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第一节 冻疮 一、1.概念：是指人体感受寒邪侵袭引起的损伤。病名始见于【诸病源候论.冻烂肿疮候】，古代文献中有“冻风”、“冻裂”等名称。2.临床特点：局部冻伤者较轻，局部肿胀发凉，瘙痒，疼痛，皮肤紫斑，水疱，甚则破溃成疮。全身性者较重，表现为体温下降，四肢僵硬，甚则阳气亡绝而死亡。3.好发部位：体表暴露的部位如：手、足、耳、鼻、颜面等，又称为水浸手、冻烂疮等。本节主要讨论局部冻伤。,第五章 中医外科疾病的治法第一节 内治法第二节 外治法 第六章 中医外科调护第一节 一般调护第二节 饮食调护,二、病因病机,1.寒凝血瘀 寒冷之邪外袭，经脉收束失于通畅，气血凝滞，经脉阻塞，致肢体失于温煦而成冻疮。 2.气虚血瘀 素体阳气虚弱，不胜其寒，寒冷外袭，寒凝肌肤，经络气血凝滞而成本病。 3.瘀滞化热 寒邪入侵，气血瘀滞，日久化热，复感外邪，邪正相争则恶寒发热。 4.寒盛阳衰 若因寒邪太盛，侵袭脏腑，甚则出现阳气亡绝的危象。 西医认为本病是因肌体受低温侵袭后，局部微循环障碍，以致局部组织损伤和坏死。,三、诊断,1.主要发于手背、足跟、耳廓、鼻尖、面颊等暴露部位。 2.损伤多呈对称性，轻者受冻部位皮肤先苍白、发凉，继而红肿，或有硬结、斑块，边缘焮红，中央青紫，自觉灼痛，麻木，暖热时自觉灼热、痒痛。重者则有大小不等的水疱或肿块，皮肤淡白或黯红，或转紫色，疼痛剧烈，或感觉消失，局部出现黯红色血疱，血疱破溃后渗流脓血水，收口缓慢，常需1-2月或更长时间。 3.如感染毒邪亦可变为湿性坏疽。全身可伴有发热、恶寒等症，甚至出现内陷证。 4.冻疮创面湿性坏疽，可作细菌培养及药敏试验；怀疑有骨坏死时，可行X线检查。,四、鉴别诊断,1.类丹毒 多发生于接触鱼类或猪肉的手部，手指和手背出现局限性深红色或青紫色斑，肿胀明显，阵发性疼痛和瘙痒，有游走性，很少超过腕部。一般3-4周内自愈，不会溃烂。 2.多形性红斑 多发生于春秋两季，以手、足、面、颈多见，皮损为风团样丘疹或红斑，颜色鲜红或紫黯，典型者中心部常发生重叠水疱，形成特殊的“虹膜状”皮损。常伴有发热，关节疼痛等症状。,五、辨证论治,原则：温通散寒、补阳通脉 轻者外治为主，重者宜内外合治。,1.寒凝血瘀证证候：局部麻木冷痛，肤色青紫或黯红，肿胀结块，或有水疱，发痒手足青冷；舌淡苔白，脉沉或沉细。治法：温经散寒，养血通脉。方药：当归四逆汤或桂枝汤加减。 2. 气虚血瘀证证候：神疲体倦，气短懒言，面色少华，疮面不敛，疮周黯红漫肿，麻木；舌淡，苔白脉细弱。治法：益气养血，祛瘀通脉。方药：人参养荣汤或八珍汤合桂枝汤加减。,3.瘀滞化热证证候：发热口干，患处黯红微肿，疼痛喜冷，冻伤局部坏死受冻部位出现腐烂或溃疡，流脓；舌红苔黄，脉数。治法：清热解毒，活血止痛。方药：四妙勇安汤加减。 4. 寒盛阳衰证证候：时时寒战，四肢厥冷，感觉麻木，幻觉幻视。意识模糊，倦卧嗜睡。甚则神志不清，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：回阳救脱，散寒通脉。方药：四逆加人参汤或参附汤加味。,六、外治,1.红肿痛痒未溃者，红灵酒或生姜辣椒酊外搽，轻揉按摩患处，每天2次-3次，或用冻疮膏或阳和解凝膏外搽；或用芫花、甘草各15g，煎水洗浴患处，每天3次。 2.有水疱的应在局部消毒后，用无菌注射器抽出疱液，或用无菌剪刀在水疱低位剪个小口放出疱液，外涂湿润烧伤膏，冻伤膏、红油膏或生肌白玉膏。,3.有破溃时用红油膏掺如九一丹外敷；腐脱新生时，用红油膏掺生肌散或用生肌玉红膏外敷。 4.局部坏死严重，骨脱筋连者，可配合手术清创；肢端全部坏死或湿性坏疽危及生命时，可行截肢（指、趾）术。,七、其他疗法,1.针灸 2.西医治疗 重度者尽早使用破伤风抗毒素；补充营养和维持水与电解质平衡；酌情应用抗菌药物防治感染。,第二节 烧伤,概念：烧伤是由于热力（火焰、灼热的气体、液体或固体）、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。 在古代，一般以火烧和汤烫者居多，故又称为水火烫伤、汤泼火伤、火烧疮、汤火疮、火疮等。 由于现代科学技术的发展，出现了化学烧伤、放射性烧伤、电击伤等。 沿革：中医学在治疗烧伤方面历史悠久，早在晋代肘后方中就有“烫火灼伤用年久石灰敷之，或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏”外敷的记载。,病因病机,强热侵害人体，导致皮肉腐烂而成 轻者仅皮肉损伤 重者除皮肉损伤外，因火毒炽盛，伤津耗液，损伤阳气，致气阴两伤。或因火毒侵人营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。,西医学认为：高温可直接造成局部组织细胞损害，使之发生变质、坏死，甚至炭化。 大面积严重烧伤可引起全身性变化： 1早期可因大量体液丢失和剧烈疼痛引起休克 （休克期） 2在体液回收期和焦痴脱落期细菌感染可引起脓毒败血症 （ 感染期） 3创面修复愈合可形成大量疤痕或形成顽固性溃疡。 （修复期）,诊断,全身表现：轻度烧伤面积较小，一般无全身表现，仅有局部皮肤潮红、肿胀，剧烈疼痛，或有水疮。重度烧伤和特重度烧伤，除上述症状外，还极易出现呼吸气微、大汗淋漓、神昏谵语等重症，甚至危及生命。 局部表现：创面：1度浅11度期创面愈合不留疤痕，深II度烧伤愈合后，留有轻度疤痕。III度烧伤愈合后产生大量疤痕或畸形愈合；若创面较大时，如不经植皮，多难愈合，有时可形成顽固性溃疡。,伤情诊断,1.烧伤面积的计算 中国九分法:将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为 9；双上肢为 29；躯干前后包括外阴部为 39。双下肢包括臀部为 59146 手掌法:伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1。此法常用于小面积或散在烧伤的计算,儿童烧伤面积计算法:小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长其比例也不同。公式如下： 头颈面部：9（12年龄） 双下肢：46 （12 年龄）,2.烧伤深度的计算：三度四分法 分为度、浅度、深度、度 烧伤的深度可因时间、条件而继续发展，如在烧伤后小时左右，度烧伤可因组织反应继续进行而转变为度；深度烧伤处理不当可变为度。因此，在烧伤小时后和创面愈合过程中，应分别对损伤深度重新复核。,3.烧伤严重程度分类 ，一般分为类： 轻度烧伤:度烧伤面积在10（小儿在）以下。 中度烧伤:度烧伤面积在1130（小儿15）；或度烧伤面积在10（小儿）以下。 重度烧伤: 总面积在3150；或度烧伤面积在1120（小儿总面积在1625或度烧伤在611）；度、度烧伤面积虽达不到上述百分比，但已发生休克、严重呼吸道烧伤或合并其他严重创伤或化学中毒者。 特重烧伤: 总面积在51以上；或度烧伤面积在21以上（小儿总面积26以上或度烧伤面积在11以上）。,4.合并症和并发症： 合并颅脑损伤、骨折、内出血、吸入性损伤（呼吸道烧伤）等，或原来患有重要器官的严重疾患，或伤后并发休克、感染、重要器官的功能障碍等，将严重影响烧伤的治疗效果，甚至对生命造成威胁。,辨证论治,轻度烧伤，可单用外治法；中度及以上烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治早期宜清热解毒，益气养阴为主，后期宜补益脾胃。外治重在创面处理。 火热伤津证 证候：壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤；舌红绎而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。 治法：清热解毒，益气养阴。 方药：黄连解毒汤、银花甘草汤、犀角地黄汤或清营汤加减。口干甚者加鲜石解、天花粉等；便秘加生大黄；尿赤加白茅根、淡竹叶等。,阴伤阳脱证 证候：神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，呼吸气微，自汗肢冷，体温不升反低，舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，舌质红绛或紫黯，脉微欲绝或虚大无力等。 治法：回阳救逆，益气护阴。 方药：四逆汤、参附汤合生脉散加味。冷汗淋漓加锻龙骨、锻牡蚣、黄诧、白芍、炙甘草。 火毒内陷证 证候：壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤；舌红绦而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏檐语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疽，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便塘粘臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。 治法：清营凉血解毒。 方药：清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮加减。神昏诣语者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；气粗咳喘加生石膏、知母、贝母、桔梗、鱼腥草、桑白皮、鲜芦根；抽搐加羚羊角粉（冲）、钩藤、石决明；腹胀便秘、恶心呕吐加大黄、玄明粉、积实、厚朴、大腹皮、木香；呕血、便血加地榆炭、侧柏炭、槐花炭、白及、三七、藕节炭；尿少或尿闭加白茅根、车前子、淡竹叶、泽泻；血尿加生地、大小蓟、黄柏炭、琥珀等。,气血两虚证 证候：疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓；舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱。 治法：调补气血，兼清余毒。 方药：托里消毒散或八珍汤加金银花、黄芪。食欲不振加神曲、麦芽、鸡内金、意孩仁、砂仁。 脾虚阴伤证 证候：疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损。面色萎黄，纳呆食少，腹胀便塘，口干少津，或口舌生糜；舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数。 治法：补气健脾，益胃养阴。 方药：益胃汤、参苓白术散加减。,外治,1.烧伤发生于四肢或面积较小者，经现场急救、清创后一般采用包扎疗法；发生于头面、会阴、面积较大或伴有较大感染者，多采用暴露疗法。 2.辨证选用湿润烧伤膏、紫草油膏、京万红油膏、石榴皮煎液等外敷，每日数次。 3.水疱完整者，抽出疱内液体；皮肤破损或水疱已破者，剪去破损外皮，外用湿润烧伤膏等外涂，每日数次。 4.渗出较多或化脓时用黄连液、黄柏液、金银花甘草液外洗或湿敷。,其他疗法,（1）现场急救、转送与初步处理 迅速脱离热源；保护受伤部位；维护呼吸道通畅等。宜建立多条静脉通道抗休克，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或切开，送就近医院。大面积严重烧伤早期应避免长途转送。 （2）休克的防治 烧伤病情越严重，休克出现就越早、越重。严重烧伤多在烧伤后612h发生休克，特重度烧伤后2h即可发生。早期休克基本上是低血容量休克，宜补充平衡盐溶液和血浆等，注意晶胶比例。 （3）全身性感染的防治 及时而积极的纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障；正确处理创面；根据创面培养及药敏结果合理选择抗菌药物；营养支持疗法等。 （4）西医创面处理 1）创面外用药：1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等，但不主张抗菌药物的局部应用。 2）对深度烧伤的处理多沿用早期切（削）痂、分期分批植皮。,预防护理,加强劳动保护，开展防火宣传教育。 在家庭或幼儿园，开水、热粥、热汤要放好，以免烫伤小孩；教育小孩不要玩火。 大面积烧伤患者住院后实施无菌隔离周，病室要定时通风，保持干燥，限制人员进出，接触患者的敷料、被单、物品等注意灭菌。 精心护理，勤翻身，防止创面长期受压，保持痴皮干燥和完整。 鼓励患者进食，可以绿豆汤、西瓜汁、水果露、银花甘草汤等代茶频服；多食新鲜蔬菜、水果、禽蛋、瘦肉之品。忌食辛辣、肥腻、鱼腥之品。,
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