高血压合并肾损害的处理.ppt

高血压合并肾损害的处理 初少莉上海交大医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所 高血压科 概述高血压伴CKD的处理 内容 高血压与主要器官间的关系 CKD主要原因之一 高血压 50 75 CKD 美国CKD患病率 AJKD2004 人群 10万 NationalkidneyfoundationK DOQIguidelineAmJKidneyDis 2004 Suppt 1 234 30 40 76 53 59 15 GFR ml min 15 29 30 59 60 89 90 中国CKD流行病学资料 1余学清等 中华肾脏病杂志 2007 23 3 147 1512张路霞等 中华肾脏病杂志 2006 22 2 69 713张路霞等 中华肾脏病杂志 2007 23 3 152 155 CKD在不同人群中的患病率 EarlydetectionandinterventionofCKDandassociatedfactorsinBeijing 15 9 20 7 9 3 IncidentRatesbyPrimaryDiagnosis USRenalDataSystem USRDS2000AnnualDataReport Bethesda MD NationalInstitutesofHealth 2000 校正的风险比 所有原因死亡心血管事件任何原因住院的 校正年龄 收入 教育 肾透析 冠心病 慢性心衰 缺血性卒中 TIA PAD DM HT DL 肿瘤 痴呆 慢性肝病 慢性肺病 蛋白尿 住院 GoASetal NEnglJMed 2004 351 1296 1305 高血压增加心血管病与肾脏病的危险 AmJHypertens2000 13 3S 10SHypertension1995 25 587 594NEnglJ Med 1996 334 13 18 控制血压保护肾脏 减少有效肾单位 增加肾小球内压 肾硬化与纤维化 肾小球肥厚 高血压 WangH YinAPCC 高血压伴CKD患者增加心血管危险的可能机制 同型半胱酸增加交感活性增加血浆非对称性二甲基精氨酸 asymmetricdimethylarginine ADMA 浓度增高血管钙化的危险性增加 UpdataredfromZoccaliC KidneyInt 2006 70 26 33 概述高血压伴CKD的处理 内容 CKD的处理以抗高血压治疗为主的综合干预 非药物治疗 改善生活方式及专科的营养治疗药物治疗 抗高血压药物治疗降压目标降压药物的选择联合治疗多重危险因素的控制 调脂 抗血小板等 CKD患者均应进行抗高血压治疗 降压降低心血管病的危险 不论是否有高血压 延缓肾脏病进展 不论是否有高血压 NationalkidneyfoundationK DOQIguidelineAmJKidneyDis 2004 Suppt 1 234 降压目标 CKD为心血管病的极高危因素 治疗要兼顾延缓肾功能不全进展及降低心血管病危险 1 严格控制血压 1g 日可更低 2 降低蛋白尿 使其尽可能恢复正常 抗高血压药物的选择与应用 选择的原则 遵循指南坚持个化治疗首选药物 兼有降压 降蛋白尿 延缓GFR降低 各主要权威指南 ESC ESH 2007 ACEIorARBADA 2004 ACEIorABRNKF DOQI BP 2004 ACEIorABRKDQI CKD 2002 ACEIorABRJNC7 2003 ACEIorABRCHINA 2005 ACEIorARBCANADIAN 2002 ACEIorABRWHO ISH 1999 ACEI 兼有降压 降蛋白尿 延缓GFR降低 对CKD患者治疗ACEIvsARB孰优孰劣 Head to headtrialsHypertension0Diabetestype10type20withnephropathy0PostMI heartfailure OPTIMAAL VALIANTChronicHeartFailureELITEIIPerventionofdiseaseprogression0HighCVriskOntarget HypertensionwithCKD0 ONTARGETTheONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialWWW NEJM ORGONMARCH31 2008NENGLJMED 2008 358 1547 1559 ONTARGET Questions 1 Istelmisartan non inferior toramipril 2 Isthecombinationsuperiortoramipril Outcome Primary CVdeath MI stroke CHFhospKeysecondary CVdeath MI stroke HOPEtrialoutcome Design Singleblindrun in n 29 019 Randomized doubleblind doubledummystudyconductedin733centersin40countries n 25 620 56monthsfollow upwith99 8 outcomeascertainment ChangeinBP mmHg TimetoPrimaryOutcome ONTARGET PrimaryOutcome HOPEPrimaryOutcome TimetoPermanentDiscontinuationofStudyMedication ONTARGET ReasonsforPermanentlyStoppingStudyMedications Savemoney Prefertolerability ARB ACEI Telmisartanisaseffectiveasramipril withaslightlybettertolerability 高血压只有30 单药能够达标高血压伴CKD时增加额外的降压难度 难治性高血压多 目标血压 130 80mmHg 联合降压治疗 利尿剂 受体阻滞剂 AT1 受体阻滞剂 a受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ESH ESC2007 降压联合治疗方案 ACEI与ARB联合治疗 伴CKD BenefitClearroleinCHF CHARM added Val HeFT Clearroleinnon diabeticnephropathy COOPERATE Unclearroleindiabeticnephropathy CALMII SmalleffectinHT2007ASHinChicago Effectonproteinuria ACEI ARBvsACEIalone30 reduction 95 CI23 37 ACEI ARBvsARBalone39 reduction 95 CI31 48 Eighttrialreporteddataonproteinuria albuminuria orACR DoultonTW etal Hypertension 2005 45 880 886 TimetoPrimaryOutcome ARB与ACEI联合 ONTARGET Tel Ram Ramalone