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肩 难 产,目 的,认识肩难产的高危因素 使用规范操作处理肩难产 应用HELPERR口诀正确演示肩难产的处理,肩膀嵌顿,背景资料,定义： 胎头至身体娩出的时间间隔60秒 使用任何辅助的手法方能有效分娩 发病率-随出生体重而不同： 体重25004000g，发生率0.3% 体重40004500g，发生率57% 其中50%发生于正常体重儿,危险因素,6,并发症,母亲 软组织损伤 肛门扩约肌损伤 产后出血 子宫破裂 耻骨联合分离 短暂性骨神经病变,新生儿 臂丛神经瘫痪 锁骨骨折 肱骨骨折 胎儿酸中毒 缺氧性脑损伤,8,上臂丛 神经损伤,下臂丛 神经损伤,我们有多长的时间？,可能发生脐带受压 肩难产时避免发生胎儿酸中毒的安全时限尚不清楚 胎儿正常pH 7.257.35 新生儿pH7.00 伴有窒息，持续存在胎儿循环，复苏困难 安全分娩的时间范围57分钟,力量到何时过大？,成功娩出胎肩来自模拟器的资料 正常肩径牵拉力量4560N(5Kg or 12.5lbs) 肩径过大牵拉力量高达100N(9.8Kg or 25lbs) 模拟参与者力量超过100N的情况： 未经过训练 有丰富经验 持续使用并不成功的手法,识 别,胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”） 轻轻牵拉不能娩出 开始HELPERR,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance)寻求帮助 (叫） E = Evaluate for episiotomy评估是否要会阴切开 （切） L = Legs (McRoberts Maneuver)抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 （屈） P = Pressure (suprapubic)耻骨上加压 （压）,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina手进入阴道 （旋） R = Remove the posterior arm取后臂 （后） R = Roll the patient (two hands and knees)翻转病人 （趴） 接下来的手法（重复内操作并尝试其他方法）,H = Help,启动针对肩难产的院内常规 适当的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员,E = Evaluate for Episiotomy,肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作，需增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果做出决策,L = Legs,McRoberts 操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱屈曲 减少40%肩难产,操作通过三种方式之一起作用,增宽/扩大产道 折叠或缩小胎儿双肩径 改变胎肩同骨盆轴的位置,P = Pressure 压,助手在耻骨上加压 手的放法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行3060秒钟 不能宫底加压,19,E = Enter 旋 I Rubin,Rubin操作法 用食指和中指经阴道至于胎儿前肩，LOT从5点，ROT从7点的位置进入 从后方进入到前肩的后部 用力于肩岬骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续Mcroberts操作,E = Enter (II) 旋II 前收后展 Woods,Woods旋转操作 保持前肩后方的手指位置不变 另一只手的两根手指至于胎儿后肩的前部 停止耻骨上加压 轻柔的转动双肩 接生者两手各作用于前及后肩协同旋转,E = Enter (III) 旋III 后收前展 Woods,反向Woods旋转法： 抽出前肩前方的手指 前肩后方的手移至后肩后方 与Woods旋转法反向旋转胎儿,23,R=取出胎儿后臂,确定胎儿的位置-指向胸廓前方 缩小进入的手 进入产道-在阴道口6点的方向放入适合的手 顺着胎儿的胸廓找到前臂及手 如未找到，手臂可能在后方换一只手,R = Remove the Arm,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 使前臂由胸前娩出 直接抓手或肱骨应避免 这样会导致骨折,后方牵吊,助手轻轻将胎头向上抬 弯曲双手第4、5手指压迫会阴区域 双手的中指置于腋窝 手指相互重叠 沿骶骨幅度向下向外牵拉,R = Roll the Patient,把病人转为“四肢着床”位 增加骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩,在这一体位上先试娩后肩， 而后可试行所有阴道内操作,28,叫,切,屈,压,旋,后,趴,前展,后收,反woods,“旋” 肩ERubinwoods,前收,后展,（叫H、切E） 屈L、压P,出“后”臂,趴R,叫H、切E、屈L、压P、旋E、后R、趴R,出“后”臂R,I,II,III,FLOP旋转法：四步有效旋转法,1趴位,2 抬腿助跑式,3 旋转胎儿到 骨盆斜径,4娩出后臂,转换体位，呈四肢着床 F：FLIP,Gaskin Maneuver贾斯金旋转法,2 抬腿 L - Lift the leg,将膝盖对着腋窝， 脚平放在床上 成助跑式,2 抬腿成助跑式,3 旋转 O Rotate,3 旋转胎肩到骨盆斜径,4 娩出后臂 P bring nut the posterioarm,4 娩出后臂,（S）=接下来的手法,再次尝试前述的阴道内操作 后方牵吊的手法 最后的几招 Zavanelli手法 耻骨联合切开 经腹子宫切开,Zavanelli操作,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物 如果脐带已钳夹或剪断不可施行,记录,没有标准化的格式，依从性不好 操作记录应包括 肩难产所花的时间 使用的操作 哪一侧是前肩/前臂 分娩后母儿的情况 参与的人员 脐带血pH,肩难产患病率,预 防,血糖控制 体重控制 孕前及孕期 不提倡选择性剖宫产 改变体位或McRoberts位分娩 借助娩头的冲力娩前肩,与新生儿体重有关：2500g-4000g 0.3-1%4000g-4500g 5%-7%50%发生在,正常体重儿,小结,肩难产常见、危及生命的急诊 高危因素有益于预测，但难以预测 预计与准备是成功处理的关键 提倡制订本机构处理常规 HELPERR提供了处理途径 现在开始练习,
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