。,.,27,治疗现状,Ilchman采用非手术和手术对照的方法治疗肱骨近端三部分及四部分骨折34例，认为Neer型应保守治疗，而Neer型可非手术，也可手术，指出手术的肱骨头坏死率远高于非手术者，但是对严重移位的肱骨近端粉碎性骨折手术治疗的效果优于非手术治疗。,.,28,治疗现状,Gerber对25例Neer型骨折治疗的回顾性分析提出，如保留关节、必须恢复良好的解剖形态，如达不到满意复位，则行肱骨头假体置换。,.,29,治疗现状,Besch对39例Neer、型骨折的患者采取肱骨头假体置换，提出如行假体置换应在伤后尽早施行，这样可得到较好的术后肩关节功能。,.,30,治疗现状,Hoellen治疗30例Neer型骨折，用假体置换和切开复位内固定进行对照，发现术后1年两种治疗方法结果相近，术后年假体置换组明显优于后者，主张行人工肱骨头置换术。,.,31,体会,治疗方法的选择Neer型骨折 保守治疗Neer型骨折（1）保守治疗（2）手术治疗Neer型骨折 手术治疗Neer型骨折（1）切开复位内固定（2）肱骨头假体置换,.,32,体会,内固定的选择通常手术所用的内固定，比较集中为T形钢板、克氏针、螺钉、张力带钢丝。,.,33,体会,内固定的选择T形钢板固定牢靠，但钢板的体积较大，术中需要较多的暴露放能安放，进一步破坏了骨块的血供，增加肩袖的医源性损伤，另钢板与骨质接触面较大，影响骨折愈合。,.,34,体会,内固定的选择克氏针、螺钉、张力带钢丝，虽然操作简单，再损伤小，肩关节功能恢复快，但对于严重粉碎性骨折及骨折疏松患者不宜选用。,.,35,体会,内固定的选择本组手术内固定采用了肱骨近端解剖型钢板（三叶草钢板）,.,36,体会,内固定的选择此钢板是以肱骨近端解剖形态为基础设计而成的，钢板小，可留有更多的空间用于其它固定物固定别的骨块，并能较好地塑形，使其更适合骨折表面，故固定稳定。,.,37,体会,Neer型骨折的治疗1、切开复位钢板内固定在年龄稍轻，骨折碎片间相离较小，复位可能性大的患者中使用。,.,38,体会,Neer型骨折的治疗1、切开复位钢板内固定理由：）骨折碎片间相离较小，较易复位；）可通过自体髂骨移植填充缺损，支撑肱骨近端的正常形态，有利 于骨折愈合；）肩关节非负重关节，通过稳定可靠 的固定后，可能会重建血运。,.,39,体会,Neer型骨折的治疗2、肱骨头假体置换术适用于骨折粉碎严重，复位困难的Neer型骨折。理由：1) 肱骨头缺血性坏死的可能性极大；2) 复位困难，很难保持肱骨头关节面的光滑、 完整，引起后期肩关节一系列的并发症；3) 有利于老年患者尽早解放肢体。,.,40,体会,Neer型骨折的治疗假体置换组肩关节总体疗效优于手术内固定组,.,41,体会,国外文献报道，肱骨近端骨折的手术治疗总体疗效较优，分析原因与其术后即接受专业康复中心指导，进行康复训练密切相关。而我们在此方面尚有欠缺，术后缺乏在专门的康复中心进行康复治疗，而仅依赖患者本人自觉功能锻炼，以至影响了术后肩关节功能的恢复。,.,42,结论,肱骨近端骨折发生后，肩关节的粘连、僵硬、活动范围受限是常见的并发症，尤其是中老年患者即使没有肩关节外伤史，也常有此类症状出现，故骨折发生后，应根据骨折的具体类型，尽早制定正确的治疗方案，以期获得较好的疗效。,.,43,赵XX M 42 Neer 型,.,44,赵XX M 42 Neer 型 保守1月后功能情况,.,45,保守2月后功能情况,.,46,崔XX F 73 岁 neer 型,.,47,三维CT重建,.,48,保守治疗2月后功能情况,.,49,李XX F 73岁 Neer 型,.,50,术后4月功能情况,.,51,术后7月功能情况,.,52,陈xx M 45岁 Neer 型内固定术后,.,53,王xx M 32岁 保守1年neer 型,.,54,谢谢,2001年3月摄于巴黎,
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