肺癌早期诊断模式解读PPT精品医学课件

“物联网医学3+2肺癌早期诊断模式”解读,概述,肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。 全世界每年新发肺癌病例数为160万，占所有恶性肿瘤的13%；因肺癌死亡的患者每年有140万人，占所有恶性肿瘤死亡人数的18%。 如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年中国每年新发肺癌患者将超过100万人，成为全世界第一肺癌大国。,概述,目前中国肺癌早期诊断率很低，约75%的患者在诊断时已属晚期，肺癌5年生存率约为15.6%。 造成该严重现状的主要原因可以概括为四个缺乏，即“缺乏普及筛查，缺乏科学鉴别诊断方法，缺乏统一判读标准，缺乏专家把关”。 早期肺癌往往表现为肺结节，而目前的诊疗水平很难对大多数肺结节做出及时、准确的诊断；同时，由于肺结节的科学鉴别诊断方法的缺少，易致诊断延后，让患者错失最佳治疗时机。,中国肺癌防治联盟,为了推动肺癌早期诊断工作的发展，中国在2012年成立了“中国肺癌防治联盟”，该联盟利用物联网、医学技术深度挖掘收集的信息进行诊断和鉴别诊断；对高度怀疑者取组织进行病理诊断，对一时无法定性者则密切科学随访，及早诊断。 2014年11月4日，由中华医学会中国肺癌防治联盟主办、河南省人民医院呼吸内科承办的“中国肺癌防治联盟河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊”在河南省人民医院挂牌。,河南省肺部结节早期诊断门诊,“中国肺癌防治联盟河南省肺部结节（肿瘤）早期诊断门诊”为中原地区首个肿瘤早期诊断专病门诊，该门诊的开诊意味着河南将进入物联网医学3+2肺癌早期诊断新模式。 借助互联网技术，相关患者只要用手机扫一扫二维码，就能将病情、病历发给河南省人民医院呼吸内科的肺结节早期诊断门诊的医生，同时上传CT片，肿瘤标记物、肺功能信息等。医生可在国外进口的高精度肺结节专用分析软件帮助下，鉴别并及早发现早期肺癌，而对那些可疑的小结节也将处于医生的严密监测中。,“物联网医学3+2肺癌早期诊断模式”,白春学：中国肺癌防治联盟主席、中华医学会呼吸分会副主委。亚太呼吸学会科研委员会主席、亚太肺结节诊治指南修改主席。复旦大学附属中山医院呼吸内科主任，研究所所长，博士生导师，中山医院肺部肿瘤综合诊疗中心主任。 擅长戒烟、肺肿瘤、肺血管病、慢性气道疾病等呼吸病诊治。 2014年8月11日，复旦大学附属中山医院正式发布国内首个“物联网医学3加2肺癌早期诊断模式”。,“物联网医学3+2肺癌早期诊断模式”,白春学教授根据多年的临床经验提出：基于物联网医学技术的3+2肺癌早期诊断式肺结节鉴别诊断法，这中间包括3个基本步骤和两个解决方案。 三个基本步骤：应用物联网医学技术开展3个方面的工作。第一个是采集信息，第二个是无创检查，第三个是信息深度挖掘。 两个解决方案：对高度疑似患者进行病理诊断和对无法定性者进行密切科学随访。,基本步骤之采集信息,1.1 采集信息：患者使用手机二维码“扫一扫”的物联网技术，可与相关医院的专家建立联系，输入鉴别诊断相关信息，如年龄、职业、吸烟史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及结果，甚至可以直接将病情和病历等发给主治的转科医生，为鉴别诊断提供重要参考意见，提高肺结节的鉴别诊断率；,基本步骤之无创检查,1.2 无创检查： 胸部CT检查，根据物联网医学技术所需的海量信息深度挖掘的要求，需设定CT检查参数和扫描范围。 扫描参数：总辐射暴露剂量5mSv；千伏峰值为120，移动代理服务器60；机架旋转速度0.5s；探测器准直径1.5mm；扫描层厚1mm；扫描间距层厚；3D或CAD辅助应用时须有50%重叠； 扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间10秒，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器16排，不需要造影剂。,基本步骤之无创检查,.肿瘤标志物：有条件者可酌情进行如下检查：a.胃泌素释放肽前体，可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；b.神经特异性烯醇化酶（NSE），用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；c.癌胚抗原(CEA)，目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；d.细胞角蛋白片段19，对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考意义；e.鳞状细胞癌抗原(SCC)，对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 白春学教授特别提醒，如果在随访阶段发现肺癌标志物有进行性增高，需要排查早期肺癌。,基本步骤之无创检查,.肺功能：可为肺结节鉴别诊断提供参考意见，阻塞性肺通气功能障碍者患肺癌的危险性增加。 .其他标志物：真菌和炎症标志物也可为肺结节鉴别诊断提供重要参考，可以协助鉴别真菌和炎症。,基本步骤之信息深度挖掘,1.3 信息深度挖掘：（本质为基于胸部CT扫描） 为提高肺结节鉴别诊断率，需要描述肺结节所在部位（叶、段、是否位于胸膜下）、大小（测量最长径，有条件可计算结节体积）、密度（实性/混合性/磨玻璃样）、钙化（有/无、中央/偏心、爆米花样/同心环型/分散点状）、形状（圆形/卵圆形/片状/不规则）、边缘（光滑/分叶/毛刺）。 对于随访者，还需要与历史结果比较，若结节无明显变化，注明病灶稳定时间；若结节有变化，则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。,四个功能有助鉴别诊断肺结节,1.评估肺气肿，可以为鉴别诊断提供参考意见； 2.虚拟气管镜功能，可以发现腔内病变； 3.深度挖掘，精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查肿瘤内部结构、评估血管及其生长状态； 4.自动精确科学随访功能，对同一患者，自动匹配-不同时间序列、自动配对-相同部位病灶、自动计算-体积倍增时间。 （后三者本质基于胸部CT扫描）,随时应对变更的参数,在应用物联网医学3+2肺癌早期诊断式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时，必须给予技术处理： 基线直径15毫米的结节，与基线相比直径增大2毫米； 基线直径15毫米的结节，与基线相比直径增大15%以上； 原纯磨玻璃影密度增加或其中出现实性成分，或原混杂密度结节中实性成分增多； 新出现的肺部结节； 发现气管支气管壁增厚、管腔狭窄或管腔内结节者，可考虑支气管镜检查（含自荧光支气管镜检）或胸腔镜微创手术。,高度疑肺癌者结节随访,1.对于高度怀疑肺癌者，可以选用纤维支气管镜（简称纤支镜）、自荧光纤支镜、超声支气管镜、胸腔镜（兼做治疗）和纵膈镜之一，采取活组织，供组织病理和分子病理诊断。 将来的发展是物联网呼吸内镜，专家指导实时在线检查；密切科学随访，对于未定性者进行密切科学随访，以便及时诊断。,没有肺癌危险因素的结节随访,对于没有肺癌危险因素者，影像学随访应在提供充足的影像学资料的基础上，尽可能减少辐射剂量。 决定肺部结节患者的随访频率和持续的时间时，应着重于结节大小和性质、手术可行性和肺癌高危因素。 对于没有肺癌危险因素而有可能手术的患者，CT随访的频率随结节不同大小及其变化而异。,没有肺癌危险因素的结节随访,结节大小4毫米，每年LDCT随访； 结节大小4毫米，但8毫米，如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12和24个月各随访一次； 对于有一或多个肺癌危险因素者，医生可根据结节密度和大小的不同采取不同的CT随访频率。,结节随访,在临床上肺结节的鉴别诊断需要呼吸内科、胸外科、放射科和病理科等多学科的有效沟通和紧密合作。 对影像学随访、纤支镜检查或经皮肺穿刺仍不能明确病变性质且高度癌疑的患者，建议多学科专家参考物联网医学3+2肺癌早期诊断式肺结节鉴别诊断法，共同讨论制定下一步诊疗计划。,病例,感染,肺炎性结节,女，45岁。体检。吸烟史三十年。 经皮穿刺活检未见肿瘤细胞。,抗炎治疗两月后复查,抗炎治疗两月后复查,肺炎性结节,结核偏心性钙化,肺脓肿,肺肿瘤,肺腺癌（活检）,guotingliu，男，63岁。胸部不适一周。 经皮穿刺活检见腺癌细胞。,腺癌,肺腺癌， 胸膜凹陷征,浅分叶，腺癌,腺癌钙化,肺腺癌12月前后变化,BAC内实性成分增加,肺腺癌头部转移,女，63岁。头痛，头顶部隆起一月余。,肺部子宫内膜异位,女，23岁。月经期咯血一年余。每次月经来时少许咯血一次，从无间断。无其它不适。,未做任何治疗10天后复查,磨玻璃密度结节 5-10mm,腺瘤样增生磨玻璃结节,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌 分期：IA期,胸片（-）,肺泡细胞癌 (5x7mm),右上叶不规则结节,胸片（-）,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌 分期：1A期,腺癌 (128mm),右上叶不规则结节,胸片（-）,1个月CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,肺泡细胞癌 (115mm),腺癌 (99mm),右下叶分叶状结节,12个月169 mm,15个月 169 mm,23个月2012mm,中分化腺癌,左下叶不规则结节,腺癌 (75mm),3个月97mm,243mm3,高分化腺癌,左上叶不规则结节,腺癌 127mm,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后 变小,磨玻璃密度结节10-15mm,左下叶结节,不典型增生(1010mm),抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,腺癌 1513mm,高分化腺癌,胸片（-）,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,腺癌 1410mm,腺癌 (1810mm),右上叶结节,一年后2515mm,两年后2521mm,腺癌,右中叶结节,炎症1614mm,抗炎后一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,腺癌 66mm,一年后 98mm,14个月后 98mm,胸片（+）,高分化腺癌,腺癌 109mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,5个月 12.610.7 mm 腺癌侵犯胸膜,3个月 11.29.3mm,1个月 10.19.6 mm PET-CT:SUV=1.5,右中叶结节,腺癌9.67.5mm,部分实质性结节10-15mm,2个月随访（同前）,腺癌 1211mm,高分化腺癌,左下叶结节,部分实质性结节15mm,腺癌 2014mm,右2-3前肋间,高分化腺癌,8个月随访（增大）,实质性结节0-5mm,55mm,1.2月：55 mm,55mm,1.4月：49.2 mm3,2.4月：56.4 mm3,体积增加11% 倍增时间291天,容积成像的适用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80%)。 直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检。 显著差异标准：体积增加30%。,实质性结节5-10mm,非小细胞肺癌 98mm,非小细胞肺癌,8年后 穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,828mm3,5个月后1061mm3 增长28.04%,腺样囊性癌 1211mm,钙化 PET-CT：SUV=10.2,鳞癌3130 mm,鳞癌,随访间隔时间,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性。 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间。 恶性肿瘤放疗后：疗效判定。,痰检：腺癌 8周随访 6mm3-7.8mm3 增加30%,腺癌,可疑肺癌 手术证实：腺癌,二 随访时间或8周的情况,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考：5mm：12个月57mm：6个月810mm：3个月10mm：密切随访甚至活检。,肺气肿随访1年(1.25mm),肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）,局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,肺腺癌,良性结节,间隔6个月（-4%） 392mm3,415mm3,从影像学角度解读 2011年版肺腺癌国际多学科分类,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,肺癌死亡率一直居高不下，这与患者发现时大部分已是晚期有很大关系。如何以最小的代价来提高早期肺癌的检出率仍为肺癌研究的重点。 肺腺癌是肺癌最常见的组织学类型，约占所有肺癌的一半左右。 肺腺癌不同的组织亚型在临床、影像学、病理学和遗传学上有很大差异。,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,目前，已有充分的循证医学显示，非小细胞肺癌，尤其是肺腺癌可以选择最佳个体化治疗手段，但前提条件是治疗前须对肺腺癌进行全面的组织学分类。 2011年国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）公布了肺腺癌的国际多学科分类（表）。,肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读,由各学会推荐肿瘤科、呼吸内科、胸外科、病理科、影像科和分子生物学等专家共同制定。 聚焦141个专业问题：其中 17个基础研究；35个临床；48个病理；16个影像、16个分子生物学和9个外科。 目标是制定一个对病人治疗、预测及预后更有意义的病理分型。,表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）,新分类主要变化,将肺腺癌分列为三类：浸润前病变；微浸润性腺癌；浸润性腺癌。 提出原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）的新概念。 增加贴壁状为主型腺癌、微乳头状为主型腺癌、肠型腺癌。 取消黏液性囊腺癌、印戒细胞癌、透明细胞癌。 不再使用“细支气管肺泡癌”（“BAC”）这一诊断术语。,新分类主要变化,强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临床意义。 TNM分期中的T (肿瘤)可能有浸润成分的体积。,浸润前病变-AAH,浸润前病变包括AAH和AIS。 523%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多个AAH。 分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似。 AAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。AAH不再分高、低级别。,2mm层厚横断面图像示左肺上叶一枚0.5cm大小的GGN,保持稳定状态已8年,浸润前病变(AAH或AIS)的CT表现,非典型腺瘤样增生 （Atypical adenomatous hyperplasia, AAH）,非典型腺瘤样增生：AAH病变局限，0.5cm，增生的细胞为肺泡II型细胞和/或Clara细胞，轻至中等异型，衬覆肺泡壁，有时衬覆呼吸性细支气管管壁。增生的细胞为圆形立方形或低柱状，核圆形或卵圆形，细胞之间常有空隙，不互相延续。病变不再进一步分成低级别或高级别AAH。Clara细胞是一种无纤毛上皮细胞，主要分布于终末细支气管和呼吸性细支气管上皮，但肺泡不存在Clara细胞。CCSP（Clara细胞分泌蛋白）是Clara细胞最主要分泌产物. CCSP作为肺上皮特异性蛋白，已成为肺上皮屏障损伤的外周标志。CCSP具有抗炎、抗氧化、免疫调节、肿瘤抑制、抗纤维化等多种生物活性。,非典型腺瘤样增生（AAH）,影像学上，AAH通常为0.5cm的纯毛玻璃样结节（GGN），但少数可达1.2cm，病变内任何正常结构如血管都能清楚显现。 病变可为单个或多个，密度很低，有时需在高分辨率CT扫描（HRCT）上才能显示出来。 AAH可长期稳定不变，临床上不需要处理，通常每年CT随访一次。,体检发现pGGO 手术病理AAH,AAH：纯GGO (pGGO) 5mm，偶可达12mm，可单个或多个。 生长非常缓慢。 5mm的pGGN 不一定需要随访，目前还不清楚需要间隔多久做CT随访。,AAH薄层CT特征,AAH的病理学,通常0.5cm；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长； 细胞轻中度非典型，“图钉”样，可有核内包涵体；细胞间有裂隙。,浸润前病变-AIS,原位腺癌（Adenocarcinoma in situ, AIS）：定义为3.0cm的局限性小腺癌，癌细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜浸润。肺泡间隔可增宽伴硬化，但无瘤细胞间质浸润。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。 AIS可分为非黏液性、黏液性和黏液/非黏液混合性三种。几乎所有AIS为非黏液性，由肺泡II型上皮和/或Clara细胞组成。黏液性AIS极少见，癌细胞高柱状，细胞核位于基部，胞浆富含黏液，有时可类似杯状细胞。,原位腺癌 （Adenocarcinoma in situ, AIS）,影像学上，AIS的典型表现为纯GGN，在HRCT上比AAH的密度稍高，有时病变为部分实性结节，偶为实性结节。黏液性AIS常表现为实性结节或实变。 AIS的大小不一，但大多数2cm，生长缓慢，临床上不需要立即干预。 AIS 的随访：1cm的AIS通常至少每年CT随访一次，当病变增大或密度增高，提示可能进展为浸润性癌。如最初病变较小，随访中病变增大至1cm时，需密切随访，每6个月至1年做一次CT检查。 AIS切除后预后极好，5年无瘤生存率达100%。,AIS薄层CT特征,AIS： pGGN-mGGN 大多2cm，生长慢。5mm可疑的GGN，1次/年随访。病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展。10mm， 1次/ 6月-1年随访。粘液型AIS通常表现为实性或大部分实性病变。,A 横断面 B 冠状面最大密度投影(MIP)示左肺下叶一枚2.0cm大小的纯GGN,透过结节可见血管及肺组织结构。,2.0cm大小的周围型非粘液性AIS的CT表现,A与B.多发亚实性结节在3mm层厚的CT横断面显示不同大小及衰减，推测可能为浸润前病变(AAH)或(AIS)。由于右肺上叶的最大结节靠近肺裂，显示较致密。手术切除后证实为非粘液性AIS。,AIS的多中心GGN的CT影像,粘液性AIS,发生率很低（2/28)。 细胞呈柱状。 细胞浆富含粘液。 细胞核位于基底部并无明显异型。 同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚。 无邻近肺组织的粟粒样播散等。,左肺上叶2.0cm大小的实性结节伴充气支气管征,原位粘液性腺癌的CT表现,微浸润性腺癌 （Minimally invasive adenocarcinoma, MIA）,微浸润性腺癌（MIA）是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（3cm），伴有病变内1个或多个浸润灶，其中任何一个病灶浸润的最大直径0.5cm。 多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大多数MIA也为非黏液性。,微浸润性腺癌（MIA）,浸润成分判断标准是：（1）肿瘤细胞除沿着肺泡壁生长外，还有腺癌的其他组织学亚型（即腺泡、乳头、微乳头和/或实性）成分；（2）肿瘤细胞浸润到肌纤维母细胞性间质中。 当肿瘤内存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出现肿瘤性坏死时，不能诊断为MIA，应直接诊断为浸润性腺癌。,微浸润性腺癌（MIA）,影像学上，MIA表现不一，非黏液性MIA通常表现为以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实性成分位于病变中央，0.5cm。黏液性MIA很少见，表现为实性或部分实性结节。 影像学定义CT上的结节其最大直径3.0cm，如病变3.0cm则称为肿块。影像学上结节3.0cm的阈值与病理诊断AIS或MIA最大直径一致。,微浸润性腺癌（MIA）,对于2cm、CT表现为实性结节，标准外科治疗仍考虑为肺叶切除术，5年无瘤生存率接近100%。最近，许多研究显示肿瘤2cm的早期肺癌行肺段切除，其局部复发率和生存率与肺叶切除没有区别。 新分类中确定AIS和MIA的大小为3cm，但实际上2cm的腺癌，尤其AIS非常少见，对于2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚无循证医学资料。,轴向2mm层厚CT切面示右肺上叶外周一明显的毛玻璃样部分实性的结节，其包括4x3mm大小的实行成分与病理学证实的浸润一致。,非粘液性微浸润型腺癌(MIA)的CT表现,浸润性腺癌,70-90%手术切除的肺腺癌为浸润性腺癌，其中约80%由多种组织学亚型混合组成。新分类最重要的变化之一是提出按腺癌中最主要的组织学亚型分类，而不再使用混合性亚型。 浸润性腺癌按主要的组织学亚型命名，如肿瘤内其他亚型成分5%，也应在病理报告中注明，并报告各亚型所占百分比。,浸润性腺癌分类,贴壁状为主（原来的非黏液性BAC生长方式，浸润灶5mm）； 腺泡性为主； 乳头状为主； 微乳头状为主； 实性为主伴有黏液产物； 浸润性腺癌变异型。,贴壁状为主的浸润性腺癌 （ lepidic predominant adenocarcinoma, LPA),贴壁状为主的腺癌（LPA）: 由肺泡II型细胞和/或Clara细胞组成，肿瘤细胞沿肺泡壁表面生长，形态学相似于上述的AIS和MIA，但浸润灶至少一个最大直径0.5cm。 浸润的定义同MIA，即除了贴壁状生长方式外，还有腺泡状、乳头状、微乳头状和/或实性生长方式以及肿瘤细胞浸润肌纤维母细胞间质。 如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及肿瘤性坏死，应诊断为LPA，而不是MIA。,贴壁状为主的浸润性腺癌,LPA仅用于以贴壁状生长为主的非黏液性腺癌，而不能用于以贴壁状生长为主的浸润性黏液腺癌。这不同于MIA，后者偶尔可以为黏液性MIA。 贴壁状生长方式可见于转移性癌。 LPA区分出来作为浸润性腺癌一个亚型，还由于与其它组织学亚型为主浸润性腺癌相比，其预后较好。 I期LPA的5年无复发生存率达90%。,CT示右肺上叶GGO及右肺下叶多发GGN.,肺粘液性伏壁状为主型腺癌的CT影像,腺泡性为主的浸润性腺癌,圆形或卵圆形腺样构型。 腺腔内或瘤细胞内可含有粘液。 常需要与有塌陷的AIS鉴别：肺泡结构消失；有肌纤维母细胞间质。 筛孔样结构是腺泡性腺癌的特点之一。,乳头状为主的浸润性腺癌,肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆在含有纤维轴心的乳头状结构表面，突向肺泡腔内。 不必考虑是否有肌纤维母细胞的间质。 要与制切时切面等因素导致肺泡壁伸向肺泡腔内的假乳头鉴别。,乳头状腺癌,UHRCT示左肺上叶尖后段65mm mGGO结节，类圆形，密度较高而均匀，边界清楚。,镜下示肿瘤细胞中-高分化。肿瘤内残留的少量含微气腔是不含BAC成分的腺癌在UHRCT上表现为mGGO的病理基础之一。,微乳头状为主的浸润性腺癌,微乳头为主腺癌的肿瘤细胞小，立方形，乳头呈簇状生长，中央缺乏纤维血管轴心，这些微乳头可附着于肺泡壁上或脱落到肺泡腔内。常有血管和间质侵犯，有时可见到砂粒体。 这一组织学亚型在2004年WHO分类中没有列为独立的亚型。 最近研究显示以微乳头状为主的腺癌具有较强的侵袭行为，易发生早期转移。 与实性为主腺癌一样，预后很差。,微乳头状为主的浸润性腺癌,实性为主的浸润性腺癌,实性为主伴有黏液产物。细胞呈多角形，排成实团状。不见有贴壁状、腺泡、乳头及微乳头等形态特征。 如100%为实体型成份，则应做粘液染色，以与低分化鳞癌和大细胞癌相鉴别。,浸润性腺癌变异型,浸润性粘液腺癌； 胶样癌； 胎儿型腺癌（低度和高度恶性）； 肠型。,浸润型粘液性腺癌,横断面（A)及冠状面(B)CT示多叶实变及混有GGO的结节，出现支气管充气征。,浸润型粘液性腺癌的CT表现,粘液性腺癌,胶样腺癌,影像学或巨检中见到的单房或多房的粘液性腺癌现归入胶样癌。 报告中可在胶样癌的诊断后面备注“以前的粘液性囊性癌”。,胶样腺癌,胎儿型腺癌,胎儿型腺癌是一种类似胚胎的肺小管，由富于糖原的、非纤毛细胞组成的小管状结构腺癌。 常有特征性的核下空泡，腺腔内可见到桑椹样鳞状细胞团。 新分类将胎儿型腺癌分为低度恶性和高度恶性两类，大多数为低度恶性，预后较好。可有高级别的胎儿型腺癌发生。 当胎儿型腺癌与其他类型混合存在时，肿瘤的分类按照主要成分进行分类。 和其他腺癌相比，典型的胎儿型腺癌发生在年轻人。,胎儿型腺癌,肠型腺癌,肠型腺癌（Enteric adenocarcinoma）：新分类中增加的一种新的变型。肺的原发性肠型腺癌由具有结直肠腺癌某些形态学和免疫表型特点的成分所组成，且肠分化成分占肿瘤的50%以上。 肠型肺癌包括腺管样或乳头状结构。有时为筛孔状，被覆的肿瘤细胞多数为假复层高柱状，腔内有坏死和明显的核碎片。分化较低时，实性成分更多。,肠型腺癌,肠型腺癌,它与结直肠的腺癌在形态上和免疫酶标上有相似性。与转移性的结直肠癌相比，其肿瘤的异质性比较大，可见其他原发性肺癌的成分，如贴壁状生长。 这种肿瘤至少有一种肠型分化的免疫酶标指标（CDX2/CD20/MUC2）,但CK7几乎总是阳性和大约超过半数病人TTF1阳性，有助于鉴别转移性结直肠癌。 原发性肺腺癌如果组织学图像相似结直肠癌，但缺乏肠型分化的免疫组化的表型，最好诊断为肺腺癌伴肠型形态，而不要诊断为肺的肠型腺癌。,小活检和细胞学检查的新要求,约70%肺癌患者在做病理诊断时已属晚期或发生转移，只能通过小活检和细胞学标本做诊断，新分类对此作了一些规定。 由于肺癌组织学具有显著异质性，小活检和细胞学标本不可能反映整个肿瘤的组织学亚型，也常难以判断是否存在浸润。因此，“AIS”和“MIA”不能用于小活检和细胞学标本的诊断，而大细胞癌和多形性癌也无法依据小活检或细胞学做出诊断。,小活检和细胞学检查,约70%肺癌患者在做病理诊断时已属晚期或发生转移，只能通过小活检和细胞学标本做诊断。,小活检和细胞学检查的局限性,不能反映整个肿瘤的组织学亚型。 常难以判断是否存在浸润。 肺癌组织学具有显著异质性。 “AIS”和“MIA”不能用于小活检和细胞学标本的诊断，而大细胞癌和多形性癌也无法依据小活检或细胞学做出诊断。,小活检和细胞学检查的新要求,大多数非小细胞肺癌（NSCLC）单独依据形态学能做出腺癌或鳞状细胞癌的诊断，约10-30%的NSCLC分化差，小活检和/或细胞学标本难以进一步分型。 新分类提出借助于免疫组织化学（TTF-1、p63等）尽可能将NSCLC区分为倾向腺癌和倾向鳞状细胞癌，以提供药物治疗的选择。 肺腺癌对多靶点抗叶酸药物培美曲赛（pemetrexed）和抗血管内皮生成药物贝伐单抗（bevacizumab）治疗有效，而鳞状细胞癌对培美曲赛治疗效果不如腺癌，用贝伐单抗治疗可引起威胁生命的大出血。,TTF1,分化差的腺癌,p63,分化差的鳞癌,小活检和细胞学检查的新要求,小活检和细胞学标本用于病理诊断外，要适当留存一些做分子检测（基因突变、扩增和染色体易位等）。 如有可能，细胞学检查最好与小活检细胞学检测一起进行，以提高诊断准确性。,小活检和细胞学检查的新要求,细胞学在肺癌诊断上是一个有用的方法，尤其是与组织学相结合时。 对于细胞穿刺或胸水标本，应保存细胞包埋块，用于分子检测。 针吸或胸水标本中的肿瘤细胞有时可能比活检中多，所以任何阳性的细胞学样本都应保留细胞包埋块，以用于免疫组化或分子检测。 新分类还推荐如有可能，细胞学检查最好与小活检细胞学检测一起进行，以提高诊断准确性。,外科治疗,以前对于2.0cm的实性结节实行叶切，因为这种结节为浸润性癌。 许多研究显示2.0cm的肿瘤行叶切或段切后，在生存期和局部复发方面没有差异。 GGO：(1)大量回顾性研究显示早期肺癌行段切就足够，但这些研究不是随机研究。由于缺乏随机化预测试验数据，尚不能准确评估段切术式的应用。 (2)日本现在正在开展的2个临床肿瘤试验，叶切或段切，在等待试验结果。,外科治疗,选择段切术式，需要考虑的几个重要因素：位置：（中央型/周围型）； CT表现：（磨玻璃影/实性结节）； 肿瘤大小：（T1a:2.0cm / T1b:2.0cm-3.0cm）。 高分辨率薄层CT，有利于上述因素的判断。 最近研究显示CT上GGO表现与病理组织学表现（浸润前/无浸润/肿瘤生长的早期表现形式）有很好的相关性。,影像学在新分类中的意义,既往肺腺癌的分类一直以光镜为基础，往往不能真正反映肺腺癌的组织发生及分化。 高分辨率螺旋CT、磁共振成像（MRI）、正电子发射体层摄影（PET）/CT等技术的综合应用无疑为影像学推断腺癌组织学分类提供了一定条件。同时，低剂量螺旋CT肺癌筛查的开展也为研究早期肺癌的转归提供了影像学基础。,影像学在新分类中的意义,低剂量螺旋CT对肺癌的筛查能发现更多早期肺癌患者，无疑可提高肺癌的手术切除率，减少细胞学和小标本活检不能对肺腺癌进行组织分类的情况。 低剂量CT筛查发现更多小结节，这给诊断带来新的问题。 提高肺癌的诊断和鉴别诊断能力仍是影像学研究的重要课题。,影像学在新分类中的意义,经影像学方法可对肿瘤进行全面观察，包括对病变的形态学、密度、血液动力学、生长方式和生物学特性（包括周围浸润、播散、转移等）、肿瘤的MRI信号特点及PET的细胞代谢等进行多角度、多方位的综合评价。 当肺腺癌阴影完全为毛玻璃结节（GGN）或部分实体性结节伴毛玻璃成分为主时，不再使用细支气管肺泡癌（BAC）的术语，而应采用新术语进行分类，如原位腺癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）及伏壁式为主型腺癌（LPA）。,肺腺癌新分类对影像学的要求,在新版分类中，强调CT上的毛玻璃密度影对应于病理上的肿瘤伏壁式生长模式，其病理类型可以是AAH、AIS或MIA。 伏壁式生长模式是重要的预后因子，因此，在实际工作中，应将高分辨率CT扫描作为新发现病灶的常规检查，以提高对毛玻璃密度影的鉴别能力。在诊断描述中，也应将其与肿瘤内的实体部分分开描述。由于毛玻璃结节中的实体部分代表肿瘤的浸润性生长，一定程度上体现了肿瘤的恶性程度，因此，在活检穿刺时，应重点获取该部位标本，同时，随访时也应重点观察该部分。,影像学在新分类中的意义,研究表明，腺癌的伏壁式生长模式与其他类型腺癌的预后显著不同；目前高分辨率肺CT扫描的分辨率已基本接近于标本。 对应的腺瘤样增生（AAH）、AIS和MIA在影像学上还是有一定特征，与病理组织学改变相吻合。CT上主要表现为毛玻璃密度阴影，通常病灶最大径0.5cm。,影像学在新分类中的意义,对于混合密度结节，毛玻璃密度中的实变影对应于病理的浸润性生长。 对于完全实变的结节，CT往往很难区分各亚型，虽然增强扫描，尤其是动态增强扫描对肿瘤内的坏死和实变有一定的鉴别意义，但黏液变和液化坏死有一定重叠，不易鉴别。 MRI有助于鉴别坏死和黏液变，由于黏液内含蛋白成分，与坏死的低信号不同，T1WI表现为等或稍高信号。,影像学在新分类中的意义,以往病理上的黏液型BAC，影像学上划分为肺叶型或弥漫型的BAC。 其主要CT表现为肿瘤呈肺叶分布、病灶内的空气支气管征和增强扫描中的CT血管造影征。同时，其他肺叶内也经常可看到多发播散灶。这种表现在其他组织类型的腺癌中不多见，因此，这次新分类把其单独分出来，归为浸润性黏液型腺癌。,肺腺癌新分类对影像学的要求,浸润性腺癌多表现为实体性肿瘤，通过影像学判断其组织学亚型是对影像学的挑战。由于临床上70%的非小细胞肺癌发现时已为晚期，其病理诊断都是通过细胞学或小标本活检获得，无法达到全面组织学分类的要求，且在活检和（或）细胞学标本中，目前仍有10%30%被诊断为非小细胞肺癌-组织学类型不明确型，此时借助影像学推断组织学类型就有一定的临床意义。,肺腺癌新分类对影像学的要求,当肺内存在多发病灶时，多发转移灶与多发原发灶的临床分期完全不同，临床处理也不一样。仔细比较两者形态学和CT的改变，判断是否为同源性，这无疑有助于临床的处理。,影像学诊断的限度,影像学上纯GGN有助于AAH或AIS的诊断，而部分实性结节则有助于MIA的诊断。 新分类中有些标准还缺乏足够的循证医学支持。如MIA的单个浸润灶最大直径0.5cm作为与浸润性腺癌区分的阈值是否恰当？AIS和MIA，尤其AIS以最大直径3cm作为阈值也缺乏循证医学的支持。实际上大多数AIS和MIA2cm，较大的结节多数可能是浸润性腺癌。,影像学诊断的限度,腺癌新分类对影像学的最大影响是要求影像学的诊断尽量向腺癌的组织分类靠拢。目前，通过影像学手段对肺腺癌进行全面组织学分类判断并不现实。研究显示，经外科手术切除的肺癌患者中有超过70%90%者为浸润性腺癌，此类腺癌由复杂异质性组织学亚型混合而成，即使是通过显微镜观察，要对这些复杂的组织学亚型混合体进行分类也相当不容易。因此，影像学诊断应当从本身特点出发，分清哪些可为和不可为，有的放矢才是明智之举。,新分类对病理诊断的要求,新分类由国际上三个学会中有经验的病理医师、放射诊断医师、肿瘤内科医师、胸外科医师和分子生物学家等多学科专家，在充分复习文献和举办多次会议的基础上制定的。这一新分类不是病理医师为病理医师制订的分类，而是结合形态学、免疫组织化学和分子生物学，并融入临床和影像学资料制订的，能更好地为临床诊断提供依据的分类。,新分类对病理诊断的要求,在应用新分类作病理诊断时，病理医师需要了解相关的临床和影像学知识，熟悉新分类的诊断标准。 在应用新的诊断名称要有一个逐渐适应的过程。例如，新分类建议不要使用BAC这一诊断名称，在诊断“AIS”时最好附上2004年WHO分类中“原来的BAC”，而在诊断“贴壁状为主腺癌”时附上“混合性亚型腺癌，由BAC和腺泡（或其他）成分混合”。,新分类对病理诊断的要求,在应用新分类作病理诊断时，病理医师需与临床医师和影像科医师互相沟通，密切合作。如在冷冻切片上，病理医师有时很难准确区分AAH、AIS和MIA，而不同的诊断直接关系到外科医师的手术方式和范围。再如AIS是新分类的一个重要基石，但随着AIS发生时间长短不同，其组织形态和细胞形态必然发生多种改变，故如何界定AIS仍具有很大挑战性。再如MIA的浸润灶最大直径0.5cm，若取材时不是通过最大切面可以影响最大直径的判断；在确定最大直径也可能受到肺泡塌陷，间质纤维化和炎症的影响。,几点体会,新分类对各种类型肿瘤的诊断标准做了明确规定，但在实际工作中还会遇到问题，需要通过不断实践才能解决。例如，AIS是新分类的一个重要基石，但随着AIS发生时间长短不同，其组织形态和细胞形态必然发生多种改变，故如何界定AIS仍具有很大挑战性。再如MIA的浸润灶最大直径0.5cm，若取材时不是通过最大切面可以影响最大直径的判断；在确定最大直径也可能受到肺泡塌陷，间质纤维化和炎症的影响。,几点体会,新分类中有些标准还缺乏足够的循证医学支持。例如，MIA的单个浸润灶最大直径0.5cm作为与浸润性腺癌区分的阈值是否恰当？AIS和MIA，尤其AIS以最大直径3cm作为阈值也缺乏循证医学的支持，实际上大多数AIS和MIA2cm，较大的结节多数可能是浸润性腺癌。又如腺癌中微乳头成分的多少与预后不良的关系也需进一步证实。,