电外科原理和使用安全PPT课件

电外科原理及使用安全,ERBE 德国总部蒂宾根,来自德国166年的承诺,ERBE历史,Christian Heinrich Erbe,1847 - 1882,Helmut Erbe,1962 2002,Christian Otto Erbe,1907 - 1962,Christian Otto Erbe and,Reiner Thede since 2002,Christian Gottlieb Erbe,1882 - 1907,电外科基本原理,电流通过生物组织产生三种作用：一、热效应二、电化学效应三、法拉第效应,电外科基本原理 不同形式的电流,直流电 直流电（例如：电池产生的电流） 不适合在电外科中使用。因为，在使用这种电流得到热效应的同时也产生电化学效应，这将导致在电极的附近因体液内阴阳离子聚集导致离子灼伤。,电外科基本原理 不同形式的电流,交流电对神经及肌肉的刺激作用受电流频率影响： 交流电的频率必须足够高以确保在使用时不产生对神经及肌肉的刺激 电外科设备使用的交流电频率必须大于300,000 Hz(HF),RF射频就是射频电流，它是一种高频交流变化电磁波的简称。每秒变化小于1000次的交流电称为低频电流(10kHz)，而射频就是这样一种高频电流。 -新浪科技,危险,电外科基本原理 不同形式的电流,高频电作用原理:用高频交流电对组织进行切割和电凝：热效应 没有离子灼伤的发生！没有对神经及肌肉的刺激！,ERBE 高频发生器: 大约. 350 kHz,组织热效应,150140 130120 11010090807060,504030,Above 150 C (302 F) 炭化Above 100 C (212 F) 电切细胞液迅速汽化。60 100 C (140 212 F) 电凝细胞液缓慢蒸发，收缩和凝固。,40 60 C (104 - 140 F)40 42 C (104 108F),不可逆的失活。高烧可逆的蛋白质变性。,Depending on the respective tissue properties.,提问环节,电刀最基本的两个功能是什么？,电外科基本原理,热效应-电切 瞬间放电! 高电流密度，温度迅速上升超过100摄氏度 迅速升高的细胞内液体气化压力，导致细胞膜被撑裂 无需机械力量的精准切割 切割的同时产生可调节的止血作用 方便内镜下切割,电凝效果-止血,热效应-电凝: 止血 蛋白质“凝固” 相对缓慢气化细胞内外液体，使细胞收缩凝固，封闭血管壁止血 无须单独缝扎血管组织失活 肿瘤组织,提问环节,电外科基本原理：单极技术原理,电外科基本原理：双极技术原理,技术,APC(Argon Plasma Coagulation）氩等离子体凝固,氩气,氩等离子体,约4000伏,3mm,氩等离子凝固器的工作特点,ERBE 电刀,VIO 300D 工作站，配置齐全，功能全面,内镜冲洗泵 EIP 2,软件升级,APC2,烟雾清除系统IES2,附件篮,吸引器,VIO台车,可更换模块,ERBE电刀特色,输出调节技术 持续监测并调节： 电流、电压、火花密度等参数 输出按照预置的范围动态调节 切割质量最大限度不依赖于： 电极形状 切割速度 组织类型,Power Peak System 功率峰值补偿系统,Cut Control 智能切割,专利,ERBE公司提供丰富模式供临床使用选择,PRECISE CUT,AUTO CUTAUTO CUT ARGON,HIGH CUTENDO CUT Q,DRY CUTENDO CUT I,BI. PRECISE CUT,BIPOLAR CUT +,Monopolar,Bipolar,电切模式,ERBE公司提供丰富模式供临床使用选择,APC,BIPOLAR SOFT,BIPOLAR FORCED,BICLAMP,Bipolar,Modes with cut and coagulation characteristics ideal for tissue exposure,SPRAY COAGCLASSIC COAG,SOFT COAGSWIFT COAG,FORCED COAGTWIN COAG,电凝模式,中性电极介绍,医疗器械不良事件,国家药品不良反应监测中心启2002年至2011年11月共收到有关高频电刀的可疑医疗器械不良事件报告316份，表现为患者伤害的有96份，占30.38%。主要有病人非手术区皮肤灼伤、电击伤、手术野燃烧等。,信息来自：医疗器械不良事件信息通报（2012年第1期） 关注高频电刀的使用风险,减少伤害的方法,强化风险意识，加强安全使用培训，严格按照产品说明书进行操作。 定期对设备进行检测和维护保养 尽量使用原厂附件，杜绝重复使用一次性使用的电刀负极板。,中国医疗设备 , China Medical Devices, 2010年09期,负极板,方法1：使用安全可靠的负极板,负极板分类,负极板使用原则,一次性负极板,方法1：使用安全可靠的负极板,NESSY Omega 型中性电极新一代的中性电极,安全,- 作用原理,（在最坏的电流流向的情况下）,电流分配,负极板贴敷方向问题,（在最坏的电流流向的情况下）,电流分配,30%,70%,48%,52%,安全,IHF,IHF,安全,等电位环的作用,方法2：了解负极板包装信息,过期日 开包后有效期 适用人群,方法3：针对婴幼儿使用特殊负极板,核对最大功率建议设置，不要折叠或剪裁负极板 使用带有负极板贴敷监测系统的负极板 (双片式) 使用双极,方法4：搭配ERBE NESSY系统,Neutral-Electrode- Safety- System针对中性电极安全方面存在的问题，各厂家开发的一种安全的中性电极的检测系统，它可以检测与中性电极有关的各种电参数。 系统检测： 中性电极放置是否正确（测量电流平衡） 中性电极是否与皮肤接触良好（测量阻抗） 中性电极的电流密度,NESSY 交互式的支持,0 - 20 Ohm 120 - 180 Ohm,20 - 120 Ohm,电外科使用安全,电外科使用安全,检查连线状况,-检查电源线状况,手术前,附件的使用及选择,使用原厂线材 检查连线完好性 可重复使用电极的清洗 一次性附件严格一次性使用,手术前,-检查配件及连接,确认正确连接,双极接口,单极接口,腹腔镜器械接口,手术前,-检查配件及连接,取下饰品,ESU制造商和临床指导方针建议取下所有穿孔或非穿孔的饰品取下饰品有助于 :避免烧伤避免意外事故降低医师的责任,脐环和阴部穿环可能会被接入电 流回路，增加烧伤的风险,舌钉会破坏内镜，在紧急情况 下阻碍插管,手术前,-检查病人是否佩戴金属饰品,建议,阅读心脏起搏器的使用手册，咨询心脏病科,医师，如有疑问联系起搏器厂家。,最佳选择使用双极技术。,如果需要使用单极技术：,选择低功率输出。选择低电压输出（效果设置）。可能的话不要使用或喷射电凝。不要引到电流通过起搏器和电极。 在合适的位置贴敷负极板。远离起搏器贴敷负极板。在特别情况下需要权衡单极优势和可能存在的风险。,手术前,-检查病人是否安装心脏起搏器,病人摆放漏电,病人需置于干燥表面 病人应置于电绝缘的位置 病人不可与导电物体相接触 例如： - 手术台 (接地) - 金属输液架,手术前,-检查病人摆放,病人摆放,病人肢体部位尽量不要接触 注意导尿 勿使用潮湿的被单,手术前,-检查病人摆放,术前准备时一定特别注意：含有酒精的消毒剂可能在使用仪器时被电火花点燃。,手术前,-检查术前消毒液是否充分干燥,负极板的使用,不得擅自改动负极板 不得使用额外的润滑胶,手术前,保证负极板区域的干燥 一次性负极板严格一次性使用 注意一次性负极板的有效期 尽量使用原装优质负极板连线,-检查负极板的使用及贴敷,必须保证中性电极与皮肤的接触良好 必要时可以清除皮肤上的毛发以保证中性电极与皮肤接触良好,负极板的贴敷,手术前,-检查负极板的使用及贴敷,如果皮肤过于干燥，则ERBE Nessy系统会提示负极板接触不充分,一种合理的做法是：用氯化钠溶液润湿皮肤表面，再擦去水份,手术前,-检查负极板的使用及贴敷,中性电极应尽量放置在接近手术区域的部位，而且与手术部位同侧的肢体上（大臂、或大腿） 应始终保证双片式中性电极中轴线的位置对着手术区域。除了: NESSY Omega,正确部位,负极板的使用,手术前,-检查负极板的使用及贴敷,不适合放置中性电极的部位包括： 骨或关节等不平坦的皮肤表面 循环不好或金属埋藏物的表面 皮下脂肪比较厚的地方。如：腹部或臀部。 受伤或有伤疤皮肤,不正确部位,-检查负极板的使用及贴敷,手术前,贴敷良好的负极板,使用ERBE NESSY 从此不再为负极板贴敷方向犯愁,ERBE Nessy ,拥有等电位环的巨大优势,电外科使用安全,使用时间,不间断的激发高频电流会使任一负极板变热（发烫）理想的情况是1:3的工作状态，即工作1秒，停止3秒。,手术中,激发电极,高电流密度,低电流密度,负极板,-注意单次启动时间,普通外科手术用手套无法提供充分绝缘,应使用具有绝缘保护的镊子,避免使用喷射电凝,手术中,-注意规范操作,电极手柄不要直接接触病人身体也不要放置在病人身上的消毒巾上。 电极手柄始终应放置在器械盘或专用的电极套内。,手术中,-注意器械摆放,清除手术区域烟雾,手术中,-注意清除烟雾,大量不同的器械,带抽烟刀笔夹式刀笔抽吸漏斗、软管、过滤器,3,粗制过滤器活性炭过滤器过滤器粗制过滤器,浸渍活性炭过滤器,过滤器可使用小时 ULPA = Ultra Low Penetration Air超低穿透空气过滤网,针对（氨树胶）和（氰化氢）,研究表明：烟雾中含有对人体有害物质,手术中,欧美各国关于手术烟雾的排空有建议性指南和标准，归纳如下:,手术中,判断手术部位是否有氧气聚集 头颈 口腔 胸腔 腹腔氧浓度大于40%-燃烧风险,手术中,-注意氧气聚集,燃烧需要热源，燃料和氧气,有意识的病人补充鼻插管氧流量在3 L/M 或更低吸氧面罩被认为有更高的风险,插管的病人 补充氧浓度应减小为40%或更低,维持氧浓度在安全水平,避免在富氧环境下发生燃烧的预防措施：,手术中,随时注意负极板报警音,手术中,-注意电刀报警音,关于心电监护,心电图电极应远离手术区域，至少距应用电极15厘米,手术中,-注意心电监护,电刀本身、极板和附件的连线由于电流的磁效应所产生的磁场 和一些高频漏电流会对监护仪和监护电极产生干扰,下面是一些减少干扰的方法： 离磁场源越远磁场强度越小，把电刀远离监护仪以减弱干扰 尽量保持极板连线和附件连线靠近并平行放置，使得两根连线产生的向外辐射的磁场部分互相抵消(下图),手术中,-注意降低磁场干扰,电流通路尽量远离监护电极和缩小电流在人体通过的距离都可以减少高频漏电流对监护电极的干扰，手术室内配备有接地柱的，应将其和电刀的等电位柱相连 由于电源最大功率一定，每次电刀的启动都会引起电源电压瞬间下降，监护仪对电源电压的波动十分敏感，不宜让电刀和监护仪共用一个电源，分源供电,图一,图二,病床,病床,监视器,监视器,手术中,电外科使用安全,手术配件的洗消,各种灭菌方法对比,常见问题和解答,Q1:电刀没有输出？,A01：配件问题：检查仪器及附件连接，包括手柄、病人板、脚踏、双极导线及镊子等。,Q1:电刀没有输出？,A02：设置问题：检查仪器设置正确与否，包括功率、模式效果以及相应的启动方式。 Case 1：单极TURP手术Case 2：柔和电凝,预先设置： 自动电切，效果=4，功率=120W 推荐设置（ERBE）： 高能切割，效果=6，功率180W,柔和电凝的电压低（峰值仅190V），单位时间内输出的能量低 因此需要一定的时间来达到一定的电凝深度和电凝效果,Q1:电刀没有输出？,A03：检查报警信号：目前智能设备均有报警系统，可根据显示故障代码甚至直接显示故障的描述进行故障排除。,Q2：电刀输出功率低？,A01：电极是否粘连组织A02：器械连接出问题,线缆股数减少,Q2：电刀输出功率低？,A03：仪器输出插座是否有氧化现象，插头链接过多，A04：仪器设置是否正确，如应该设定 Fored Coag 实际设定Soft Coag -都是英文惹的祸,Q2：电刀输出功率低？,A05：病人有异常导电通路：病人由于异常接地（如接触手术床的金属部位或金属输液架等），导致高频泄漏而引起病人烧伤，同时医生有可能感觉到仪器的输出降低。在术前准备时要注意避免异常导电通路的存在。,不合格的腹腔镜器材，图中“- - - - ”，异常通路,Q3：电刀使用效果欠佳/输出不稳定？,A01：差之毫厘，失之千里：病情千差万别不同病例，不同年龄，不同性别，不同组织，不同脂肪含量，不同组织含水量，不同组织纤维化程度等等。（理论上讲，不同情况，采用不同电刀设置-但也大大增加了护理人员工作量）,男生体脂率约：17-23% 女生体脂率约：20-27%男生30岁以下：1420% 男生30岁以上：1723%女生30岁以下：1724% 女生30岁以上：2027%,Q3：电刀使用效果欠佳/输出不稳定？,A02： 手术医生的习惯差异：由于不同的设备，其内部参数亦有所不同，因此在使用中模式、效果、功率设置的选择以及在临床上的效果也有所区别的，应根据医师习惯摸索适合手术要求的临床设置来满足临床需要。,输出调节技术 持续监测并调节： 电流、电压、火花密度等参数 输出按照预置的范围动态调节 切割质量最大限度不依赖于： 电极形状 切割速度 组织类型,PPS专有技术,Q4：负极板伤害？,A01：严重烧伤（部位不同，导致原因不同）A02：过敏虽然不是很常见，但是文献中时有报道，尤其是劣质的导电胶（含乳胶）,Q4：负极板伤害？,A03：褥疮：负极板与人体接触过于紧密，导致血液循环不好产生组织坏死A04：粘性太强，手术结束后，揭去负极板时对皮肤造成伤害,Q5 ：负极板到底是长边还是短边对着电流？,不同品牌的负极板大小尺寸不一，有单片式，双片式等等 针对单片式负极板，长边对着电流来的方向 针对双片式负极板，中轴线对准电流来的方向（保持电流平衡） 所有措施的核心原理：降低负极板电流密度 理论计算表明负极板上的电流密度应小于 20mA/cm2,Q6：负极板回路垫好用吗？,国内目前的负极板回路垫，其基本原理和单片式负极板相似，但是材质不同，且可以重复使用,优势（贴负极板有困难人群）： 婴幼儿（特别是低体重）/大面积灼伤患者/特别消瘦患者 劣势： 增加购置成本 增加了洗消的成本 由于本质上是单片式负极板，无回路监测 对制作工艺要求和材质要求较高，频繁使用容易老化 某些手术体位不适合，如坐位/结石位,目前各大电刀厂商仍推荐使用双片负极板,Q7：病人出现电击现象 ？,病人是否存在异常接地现象：对策：病人应置于电绝缘的位置；病人不可与导电物体相接触例如： - 手术台 (接地) - 金属输液架等配件问题：松脱的电线，虚接的接头,Q7：病人出现电击现象 的进一步分析,麻药的使用不规范，未按照正确的使用方法进行。（局麻的电刺激远远多于全麻）对策：规范麻醉操作 电流本身对神经就有强烈的刺激作用，电流可以降低神经刺激性疼痛的阈值 对策：正确理解病人的疼痛反应 在电刀刀头边24mm都可能会造成损伤，同时电刀有强烈的脱水作用，会弱化麻药对神经末稍的作用对策：改用低电压模式，降低功率，降低效果 病人对于手术的恐惧（心理作用）对策：加强病人的心理疏导,Q8：病人带有心脏起搏器能用电刀吗？,病人装有心脏起博器或起博器电极，高频电流有可能破坏起博器或影响起博器功能。(如有疑问请向有关专家请教)对策： 带有心脏起搏器的病人手术时不建议使用高频电刀 如必须使用应优先使用双极模式； 如使用单极模式，手术区域应尽量远离起搏器； 起搏器避免在电流的通路中； 采用较低的输出模式（心脏专家在场）。,Q8：初步认识一下心脏起搏器有多灵敏,美敦力 Sigma 300,电刀中，柔和电凝模式电压最低： 190V,Q8：目前国内对于心脏起搏器与电外科手术的看法,心脏起搏器的分类： 固定频率型（或非同步型）心室起搏 心室同步型（VVT/VVI） 心房同步型（AAT/AAI） 心房同步心室起搏型(VAT) 心房同步心室按需型(VDD) 房室顺序心室按需型(DVI) 房室全能型(DDD) 。 （不断有新产品问世）,国内目前对此看法不一，但从文献报导看，最常用的做法是： V X X V 0 0 A X X A 0 0 D X X D 0 0简单的说把其全部改成固定频率型,Q9:病人体内有金属埋藏物怎么办？,背景介绍： 常见的金属植入物材质：不锈钢，钴合金，钛合金等等 常见的埋入物：拉力螺钉，接骨板，髓内针，外固定支架，骨替代物，人工关节等等（骨科）,A01：推荐做法：负极板尽可能远离有金属埋藏物的区域；有金属埋藏物的区域避免处于高频电流的通路上优先使用单极减少频繁启动减少电刀持续启动时间,Q10:出现电医生的现象?,A01：检查手套是否破损或质量缺陷；,乳胶手套是含水的！ 乳胶手套也会老化！（存放时间有限） 美国专家研究发现，约15%50%的外科手套存在小洞（Perforation Rate） 国内统计的破损率约4%（中国误诊学杂志2009年29期，术中无菌乳胶手套破损情况的调查） 显微外科用的手套厚度 泌尿外科用手套,Q10:出现电医生的现象?,A03：在进行钳夹电凝时医生的手不要处于电流的通路上（电极与钳子的接触部位要尽量靠近组织。,Q11：电刀会导致切口脂肪液化吗？,背景： 有学者认为，电刀的刀头表面温度过高，且有一定的热损伤，会导致切口附近的脂肪液化，细胞液外渗等等，从而导致伤口感染和愈合（腹腔镜下胆系手术，颈部手术等等） 其实脂肪液化和很多的因素相关，如肥胖程度，血糖高低，伤口暴露的时间长短，碘酒，伤口缝合的方式等等A01： 建议在使用电刀时，不要长时间的使用电刀（电凝）处理切口出血 建议在使用电刀时，采用低电压模式（太大火花更易灼伤）,谢 谢,Thank you for your attention!,The EndNever End,