危重病人的EN支持PPT演示课件

危重患者的肠内 营养支持,-1-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械)应激性高血糖的营养支持,-2-,肠内营养实施原则,If the gut works , use it ！Use it or lost it ！只要肠道有功能且能耐受，就利用它,-3-,肠内营养的优点 Advantages of EN Route,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,-4-,肠内营养适应证 Indications for EN,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 短肠综合征 胰腺疾病 肠道吸收不良,-5-,肠内营养适应证 Indications for EN,高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 术前肠道准备 纠正营养不良 其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷,-6-,早期EN,北京协和医院对278例危重病人的EN情况进行总结。 病死组与存活组相比，两组APACHE 评分无差异，但病死组开始肠内营养时间及达到营养目标的时间均迟(P0.01)。 表明EEN可能对病人的预后有积极意义。 建议危重病人应常规留置空肠造口管或放置鼻空肠管，以利于EEN的实施。,-7-,早期EN,危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，结肠最慢。因此，大部分危重病人在48h内小肠是能利用营养物质的。,-8-,早期EN,黎院士提出在2448h的时间段较易实施, 尤其在行空肠造口或用鼻肠管给予肠内营养时。 胃管实施EEN效果最差，最有效的途径是空肠营养管, 可将肠内营养的时间提前。,-9-,早期EN,一组经胃管EEN危重病人误吸达11.5%。提倡尽可能通过空肠造口管或鼻肠管行EEN。 采用持续输注的方法，通过泵控制输注速度,有助于减少胃肠道并发症发生。 有报道指出，EEN可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。,-10-,2005美国肠外肠内营养学会营养周、2003加拿大危重病人营养支持指南推荐24-48h实施早期肠内营养支持Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,营养摄取,死亡率,感染并发症,早期肠内营养的国际趋势,-11-,早期肠内营养支持的有效性,早期EN促进早期肠功能恢复1-2,改善胃肠道耐受性3,增加肠道营养摄入量3,1 罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，17（5）：39-40，2001 2 王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004 3 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia? CN 2004,23:527-532,-12-,早期肠内营养组 空白对照组,早期肠内营养的有效性,1王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004,早期EN有效改善机体免疫功能,-13-,实施早期肠内营养的条件,经“肠”喂养 避免胃内容物误吸可能及术后可能发生胃轻瘫不能实施EN “泵”动力 精确控制输注速度早期EN由低速度低剂量开始,1Braga M .Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002,经“肠”喂养和管饲器械的应用是成功的关键,-14-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械)应激性高血糖的营养支持,-15-,内镜辅助下放置于小肠。经由活检孔定位(dia.3.2mm) 国内独家尤其适用于重症胰腺炎患者早期肠内营养支持,Freka 鼻肠管（内镜250）,用于中短期的小肠内管饲营养,-16-,福瑞可系列肠内营养应用器械,Freka 三腔胃空肠管,1.内镜辅助下放于小肠2.开腹手术中放置-操作简单-喂养和胃肠减压同时进行-便于管理3.国内独家,800,-17-,Freka -空肠针导管穿刺造口装置 （FKJ）,运用细针导管浆肌层穿刺技术,大大减少了误吸的发生术后并发症率明显降低，便于日常护理使用期限：6个月极少有并发症发生,用于长期肠内营养的有效途径,简化以往手术操作过程 形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养通道,498,-18-,FKJ演示,FKJ-操作演示.avi,-19-,Freka -胃造口喂养装置（PEG）,操作简单安全无需全身麻醉和开腹手术、手术时间短直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激术后并发症率明显降低，便于日常护理使用期限：6个月极少有并发症发生,用于长期肠内营养的有效途径,-20-,PEG操作演示,PEG-操作演示.avi PEG-小肠喂养管放置.avi,-21-,危重患者肠内营养输注的精确动力,连续喂养模式,时间,速度,喂养量,目标输入量,设定 -速度,可设定输注时间,设定 总输注量,-22-,提 纲,早期肠内营养 肠内营养通路(器械)应激性高血糖的营养支持,-23-,应激性高血糖 是ICU病人重要的代谢改变之一1,-24-,ICU患者 应激性高血糖的发生率很高2,3,-25-,高血糖和器官功能障碍 密切相关,是预后不良的标志4,-26-,严格控制血糖可降低感染 等并发症的发生率和死亡率5,-27-,能量密度:0.9kcal/ml 渗透压 320mOsm/L,瑞代 - 糖尿病专用型营养产品,处方特点,-28-,瑞代 _ 平稳血糖,改性淀粉（缓释淀粉） 平稳血糖的关键果糖 不升高血糖的辅助因素膳食纤维 增加膳食的粘稠度，使CHO在在胃及肠道内排空减慢，延 缓了碳水化合物的吸收协助改善餐后血糖,-29-,瑞代中碳水化合物的消化吸收明显延迟,麦芽糖糊精,瑞代平稳血糖 -不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程,麦芽糖糊精,葡萄糖,麦芽糖糊精,葡萄糖,缓释淀粉,普通肠内营养制剂,-30-,瑞代平稳血糖 - 缓释淀粉的吸收,-31-,降低CHO吸收速度1-3 明显降低餐后血糖曲线下面积1-3 明显降低餐后胰岛素曲线下面积2-4 降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗2-4,瑞代中碳水化合物延迟吸收的临床意义,1 王姮 蒋朱明 中国临床营养杂志Vol. 10 No. 2 2002 76-28 2 M.Haslbeck et. al.Akt.Ernahr-Med. 20（1995）215-220 3 Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-227 4 Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293,-32-,普通肠内营养,瑞代,瑞代 - 缓释淀粉对血糖的影响,-33-,Data on file,BG Mmol/l,Sturmer W; et al: Clinical Nutrition (1994) 13:221-227,瑞代,典型欧 洲早餐,标准餐,临床试验证实，使用瑞代，显著降低糖尿病患者餐后血糖水平,-34-,Otto C, et al: Clin Investing (1993) 71:290-293,瑞代,瑞代可显著降低餐后胰岛素水平,-35-,瑞代推荐用法1,作为唯一营养来源:推荐剂量为:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡), 30kcal/kg/日,平均剂量2000ml/日,1800kcal/日管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度,-36-,瑞代推荐用法2,作为补充营养来源推荐剂量为1-2瓶/天，450kcal-900kcal分次口服, 100ml/次,间隔30分钟注意事项开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为 宜.如100毫升/次,间隔30分钟.可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调)包装规格 500ml/瓶,12瓶/箱储存 室温15-25保存,不得冰冻，开启后最多可在冰 箱内(2-10C)保存24小时,-37-,病史：男,50岁,因视物模糊，视野缺损2月入神经外科病 房，入院检查发现颅内压增高，行脑血管造影和溶栓 治疗,术后4小时出现脑出血，脑疝，急诊行颅内血 肿清除，去骨瓣减压术,术中出现高血糖，最高达 396mg/dl，术后返SICU病房。体重:65KG 既往史: 糖尿病病史2年，高血压病史2年。 入院诊断: 1.颅内出血1天,开颅术后2.糖尿病3.高血压,病例讨论-重症病人的营养支持,-38-,入院血糖353 mg/dl，与盐水及胰岛素治疗5小时后血糖降至216 mg/dl，开始给予葡萄糖及胰岛素治疗（葡萄糖：胰岛素=1:1）。入ICU后浅昏迷状态，GCS评分59，生命体症平稳，给予降颅压及营养支持治疗,病例讨论-诊疗经过,-39-,病人为脑外伤病人,由于昏迷无法主动经口进食 病人处于严重应激状态,表现为高分解代谢，应尽早开始营养支持。一般可在48小时之后开始。早期实施营养支持能够减少住院天数，降低感染率和后遗症发病率，提高存活率。肠内营养可维持和保护肠粘膜屏障和功能,防止细菌易位,更易实现正氮平衡,符合生理,应予以首选,病例讨论-营养支持指征,病人有营养支持指征,首选肠内营养支持,-40-,病人为脑外伤,既往有糖尿病及高血压病史,选用糖尿病及应激性高血糖专用型配方-瑞代,原因如下: 脑外伤病人由于急性应激,导致血糖升高,血糖升高是预后不良的标志,应积极控制 瑞代中的碳水化合物来源为缓释淀粉,果糖及膳食纤维,可延缓碳水化合物的吸收,并可改善胰岛素抵抗 研究证实,瑞代可降低患者餐后血糖水平,降低血胰岛素水平,对血糖控制有益 瑞代为低钠配方,更适用于合并高血压的糖尿病患者,病例讨论-配方选择,-41-,入院后放置鼻肠管 脑外伤病人常合并胃排空障碍，容易导致误吸和吸入性肺炎。为避免上述并发症在胃减压的同时经鼻肠管给予肠内营养,入院后用内镜将喂养管放置至空肠。 在胃减压的同时经鼻肠管给予瑞代并辅以胃肠动力药，如胃复安,能明显提高肠内营养的耐受性，减少误吸和吸入性肺炎的发生率。,病例讨论-管饲方法,-42-,床头抬高45o,防止误吸的发生 护士应每4小时评估胃潴留情况,回抽胃内容物如150ml，应停止管饲2h，并加用胃肠动力药，警惕呕吐、误吸等并发症。 每次管饲前后及加药前后应用温开水20ml冲洗管道 管饲温度控制在37-40C,病例讨论-管饲注意事项,-43-,剂量:按30kcal/kg体重计算: 此病人需要30*65kg=1950kcal能量,即瑞代1950kcal/(450kcal/瓶)=4瓶. 第一天先给予生理盐水以提高病人胃肠道耐受性 第二天给予1/3全量, 第三-四天给予1/2-2/3全量 第五天给予全量,病例讨论-管饲剂量及速度,应根据病人耐受性来调节 在耐受的基础上提速,-44-,病例讨论-瑞代给予方法,能量不足部分用肠外营养补给,-45-,-46-,谢 谢,-47-,