CABG术后抗血小板治疗的优化管理ppt课件

CABG术后抗血小板治疗 的优化管理,1,病例分享,张X，男，66 y/o，2015.6.30入院 入院诊断：CAD（LM+3VD），AMI，轻中度二尖瓣反流，心功能级 既往史：高血压病（极高危组）；2型糖尿病；陈旧性脑梗史,2,CAG,dLM /osLAD /osLCX前三叉严重病变（98%），RCA全程弥漫性严重病变（98%）,3,术前UCG（7.28）,LA：43 LVED：60 LVES：50LVFS：17% LVEF：34%1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。 2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。 3、左室弛张功能中度减退。,4,手术风险评估,BMI：30.45； 2型DM：代谢综合征 肾功能：Cr 75，Ccr 62ml/min（Cockroft-Gault） （7.27）aTNI：0.02ng/ml；BNP：262pg/ml SYNTAX Score：44 术前EuroSCORE：13（additive）(predicted mortality) 38.15%（logistic),5,手术情况,7.29气静全麻下行OPCAB：LIMALAD，AO OM(SV)，AOPDA(SV)，靶血管条件差。术中TEE：轻度二尖瓣反流，LVEF 33%。手术顺利,6,术后处理,DA 58ug/kg/min强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定 液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据CVP、PAP、PAWP及Lac调整液体量和补液速度 尽早抗血小板治疗：术后置入胃管，6h给予拜阿司匹林100mg,7,后续治疗,术后第一天7AM拔除气管插管 Echo：二尖瓣轻度反流，LVEF接近40% TEG：阿司匹林抑制率 1.80%，氯吡格雷抑制率42.50% 术后第一天上午开始贝林达90mg Bid+拜阿司匹林100 Qd双抗血小板治疗，同时给予立普妥20mg Qn，加强血糖管理（强化目标血糖10） 继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂,8,预后,术后第3天出ICU，术后第9天出院出院前复查Echo：二尖瓣轻微反流，LVEF 44%,9,面对血管条件差、高危的患者,手术是决定预后最关键的因素，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行为了保证SVG的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物+优化的抗血小板治疗+他汀类药物+强化的血糖控制+对慢性心功能不全的治疗,10,半个世纪探索：抗血小板药物不断创新,FDA批准的 口服抗血小板药物,双嘧达莫,阿司匹林,噻氯匹定,氯吡格雷,普拉格雷,替格瑞洛,Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42.,11,2011ACCF/AHA CABG指南1 2012 ACCP抗栓指南2 2013 ACCF/AHA STEMI指南3 2013 抗血小板治疗中国专家共识4 2014 ESC心肌血运重建指南5,Hillis LD, et al. Circulation. 2011;124:e652 e735. Guyatt GH, et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S47S OGara PT, et al. Circulation. 2013;127:e362-e425 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志. 2013;41(3):183-194 Windecker s, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278,阿司匹林对CABG仍然重要,之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林 如果术前中断阿司匹林应在术后6h内及时恢复并持续用药,多项指南推荐： CABG围术期阿司匹林治疗,12,氯吡格雷： 被证实较安慰剂降低ACS患者心血管事件的复合终点,Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001;345: 494-502Mehta SR, et al. Lancet 2001; 358: 52733 The CURRENT-OASIS 7 Investigators. N Engl J Med 2010;363:930942. Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054.,2011 ESC NSTE-ACS指南5：,13,CABG术后阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗 较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险,41% P=0.002,Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:109116,非体外循环CABG患者，桥血管闭塞风险进一步降低14%,入选11项研究（5项随机对照研究，6项观察性研究）共25728例CABG术后患者 比较单用阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷的疗效 主要终点：冠脉造影或CT造影确定的大隐静脉桥通畅率,阿司匹林+氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床,14,如果怀疑患者可能因CYP2C19 PM型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测 应同时进行基因检测和血小板功能检测 替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药）,15,优化的抗血小板治疗,最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学,16,PLATO-CABG亚组： 与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低CAGB术后死亡风险,曲线在1个月即明显分离,K-M估算全因死亡率（%）,CABG术后时间（月）,HR：0.49（0.32-0.77），P0.01,氯吡格雷 替格瑞洛,51% P0.01,CAGB术后全因死亡,Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84.,17,PLATO-CABG亚组：与氯吡格雷相比， 替格瑞洛显著降低CAGB术后心血管死亡风险,曲线在1个月内即明显分离,CAGB术后心血管死亡,K-M估算心血管死亡率（%）,CABG术后时间（月）,HR：0.52（0.32-0.85），P0.01,48% P0.01,Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84.,氯吡格雷 替格瑞洛,18,替格瑞洛不增加CABG术后出血风险,Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84.,19,总 结,半个世纪探索：抗血小板药物不断创新1 阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益2 早期P2Y12受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床3,4 新一代P2Y12受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案5,6,7 新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，用于CABG患者中的获益同样得到证实 较氯吡格雷降低CABG术后1年全因死亡达51%，降低心血管死亡48%，同时不增加出血风险8,Ueno M, et al. J Atheroscler Thromb 2011;18:431-42. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009; 373(9678):1849-1860. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011;32:2999-3054. Deo SV, et al. J CARD SURG. 2013;28:109116 Wiviott SD, et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057 Windecker S, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehu278 Held C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011 Feb 8;57(6):672-84.,临床中，高血栓风险的CABG患者术后应考虑双抗，并选用新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛双抗方案7,20,谢谢聆听,21,