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目的,通过对最近的一篇 JOSPT文献的导读与分析，探讨最常用的腰部肌肉康复训练技巧 JOSPT 2010年7月 “Postoperative Rehabilitation Following Lumbar Discectomy With Quantification of Trunk Muscle Morphology and Function: A Case Report and Review of the Literature” 关键词： 深部核心肌肉 骨骼肌肉分类与功能 顺应性与远期效果,1,.,讨论范围,腰痛是全世界性的话题，而且在现代社会的架构下发生率有上升的趋势。,该文讨论针对椎间盘突出导致的腰痛，术后康复常用的腰肌的锻炼方法问题，请 注意与其他原因的腰痛区别开。,2,.,椎间盘摘除术 Lumbar Discectomy,基本解剖-减压 减少刺激 对手术入路/路径上的软组织是一种创伤,3,.,手术VS 康复,椎间盘突出导致的腰痛术后恢复效果不乐观，因为复发率高，手术打击，经济压力等等。甚至有人认为失败的腰部手术是病人痛苦的源泉之一 因此很多的外科手术方式，器械设计等等得以被研究/讨论，但是术后的康复被重视的程度还是不够。 因此本文从康复的角度出发，试图找到最合适的康复的方法为推广而寻找证据。,4,.,稳定性与肌肉,按照传统的理论认为腰部的稳定性与3个主要方面有关系 1。骨性支撑 2。关节面 韧带 椎间盘减震 3。肌肉动态平衡病理条件下的一个或多个要素的直接间接受损，对其他因素的要求也发生了改变。从康复的角度看，肌肉是可以也是必须提高的。 研究已经 发现了，在多种病理条件下肌肉萎缩/MRI上横截面积变小，肌间脂肪增加，肌力下降,5,.,肌肉锻炼的重要性,如前面说所，稳定的要素中，肌肉是可以也是应该可以改善以提高稳定性以及动态平衡的。这一点对于手术或者非手术的病人，术前或者术后的病人一样适用。 那么到底是哪一些肌肉呢？ 按照目前的理解是 周围浅表大肌群 Global muscle groups深部核心肌群 core stabilizers*核心肌群： 在背伸肌中以多裂肌 lumbar multifidus(LM)为代表 在屈肌中以 腹横肌 transversus abdominis (TrA)为代表,6,.,什么是核心肌群 Core muscles?,所谓的核心肌群与浅表大肌群的区别在哪里？ 根本上说，在于骨骼肌肉的分型比例不同！（注意这里是骨骼肌中的分类） 1类 慢 但持久 不疲劳 2类 快 不持久 易疲劳核心肌群 需要持久的不易疲劳的肌肉纤维比率高些才能发挥功能。,要进一步讨论分类的不同，就要回到有氧呼吸以及无氧呼吸，线粒体 ATP 三羧酸循环的基本生化知识了。有兴趣的朋友的回去复习一下。,注意2类还可以分3个亚型，但不影响我们理解他们的区别,7,.,腰部稳定性 与 腹部的压力,足球如果气太饱 就会弹得很高；如果气不够就会弹力下降而无法滚动。 同理，腹部的压力与腰部的稳定性也存在这样的关系。 大体上说，由膈肌 盆底肌 腹肌以及腰背肌肉4组肌肉共同协调 维持合适的腹内压-合适以维持“足球”的弹性功能-详细的细节请看红宝书！,8,.,腹横肌 训练理论,理论上认为 腹横肌对腰部的支持来源于1. 结缔组织连接到胸腰筋膜2. 改变腹内压 呼吸与腰腹肌肉关系密切 腹横肌持续兴奋 呼吸平稳 不憋气建议复习呼吸的生理过程 搞清楚主动被动因素有助于 理解“如何控制”。,9,.,腹横肌 训练实践,什么是 内收肚脐 Drawing-in maneuver？ 什么是盆底肌肉收缩 Pelvic floor muscle contraction？ 什么又是 凯格尔锻炼“Kegel”exercise？基本姿势：,10,.,内收肚脐 Drawing-in maneuver,平卧位,持续正常呼吸,放松四肢; 病人/治疗师 手放在肚脐下外方 让病人发出 “S” 或者 “丝”的声音,感到指头被腹部肌肉外推为提示; 让病人控制该区域肌肉,内收肚脐 想象肚脐向腰椎靠近 关键点在于控制呼吸的平稳,让膈肌与腹肌协调好.,11,.,盆底肌肉收缩 Pelvic floor muscle contraction,收缩肛门周围的肌肉 提示现象是上厕所 小解和大解的时候用力排便的肌肉感觉. 早期可以通过”禁尿”即中止排尿的过程来找到肌肉收缩的感觉,但是不要以这个为练习的习惯-容易出现尿储留. 要点是大腿的肌肉要放松. 进展: 不同体位 持续控制,男性,女性,12,.,凯格尔锻炼“Kegel”exercise,类似于盆底肌肉收缩 ,但是用器具在放在阴道内(外): 站立位 通过器具不掉出来为原则 锻炼阴道肛门周围的肌肉张力,原则上说是盆底肌的一部分.,13,.,循证支持 提高腰稳定性,参考红宝书! 建立在以上的几种锻炼的基础上. 原则是协调腰部屈肌,特别是呼吸的膈肌,腹肌,躯干与四肢活动的协同关系.,14,.,循证支持的腹部肌肉锻炼-提高腰稳定性,分为6级: 1. 呼吸+收腹2. 建立在1级基础上,单膝向外侧外展 2膝同时外展 再回到1级体位;注意持续呼吸,腰部不可以出现过伸,一侧髋不可以上抬等代偿现象,1,15,.,循证支持的腹部肌肉锻炼-提高腰稳定性,分为6级: 3. 建立在1级基础上，分3个难度 A. 膝关节上抬到屈髋关节90度，保持膝关节90度 B. 保持脚跟接触床，前后滑动，膝关节达最大角度限制 C. 保持膝关节伸直，上抬 下肢使膝关节处于同一水平 注意呼吸，腰部不过伸 ，髋部不要上举（腰髂区不要旋转）,2,16,.,循证支持的腹部肌肉锻炼-提高腰稳定性,4. 建立在3级基础上，分3个难度 A. 膝关节上抬到屈髋关节90度，保持膝关节90度 B. 保持脚跟接触床，前后滑动，膝关节达最大角度限制 C. 保持膝关节伸直，上抬 下肢使膝关节处于同一水平 双手抱对侧膝部下方,保持髋90度,膝90度 注意呼吸，腰部不过伸 ，髋部不要上举（腰髂区不要旋转）,3,17,.,5. 建立在3级基础上，分3个难度 A. 膝关节上抬到屈髋关节90度，保持膝关节90度 B. 保持脚跟接触床，前后滑动，膝关节达最大角度限制 C. 保持膝关节伸直，上抬 下肢使膝关节处于同一水平 对侧下肢主动上抬 维持髋90度,膝90度 注意呼吸，腰部不过伸 ，髋部不要上举（腰髂区不要旋转）,4,循证支持的腹部肌肉锻炼-提高腰稳定性,18,.,6. 建立在3级基础上，分3个难度 A. 双侧膝关节上抬到屈髋关节90度，保持膝关节90度 B. 保持脚跟接触床前后滑动，双侧膝关节达最大角度限制 C. 保持膝关节伸直，上抬双侧下肢使膝关节处于同一水平 注意呼吸，腰部不过伸 ，髋部不要上举（腰髂区不要旋转）,5,循证支持的腹部肌肉锻炼-提高腰稳定性,19,.,1,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性 不可以忽视腰背部肌肉,多裂肌,肋间短上提肌,肋间长上提肌,横突间肌,多裂肌,臀大肌,背阔肌,骶棘肌,腘绳肌,腰方肌,20,.,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,A 模式：上臂上举最大角度,起始动作： 四足动物姿势 保持双髋 双肩90度 维持脊柱水平状态 避免旋转,21,.,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,B 模式：脚趾接触桌面，单下肢前后滑动,起始动作： 四足动物姿势 保持双髋 双肩90度 维持脊柱水平状态 避免旋转,22,.,C 模式：下肢上抬至水平面,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,起始动作： 四足动物姿势 保持双髋 双肩90度 维持脊柱水平状态 避免旋转,23,.,D 模式：一侧下肢上抬至水平面 对侧上肢上抬,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,起始动作： 四足动物姿势 保持双髋 双肩90度 维持脊柱水平状态 避免旋转,24,.,E 模式：单侧下肢上抬,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,俯卧位，注意腰部不要过伸，颈部保持水平位置,25,.,F 模式：双侧下肢上抬,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,俯卧位，注意腰部不要过伸，颈部保持水平位置,26,.,G 模式：双侧上下肢同时上抬 （所谓的“超人 superman”练习）,循证支持的背部肌肉锻炼-提高腰稳定性,俯卧位，注意腰部不要过伸过度，颈部保持水平位置,27,.,病例基本情况, 岁 女性 身高 体重 。 手术：腰椎间盘切除术 既往史：年前出现严重腰痛 沿神经皮支向左下侧放射至足外侧。接受椎间孔硬膜外注射皮质类固醇后，保持个月无痛。 本次发作，次注射无效，遂接受手术。,28,.,病例治疗要点,教育病人 在日常生活中保持腰椎生理曲度（比如从早上起床减少弯腰的动作！） 牵拉，关节活动度，有氧锻炼以及核心伸肌与屈肌锻炼 同上述描述 先后顺序：腹肌系列先学会，再加四足动作背伸肌系列的锻炼；最后增加 周围性大肌肉的动作 注意减少腰椎间的剪力与应力，不要冒进。 每一个动作都要维持腰部的生理曲度，维持核心肌（腹横肌多裂肌）的收缩。,29,.,病例治疗参数,术后天开始康复门诊 次门诊 每周一次 家庭锻炼计划 每天同样的练习 就诊时确保正确性 核心肌锻炼 每次收缩维持秒开始 每天次 根据动作的质量，从增加次数开始，逐渐增加动作的难度 比如 卧位到立位；减少维持平衡的肢体等等,30,.,病例结果-评价治疗效果！,主观评定病人填问卷1. NPRS痛：8/10 1/102. MODI功能指数：46/100 4/100,31,.,病例结果-肌肉厚度 多裂肌,客观评估：肌肉厚度 个月后明显增加！10%,左侧多裂肌在腰4/5 5/s1 的变化,32,.,个月后 内收肚脐增加 85% 直腿抬高增加140%,病例结果-肌肉厚度 腹横肌,ADIM,ASLR,33,.,有趣的结果肌肉间脂肪比率增加,左侧比右侧，远端比近端，含有更多的肌间脂肪脂肪分配是否提示肌肉功能？因还是果？,34,.,结论及个人经验,对依从性高的病人，只要坚持锻炼，效果肯定 运用“motor control”运动控制理论中关于反馈的原理，提供及时准确有效的口令。 注意纠正不正确的姿势，腰痛病人很多时候，无法判断肢体躯干的位置本体感觉丢失。 我的一个病人是儿科医师，经过次门诊，疼痛从7/10到01/10; 开始背部伸肌锻炼的过程中，主动提出需要更多次复诊以确保没有错误的锻炼尽管她由于收入较高，每次除了保险支付外，自费的部分高达美金。,35,.,
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