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产后出血的紧急处理,一、产后出血定义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。胎儿娩出后 2小时内出血量超过400ml。,二、主要原因,1、子宫收缩乏力1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。,二、主要原因,2、胎盘因素（1）胎盘滞留：常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿胎盘剥离不全（2）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。（3）胎盘部分残留。,二、主要原因,3、软产道损伤常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。4、凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。以上原因可以共存或相互影响，在诊断中应予重视。,三、诊 断,1、临床表现：(1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。,三、诊 断,2失血量的测定及估计（1）称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重为1.05g=1ml）（2）容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（3）面积法：血湿面积按每1cm2 为1ml计算失血量。,三、诊 断,(4) 根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）： 休克指数=脉率/收缩压 指数=0.5，为血容量正常 指数=1， 丢失血量10%-30%（500-1500ml血容量） 指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ml血容量） 指数=2.0，丢失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）,三、诊 断,3产后失血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。（1）子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。,三、诊 断,（2）胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。,三、诊 断,（3）软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度。,三、诊 断,（4）凝血功能障碍：根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。,四、处 理,（一）处理原则:针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（二）步骤：1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。2、积极查找出血原因：,四、处 理, 宫缩情况：如子宫收缩乏力 加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。（1）按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。,四、处 理,（2）子宫收缩药物应用：缩宫素，对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。,四、处 理,（2）子宫收缩药物应用： 麦角新碱：0.2-0.4mg肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。,四、处 理,（2）子宫收缩药物应用：前列腺素类药物：PGF2a500-1000单位g肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。,四、处 理,（3）压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。,四、处 理,宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长1-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素10单位，并应给予抗生素预防感染。,四、处 理,（4）手术止血结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停止，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。,四、处 理,髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进行。切除子宫：经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命,四、处 理,检查胎盘、胎膜是否完整 （1）胎盘滞留：疑有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘； （2）胎盘粘连：可行徒手剥离胎盘取出； （3）若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜； （4）残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术,四、处 理,软产道损伤 应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤宫颈撕列伤小于1厘米无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于1厘米则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm ，常用间断缝合，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（直径6cm血肿，经较长时间观察不继续增大可不切开）,四、处 理,凝血功能障碍 首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。,四、处 理,3、注意休克早期征象：口渴、心悸、打哈欠、无欲状态。4、出血性休克处理 ：产后出血量多而急，产妇因血容量急剧下降而发生低血容量性休克。休克程度与出血量、出血速度和产妇自身状况相关。,四、处 理,在治疗抢救中应注意： 正确估计出血量，判断休克程度：休克指数；Hb测量：下降1g约400-500ml；Rbc下降100万Hb至少下降3g。 针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；,四、处 理, 建立2路有效的静脉通道（必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺）补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值5-10cmH2O；（15：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高）血压结合中心静脉压测定指导补液：（见下表）,四、处 理,四、处 理,补液试验：等渗盐水250ml，5-10分内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量不足；血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O：心功能不全。,四、处 理,补充血容量液体选择：1）晶体液（生理盐水、林格氏液、平衡液）：可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，补充时应为丢失量的3倍，应及早输注，最初15-20min内可快速输入1000ml,在第1小时内至少输入2L。2）胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆）：一般先输入1-2L晶体液，再补充0.5-1L胶体液。3）血液：大部分学者认为当Hb5-7g，HCT24%时才需输血。补容原则：先晶后胶、晶胶交替（晶/胶2/1）。,四、处 理,防治感染，应用有效抗生素。 其他给氧（轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加压）；纠正酸中毒（首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小时根据血气及电解质结果再调整）；血管活性药物应用（多巴胺：小剂量强心、扩张内脏血管，大剂量升压；654-2：扩张血管、改善微循环、保护细胞膜，10-20mg每15分钟入壶）；肾上腺皮质激素应用（羊水拴塞时用）；改善心脏功能及注意肾功能衰竭（速尿可用到1000mg/天，一次200mg）。,五、预 防,1、重视产前保健：（1）加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作，减少人工流产。（2）重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。（3）孕晚期及临产后注意查血常规、血型、心电图、肝功能等。,五、预 防,2、正确处理产程：（1）第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。（2）第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔规范；正确指导产妇使用腹压，避免胎儿过快娩出，造成软产道损伤。,五、预 防,2、正确处理产程：（3）第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；若有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。,五、预 防,3、加强产后观察：产后两小时是产后出血发生高峰期，产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况，发现异常及时处理产妇回病房前应排空膀胱，鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头，反射性引起子宫收缩，减少出血量。,谢谢！,
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