临床科室护理工作制度陈会.ppt

陈会2015 09 16 护理工作制度 什么叫制度 是指要求大家共同遵守的办事规程或行为准则 也指在一定历史条件下形成的法令 礼俗等规范 为什么要建立并完善制度 责权明确科学管理 查对制度是保证病人安全 防止差错事故发生的一项重要措施 因此 护士在工作中必须具备严肃认真的态度 思想集中 严格进行三查七对 保证病人的安全和护理工作的正常进行 医嘱查对制度 1 转抄医嘱后 应做到班班查对 每天总对 包括医嘱单 执行单 饮食 护理级别 过敏 隔离 并签名 2 转抄医嘱者与查对者均须签名或盖章 3 临时医嘱要记录时间并签全名 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行 4 抢救病人时 医生下达口头医嘱 执行者须复诵一遍 待医生认为无误后方可执行 6小时内补开医嘱 5 护士长和办公室护士每周总查对医嘱一次 服药 注射 输液查对制度1 服药 注射和输液前必须严格进行三查七对 三查 备药前查 备药中查 备药后查 七对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间和用法 2 备药前要检查药品质量 注意水剂 片剂有无变质 安瓿针剂有无裂痕 有效期和批号 如不符合要求或标签不清者不得使用 3 摆药后必须经第二人核对方可执行 4 易致过敏药物 给药前应询问有无过敏史 使用毒麻 限制药时 要经过反复核对 用后保留安瓿并记录 用多种药物时要注意有无配伍禁忌 5 发药或注射时 如病人提出疑问 应及时查清 方可执行 核对口服药 摆药 仔细核对 输血查对制度1 查采血日期 血液有无凝血块或溶血 并查血袋有无裂痕 2 查输血单与血袋上标签的姓名 血型 RH因子 库血号是否相符 交叉配血报告上有无凝集 3 查病人床号 姓名 住院号 血型 血袋号及血量 4 输血前交配报告必须经二人核对方可执行 手术室由麻醉师与巡回护士核对签名 输血单保留在病历中 5 输血完毕 应保留血袋24小时 送检验科 手术病人查对制度1 术前准备及接待病人时 应查对病人床号 姓名 性别 年龄 诊断 手术名称及部位 左 右 2 查手术时间及配血报告 术前用药及所带药品物品 药物过敏实验结果等 3 查无菌包外 包内灭菌指示剂 有效期 打包者签名以及手术器械是否齐全 4 凡体腔或深部组织手术 要在缝合前核对吸水巾 纱布 器械的数目是否与手术前数目相符 5 手术取下的标本洗手护士应分别妥善保管 按时交给术者 巡回护士及时登记数量 病理号 并有术者签名 治疗室药品交班本 1 医师开出医嘱后 护士应按规定处理医嘱 医嘱必须由医师书写并签名方可执行 如发现医嘱有可疑之处 及时向医师提出 不得盲目执行 2 严格执行查对制度 确认医嘱准确无误后方可执行 3 严格 准确执行医嘱 不得擅自更改 严格遵守操作规程 防止差错发生 4 长期医嘱执行时间一般安排如下 Qd8 00Bid8 0016 00Tid8 0012 0016 00Qid8 0012 0016 0020 00Q4h8 0012 0016 0020 0024 004 00Q6h8 0014 0020 0002 00Q8h8 0016 0024 00注 本时间只是相对的安排 可根据临床情况和习惯灵活掌握 但尽可能往上靠以方便工作 5 医嘱执行后 应由执行者签执行时间和姓名 6 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍无误方可执行 抢救结束后 护士应当督促医师即刻据实补记医嘱 药品安瓿保留24小时 7 因故未能按时执行医嘱时 应设法补上 因故不能执行医嘱时 应及时报告医师处理并记录 密切观察治疗效果和不良反应 发现异常情况及时报告医师处理并记录 住院病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 1 在患者住院期间 住院病历由病房护士长负责管理 各护理人员均须按管理要求执行 病历柜及时落锁 班班交接钥匙 2 在患者住院期间 每个患者病历应固定放置于病历柜 用后放于原处 3 病室应当在收到住院患者的化验单 检验报告 医学影像检查资料等检查结果后2小时内归人住院病历 4 严格病历管理 严禁涂改 伪造 隐匿 销毁 抢夺 窃取病历 5 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员以外 其他任何人不得擅自查阅患者病历 因科研 教学需要查阅病历时 需经医疗机构医疗服务质量监控部门同意后查阅 阅后应当立即归还 不得擅自携出病室 不得泄露患者隐私 6 当患者 患者亲属 公安部门 保险部门申请复印或复制有关病历资料时 凭有效证件经医疗机构医疗服务质量监控部门同意 出具同意证明后 方可指定专人将需要复印或复制的病历资料送达指定地点 并在申请人在场的情况下复印或复制 任何人不能私自复印病历 7 提供复印的病历资料仅限于客观病历资料 住院时的入院记录 体温单 医嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 治疗 同意书 手术同意书 手术及麻醉记录单 病理报告 护理记录及出院记录 医疗机构病历管理规定 第十五条 8 当发生医疗事故争议时 医疗机构医疗服务质量监控部门或专 兼 职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录 疑难病例 讨论记录 上级医师查房记录 会诊意见 病程记录等病历资料原件或复印件 并交医疗机构医疗服务质量监控部门保管 9 住院病历因医疗活动 特殊检查或治疗 转科 手术等 或复印 复制等需要带离病室时 应当由病室指定专门人员携带和保管 10 病房交班报告本等须按要求记录 全部用完后必须妥善保存一年 以备查阅 11 护士长定期检查体温单 护理记录单等的书写方法是否符合要求 12 患者出院 死亡后的住院病历 应当按出院病历排列顺序整理 医疗机构病案室统一保管 交接班的内容 1 病室患者的动态 住院总数 出入院 分娩 手术等 2 患者的一般情况 医嘱执行情况 重症患者护理记录 各种检查标本采集 各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作 3 查看重症患者的基础护理完成情况 检查皮肤情况 各种管道的护理 术后患者病情及伤口情况等 4 常规备用的贵重 毒 麻醉 限制药品的数量 保存及使用 抢救仪器及物品的备用状况 5 环境的整洁与安全 各项物品的处置情况 交接班形式 集体早交班 床头交班 口头交班 书面交班 1 护士必须严格遵守医院规定的工作时数与护士长排班制度 2 值班护士必须坚守岗位 严守劳动纪律 做到 四轻 说话轻 走路轻 操作轻 开关门窗轻 十不 不擅自离岗外出 不违反护士仪表规范 不带私人用物入工作场所 不在工作场所内吃东西 不做私事 不打瞌睡不闲聊 不开手机 不与患者及探陪人员争吵 不接受患者馈赠 不利用工作之便谋私利 3 按时交接班 接班者提前10分钟上班 以做好接班前的准备工作 在交接未清楚之前 交班者不得离开岗位 4 掌握病室动态及患者的病情与心理状态 保证各项治疗护理工作准确 及时地完成 5 严格执行 十不交接 衣着穿戴不整不交接 危重患者抢救时不交接 患者出 入院或转科 死亡未处理好不交接 皮试结果未观察 未记录不交接 医嘱未处理完不交接 床边处置未做好不交接 物品 麻醉药品数目不清时不交接 清洁卫生未处理好不交接 未为下一班工作做好准备不交接 护理记录未写完不交接 6 对患者实行逐个床头交接 如发现病情 处置交代不清和患者不在病房时须立即查问 接班时发现的问题应由交班者负责 接班后发现的问题应由接班者负责 分级护理 是根据病情的轻重缓急 规定临床护理要求 在护理工作中达到明确重点 分清主次 合理安排人力 使护理工作有条不紊地进行 有利于提高护理质量 医生根据病人的病情决定护理等级 以医嘱形式下达级别 分成一 二 三级护理及特别护理 并作出标记 一级护理为红色 二级护理为蓝色 三级护理可不设标记 危重病人用暗红色 特别护理病情依据 1 病情危重 随时需要抢救的病人 如监护病人 2 各种复杂的大手术或新开展的大手术 如脏器移植 3 各种严重外伤 如大面积烧伤 护理要求 1 设专人护理 严密观察病情 备齐急救药品 器械 随时准备抢救 2 制订护理计划 设特别护理记录单 根据病情随时严密观察病人的生命体征变化 并做好记录 准确记录液体出入量 注意水电解质平衡 3 认真细致地做好各项基础护理 严防并发症 确保病人安全 一级护理病情依据 病重 病危 各种大手术后有需要严格卧床休息 生命不能自理者 各种内出血或外伤 高烧 昏迷 肝肾功能衰竭 休克 极度衰竭 3 瘫痪 惊厥 子痫 早产婴儿 晚期癌症化疗期 护理要求 1 严格卧床休息 解决生活的各种需要 2 注意思想情绪上的变化 做好思想工作 周密细致的护理 3 严密观察病情 每小时巡视病人一次 定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 根据病情制定护理计划 观察用药后的反应及效果 以及做好各项护理记录 4 加强基础护理 防止发生合并症 保持室内清洁整齐 空气新鲜 防止交叉感染 5 加强营养鼓励病人进食 二级护理病情依据 1 病重期急性症状消失 特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引 卧石膏床等生活不能自理者 2 年老体弱或慢性病不宜过多活动者 3 一般手术后或轻型先兆子痫等 护理要求 1 卧床休息 根据病人情况 可在床上坐起 2 注意观察病情和特殊治疗 用药后反应及效果 每2小时巡视病人一次 3 做好基础护理 协助翻身 加强口腔皮肤的护理 防止发生合并症 4 给予生活上必要的照顾如洗脸 擦身 送饭 递送便器等 三级护理病情依据 1 轻症 一般慢性病 手术前检查准备阶段 正常孕妇等 2 各种疾病后恢复期或即将出院的病人 3 可以下床活动 生活可以自理者 护理要求 1 可下床活动 生活可以完全自理 注意做好安全教育 2 无特殊情况 每日测量体温 脉搏 呼吸一次 掌握病人的身体 思想情况 3 督促遵守院规 保证休息 注意病人饮食 每日巡视二次 4 可进行卫生保健咨询指导 5 进行卫生宣教和疾病相关知识的指导 1 发生重大过失行为或事故后 当班护士立即报告医生 积极采取抢救措施 以减少和降低由于重大护理过失行为及事故而造成的不良后果 2 发生重大护理过失行为或事故后 责任者应立即向护士长报告 护士长二十四小时内口头或电话报护理部 重大事故应立即报告护理部及科主任 科护士长 责任者应在二十四小时内提交书面材料 3 发生重大护理过失行为或事故的有关记录 检验报告 造成过失或事故的药品 器械等均要妥善保管 不得擅自涂改或销毁 并保留病人的标本 以备鉴定 4 各科室建立事故重大护理过失行为及事故登记本 有本人及时登记发生重大护理过失行为及事故的经过 原因 后果 护士长及时组织讨论 提出处理意见及防范措施 5 发生重大护理过失行为或事故后 按其性质与情节分别组织相关人员 全科或院有关人员进行讨论 以提高认识 吸取教训 改进工作 并确定事故性质 提出处理意见 6 为了弄清事情真相 应注意倾听当事人的意见 讨论时吸收本人参加 允许个人发表意见 决定处分时 领导应进行思想工作 以达到教育的目的 7 发生过失事故的单位和个人 如不按规定报告 有意隐瞒事故 经领导或他人发现时 按情节轻重 给予处分 8 护理部定期召开院护理过失事故鉴定委员会议 讨论分析发生重大护理过失行为或事故的发生原因及处理意见 并提出防范措施 9 发生重大护理过失行为及事故的评定标准 按2002年国务院第351号令 医疗事故处理条例 中的相关条款 为进一步贯彻落实人事部 全国专业技术人员继续教育暂行规定 卫生部 继续医学教育暂行规定 及 临床住院医师规范化培训试行办法 继续护理学教育试行办法 继续药学教育试行办法 的精神 全面开展卫生技术人员继续教育 建立健全卫生技术人员继续教育制度 南京市卫生局和南京市人事局联合制定 南京市卫生技术人员继续教育暂行办法 院护理部根据本办法特制定以下规定 1 护理部负责落实护理专业规范化培训计划 组织阶段或结业考核 负责制定和实施护理继续教育项目的年度计划 负责护士参加继续教育项目的审查和证书登记等工作 2 继续教育学分分为 两类 初级职称人员每年必须取得 类学分6分 类学分9分 中 高级职称人员每年必须取得 类学分10分 类学分15分 3 类学分主要通过参加国家 省 市级培训项目途径取得 结束后发 类学分证书 类学分取得主要通过参加刊授学习 院内业务学习 学术会议交流 专题业务学习 学术刊物发表论文 自学考试 临床教学等途径取得 并记录于相关学分册上 护理继续教育对象为所有在职护理人员 4 每位护士每年度必须参加护理继续教育项目学习 中专毕业后1 5年内 大专毕业后1 3年内 本科毕业后一年内护士参加护士规范化培训 培训结束并参加结业考试合格后参加继续教育项目学习 5 任职期间内或审核年度内学分可以累计 跨任职期或审核年度的学分累计无效 院内业务学习予继续教育 类学分 必须由本人持自己的记分册参加业务学习听课时予以盖章有效 不得由他人代替 6 每年三月份为前一年度学分登记时间 记录前一年的 类 类学分 建立医院护理质量管理委员会 负责全院护理质量 按照医院质量管理考核标准做好护理质量控制工作 包括要素控制 环节控制 终末控制 护理部定期检查全院各护理单元的护理质量 包括服务规范 仪表规范执行情况 消毒隔离制度执行情况等 护士长工作业绩考核中包括每次的护理质量考核成绩 并严格执行奖惩制度 护理部汇总每次的考评结果 并在护士长例会上反馈给每位护士长 以便各单元及时改进 护理部总结全年的护理质量结果 完成全年评比工作 护士应对每位住院病人进行健康教育 健康教育应贯穿在护理过程中 严格按照健康教育的程序实施教育 健康教育的程序包括 评估学习需求 确定教学目标 制定教育计划 评价 根据健康教育分类 分别给予门诊教育 住院教育 出院后教育 社区教育 掌握健康教育的技巧 适当运用 其中包括护患关系技巧 护患沟通技巧 知识灌输技巧 行为训练技巧等 根据病人需要和工作安排 采取不同的健教形式 如个别指导 集体讲座 答疑互动等 1 病房由护士长负责管理 主治或高年资住院医师积极协助 2 定期向病员宣传讲解卫生知识 根据情况可选出病员小组长 协助做好病员思想 生活管理等工作 3 保持病房整洁 舒适 安静 安全 避免噪音 做到走路轻 关门轻 操作轻 说话轻 4 统一病房陈设 室内物品和床位要摆放整齐 固定位置 未经护士长同意不得任意搬动 5 保持病房清洁卫生 注意通风 每日至少清扫两次 每周大清扫一次 随时保洁 6 医务人员必须穿戴工作服帽 着装整齐 必要时戴口罩 病房内不准吸烟 7 病员被服 用具按基数配给病员管理 出院时清点收回 8 护士长全面负责保管病房财产 设备 并分别指派专人管理 建立帐目 定期清点 如有遗失 及时查明原因 按规定处理 管理人员调动时 要办好交接手续 9 定期召开病人座谈会 征求意见 改进病房工作 10 病房内不得接待非住院病人 不会客 医师查房时不接私人电话 病人不得离开病房 对新入院的病员介绍医院的制度和情况 了解病人思想和要求 鼓励病员树立战胜疾病的信心 对病员的态度要亲切和蔼 语言要温和 避免恶性刺激 对个别病员提出的特殊要求 应耐心劝解 既要体贴关心又要掌握治疗原则 有关病情恶化 预后不良等情况 不要告诉病员 必要时由负责医师或上级医师进行解释 不要对病员谈论其他医院和工作中缺点或错误 以免造成不良影响 在检查 治疗和护理中要耐心细致 选用合适的器械 不增加病员痛苦 进行有关检查和治疗时 如换药 洗胃 灌肠 导尿等 应用屏风遮挡或到治疗室处理 有条件时对危重和痛苦呻吟的病员分别安置 病员死亡和病情恶化时应保持镇静 尽力避免影响其他病员 物品 药品 器材管理得如何与医疗护理任务的完成有着密切的关系 管理得当 不仅供应及时 减少忙乱 为医疗抢救提供方便 而且还可以减少浪费 节约资金 因此必须实行科学管理 建立健全的管理制度 一 一般管理制度1 护士长对物品 药品 器材全面负责领取 保管 报损 必须建立帐目 分类保管 定期检查 做到帐物相符 按 五常法 常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律 做好物资管理 2 在护士长指导下 各类物资指定专人分工管理 每月核对 每季清点 每年与保管部门总核对一次 如有不符 应查明原因 3 凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械 根据医院赔偿制度处理 4 掌握各类物资的性能 及时消毒 分别保管 注意保养维修 防止生锈 霉烂 虫蛀等现象 并提高使用率 5 借出物品必须有登记手续 经手人要签名 重要物品须经护士长同意方可借出 抢救器材 一般不外借 6 护士长调动时 必须做好移交手续 交接双方共同清点并签字 二 药品管理制度 1 各病房药柜的药品 根据病种 保存一定数量基数 便于应急使用 工作人员不得擅自取用 2 根据药品种类与性质 如针剂 内服 外用 剧毒药等分类放置 或按字母顺序编号定位存放 每日检查 保证随时应用 应定专人管理 负责领取及保管 3 定期清点 检查药品质量 防止积压变质 如发现沉淀 变色 过期 药瓶标签与瓶内药品不符 标签模糊或经涂改者 不得使用 4 凡抢救物品 必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放 加锁 并保持一定基数 每日检查 编号排列 定位存放 保持随时应用 病人个人的贵重药品 应注明床号 姓名 单独存放 不用时及时退回药房 以减轻病人经济负担 并减少浪费药品 三 被服管理制度 1 病房根据床位确定被服基数与机动数 每班交接清楚 如基数不符 须立即追查原因 病人入院时 值班护士应介绍被服管理制度 以取得病人的协作 3 病人出院时 值班护士应将被服当面点清 收回 4 脏衣放于指定地点 与洗衣房 或被服仓库 当面点清 以脏换净 四 器材管理制度 1 医疗器械由治疗护士负责保管 定期检查 保持性能良好 每班要认真交接 2 使用医疗器械 必须了解其性能及保养方法 严格遵守操作规程 用后须经清洁处理 消毒后归还原处 3 精密 光电仪器 必须指定专人负责保管 应经常保持仪器清洁 干燥 用后经保管者检查性能再签字 各种仪器按其各种不同性质妥善保管 1 医务人员上班时应衣帽整洁 下班 就餐时应脱去工作服 2 诊疗 换药 处置工作前后均应洗手15秒以上 并严格遵守无菌操作规程 接触传染病人后应严格消毒清洁手2分钟 接触或疑有接触病人的血液 体液 分泌物 排泄物时应戴手套 脱手套后严格清洁双手 3 病房应通风换气 每日清水拖地1 2次 有污染时用含氯消毒剂倒在地面30分钟后用拖把拖净 并将拖把消毒清洁晾干 床头柜 桌及椅子 每日湿擦2次 抹布要专用 用后消毒 便器须消毒清洁 4 病人被服随脏随换 换下的布类放在指定处 不准在病室内清点 盛装布类车上的布袋应每周清洗2次 做到 一洗一换 5 各种医疗器具 应根据其性质 危害性选择合理的消毒灭菌方法 无菌器械 容器要定期灭菌 必须使用启闭式筛孔容器灭菌 灭菌前并将筛孔打开 螺纹管消毒清洗悬挂在清洁区晾干后及时保存 治疗车上用物定期更换 按规范清洁消毒处理 6 进入治疗室 换药室应衣帽整洁 戴口罩 私人物品不准带入室内 治疗室与换药室应每天通风换气 紫外线作空气消毒1小时 物品和地面用清水擦拭 如有污染用消毒液拖地和擦拭 抹布 拖把应专用 消毒清洗晾干备用 每月作细菌培养一次 7 各种物品压力灭菌前均应彻底清洗干净 包括痕迹 已用过和未用过的物品 应有明显标记 并严格分开放置 包布应清洁无损 包内放置化学指示卡 包外帖指示胶带 并注明内容物 有效时间及打包者 灭菌包有效期为7天 无菌包掉地或误放不洁之处或沾有水液 均应视为受到污染 不可作为无菌包使用 8 应严格执行污物分类制度 所有废弃物都应放入相应颜色的污物袋中 装满3 4时封闭运送 锐器用后必须稳妥安全置入锐器容器中 所有污物集中后在指定时间内运往指定的收集地点 9 规范使用各种化学消毒剂 必须严格按照使用说明使用 10 如遇传染病人应按其传播途径常规隔离 病人的血液 体液 分泌物 排泄物和用过的物品要进行消毒处理 换下的被服应用垃圾袋双层封闭帖上标记送洗衣房消毒清洗 空气严格消毒 11 病人出院 转院 转科 死亡后均应进行终末消毒处理 各病区要加强对水 电以及各种电器设备药品物品的管理 确保安全和节约 抢救用品 五定四防 专人负责 随时处于良好备用状态 加强安全教育 每年组织收看 警钟长鸣 录像1 2次 提高护理人员安全意识 对突发性差错事故 包括院外 组织医院护士认真学习并进行科室讨论 病房内 走廊 楼梯不准堆放杂物 保持畅通 病区内不准抽烟和使用明火 加强对氧气 酒精等易燃易爆物品管理 防止事故发生 科内组织安全教育学习 病房内消防设备不得随意搬动和开动消防栓 病房内电器设备不得随意移动 不得随意拉接灯具 电视等 以防超负荷引起火灾 发药 注射 输液 输血等处置前 中 后必须认真执行查对制度 防止差错及事故发生 剧麻药品 麻醉药品有专人专柜 双锁保管 班班交接 物品数量对齐 定期检查登记在案 凡高热谵妄 昏迷 躁动 婴儿及危重的病员要防止意识不清而发生坠床 挫伤 抓伤等 应采取相应保护措施 确保安全 严格遵守消毒隔离制度 防止交叉感染 给病员热疗时要防止烫伤 冰袋降温时要防冻伤 一 入院制度1 入院病人须持门诊或急诊医生签发的入院证 按制度办理入院手续 2 危重病人应由护士或医师护送入病房 3 病房护士准备床位及用物 对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的准备工作 4 病房护士应主动热情接待病人 向病人介绍住院规则和有关病房制度 协助病人熟悉病房环境 护士必须主动了解病情和病人的心理状态 生活习惯等 及时测量体温 脉搏和呼吸 并做好记录 5 通知负责医生检查病人 并及时执行医嘱 二 出院制度1 护士应将医生决定的出院日期 预先通知病人及家属 2 护理人员根据医嘱办理出院手续 交代病人或家属办理办法 3 收到病人出院结算清单后 协助病人整理物品 收回医院用物 将出院带药交给病人并讲明用药方法 做好出院前的卫生宣教和出院指导 征求病人对医疗 护理工作的意见 清理病床单元用物 铺好被用床 注销各种卡片并整理病历 处于备用状态 1 记录必须客观 认真 准确 及时 完整 重点突出 层次分明 医学术语应用确切 2 文笔通畅 字体清楚端正 不得涂改 剪贴或滥用简化字 楣栏 页码必须填写完整 3 用红 蓝钢笔 铅字笔 书写 记录者签全名以明确职责 记得上 下班来我这里报个到哦 考勤制度