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.,1,咯 血,2,.,定义,喉部以下呼吸器官（指气管、支气管和肺）出血， 常伴随咳嗽，经口腔咯出称咯血。它不包括口腔和鼻腔的出血。 一般概念 咯血量与血管的损伤程度相关， 而与肺内病变大小多少即病变程度不成比例。 在肺结核的恶化、好转或钙化时均可发生咯血，发病年龄从幼儿到老人均可。 因此咯血为肺内科常见急症之一。若大咯血抢救不及时，常可引起失血性休克、窒息，甚至死亡。 所以每个临床医生都应熟知它的诊治。,3,.,病因和发病机理,1. 肺结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症， 细菌毒素以及局部的变态反应，刺激毛细血管壁，使其渗透性增强。血液通过毛细血管壁外渗至肺泡中，并与肺泡中分泌物混合，临床上就表现为血染痰或血痰。2. 在肺结核病进展时，发生干酪坏死、组织崩溃， 血管壁同时受损。依所破坏的血管不同，临床上可表现不同程度的咯血。如血痰、小量咯血甚至大咯血。,4,.,3.慢性肺结核病人，在肺内形成了结核性或 / 及非结核性支气管扩张症时，当继发其它细菌感染时，容易造成临床上反复咯血。4.肺结核病人可并发支气管内膜结核， 管壁粘膜破坏、糜烂、溃疡或肉芽样毛细血管增生而出血。,5,.,5.气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落，刺破损伤血管壁而咯血。 6.个别空洞型的肺结核病人， 空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmussen氏动脉瘤）弹力纤维破坏、脆性增加，破裂时可发生大出血。 7.肺结核病人并发肺各种真菌感染如曲霉菌或并发各种细菌，如军团菌等，均易咯血。 8. 肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经（包括子宫内膜异位症）等，亦可造成咯血。,6,.,咯血的诊断方法,1咯血量的描述(1) 痰中带血或血染痰：可呈间断性出现。以痰为主， 可表现为痰中带血丝或有点状血块，或痰被血染成红色。多数为毛细血管通透性增高所致。(2) 少量咯血：一次或24小时咯血量在100ml以内，持续日数不等。咯血略呈暗红色，常系微静脉性出血。(3) 中量咯血：一次咯血量在100-300ml以内或24小时咯血总量500ml，持续数日，色鲜红。常为微细动脉出血。(4) 大咯血：一次咯血量达300ml以上，或24小时内咯血总量500ml，血色鲜红，有时来势迅猛，可自口、鼻涌出。有时可见咯出支气管型。此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂。,7,.,2. 临床表现,(1)病史： 首先要询问咯血是初次还是反复多次。每次咯血持续的时间、 颜色和量。 询问既往有无结核病接触史， 以及其它呼吸系疾病或出血性疾病等病史。 注意有无诱因。多数病人咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累、着凉、感冒等诱因。 还要注意询问有无生食螃蟹和喇蛄历史。 咯血与月经周期是否有密切关系。要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能。,8,.,(2)症状：,依病因不同而异。活动性肺结核病人的咯血，一般可伴随有结核中毒症状、背部酸痛、消瘦等。 可有咳嗽或根本无咳嗽。或咳前仅感胸部发热、咽喉部发痒。 一般第一天咯血，色为鲜红。第二天则颜色转为暗红。少量咯血，多与痰液相混。 或呈泡沫状，无混有胃内容物。呈碱性反应。中到大量咯血病人，可有精神紧张、面色苍白。大咯血可呈喷射状或咯出支气管型。发生大咯血窒息可时间很快。往往是病人高度恐惧，不敢咳嗽，全身发抖、呼吸极度困难，明显发绀，继而牙关禁闭，张口瞠目，立即出现呼吸停止而窒息。,9,.,(3)体征：,不同的病因造成咯血，胸部体征而有所不同。体检时，首先要注意病人的血压情况，无论血压的高或低，都要根据具体情况进行分析处理。另外还要注意病人的外貌，是否面色苍白，眼睑、口唇及甲床有无苍白。 有无杵状指（趾）。有无皮下及粘膜出血点或瘀斑。双锁骨上、下及双腋下等处是否有肿大淋巴结等。 中到大咯血病人应尽量让病人保持静卧，胸部少动。因此作胸部体检时，动作要轻柔，仔细听诊胸部来判断咯血出自何侧。一般正在咯血时，出血侧局部可闻及较多的中到大水泡音， 同时还要注意有无哮鸣音以及心脏有无器质性杂音等。这对协助诊断咯血病因有很大意义。咯血后的听诊，则要注意双侧呼吸音的对比。一侧或局部呼吸音新出现减弱或消失，常提示肺不张可能。,10,.,3. 辅助检查,(1)胸片:1）咯血病人胸部X线检查为常规检查是非常重要的。但大咯血绝对卧床病人可行床边急拍前后卧位胸片（不宜搬动时，可待咯血停止一段时间后，补照胸片。如果病情需要，以明确病变部位时，可立即拍片）。2）当个别咯血病人胸片、胸透“无异常发现”时， 要警惕以下几种原因引起：气管、支气管非特异性溃疡，支气管静脉曲张，支气管扩张，支气管炎，支气管内膜结核， 支气管腺瘤以及早期支气管肺癌等。必要时应作不同部位体层摄影或支气管造影，支气管镜等项检查。3）应观察咯血病人肺实质或肺门部多发钙化灶情况，并作咯血前后对比，注意有无钙石的脱落（即随血咯出）。,11,.,(2)电子计算机线体层扫描、核磁共振:,一般在咯血停止后进行。可发现X线胸片不易发现的微小病灶和脊柱旁空洞病变情况。特别帮助发现在胸片上与心、肺门血管重叠的病灶，支气管外的结节病灶和结石等。并有助于观察肺内病变良恶性征象以及有无纵膈淋巴结肿大、转移等。有些病人，即使CT检查“正常”者，在手术时仍可发现局限的支气管扩张或陈旧结核灶。,12,.,(3)纤维支气管镜检:以下几种情况可行此项检查,1）诊断不明确者，胸片和/或无明确病变，而病人平时咳嗽较剧者。行支气管镜检查，来观察气管、支气管有无异常。2）双侧肺病变，不明咯血来自何侧。 行支气管镜检查，以查明咯血来自何侧、何叶。可为手术或支气管动脉栓塞术治疗提供依据。3）肺切除后咯血，了解出血是否来自支气管残端。 4）反复小量咯血伴肺内阴影鉴别诊断， 需行支气管镜检查。必要时，行支气管镜活检、刷检、灌洗等来协助诊断。5）发生在咯血后，出现一侧或一叶肺不张。 经短期（2周）内科雾化等治疗无效时，行支气管镜吸出阻塞支气管内的血块， 以帮助肺复张。6）外伤后咯血，需确切了解有无支气管断裂等。,13,.,(4)其它特殊检查（支气管动脉造影、肺动脉造影、同位素扫描）:这三项检查不列为常规。临床上用于检查血管损伤情况、部位以及肺血栓形成的诊断等才应用。,(5)化验检查:1）常规检查：血常规和血型：反复咯血病人，可造成不同程度的贫血。因此血红细胞和血红蛋白都有降低的可能。血型检查以便在大咯血紧急输血用，应列为入院首要化验常规。尿常规：注意有无镜下红细胞，虽少见，然而有助于咯血病因的诊断。2）凝血机制检查：也应常规测定，特别对伴有其它器官出血者，如鼻妞、皮肤、粘膜瘀斑等应立即行出/凝血时测定，血小板计数和凝血酶原时间测定等以发现任何凝血异常。3）痰液检查：根据病人病情需要，有针对性，可行痰的普通细菌培养加药物敏感试验、痰的抗酸染色涂片、结核菌培养加抗结核药物药敏试验、痰霉菌培养以及痰脱落细胞检查和寄生虫卵的检查等。要求早送痰，入院后第一天立即开始送检。尤其送血痰，有助于提高阳性率的检出。并要求每项痰连续多次查。,14,.,（五）咯血的鉴别诊断 1. 咯血与呕血的鉴别,15,.,（六）咯血治疗及处理,注意事项 治疗原则(1)一般常规治疗:在咯血期间，向病人本人交代以下事项，以便取得病人对治疗的配合。1)痰中带血或小量咯血病人，要减少活动，以卧床休息为主。中到大咯血病人，则要绝对卧床。给予低流量吸氧。向患侧卧位，必要时咯血侧放置冰袋。在不明肺部病变在何侧时，采取平卧位。 甚至在床上翻身动作要轻。一般要求咯血停止后卧床5-7天。2)进易消化的温凉饮食，避免进热食。鼓励病人少食多餐，有利于病人创口的愈合。,16,.,3)保持大便通畅。避免大便用力或作屏气动作。必要时可用一些缓泻剂,4)要作每个咯血病人的思想工作。说服他们，避免紧张，消除顾虑，积极配合各项治疗。做到有血咯出，不要咽下或憋住不咳。5)病人正在咯血时，要测病人的血压。如血压过高，给予镇定、降压治疗。6) 病人紧张不能自我控制时， 可适当给予镇定剂：安定5mg qn（每晚1次），但要避免用量过大，否则将会抑制咳嗽反射、抑制呼吸，容易造成咯血后肺不张等。7)对咳嗽剧烈者，可适当给予一些镇咳药或化痰药。如溴己新（必嗽平）、氯化亚棕色合剂等。必要时，可用可待因，复方橘梗片等。,17,.,(2)病因治疗:,(3)止血药物的选用 1）作用于血管和减少毛细血管通透性药物:4)纤维支气管镜在咯血治疗中的应用:,2）作用于血小板和抗纤溶系统药物:,3)浅冬眠疗法:,18,.,（七）咯血并发症治疗及处理,（八）咯血预防,19,.,谢谢!,
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