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预防VAP护士应该怎么做 中心ICU张媛媛 预防VAP护士应该怎么做呼吸道管理呼吸机管道管理体位管理手卫生 认识VAP 呼吸机相关性肺炎 VAP 病人在接受机械通气治疗48h以后所形成的肺炎 是一类严重的院内感染 是导致病人住院时间延长 治疗费用增加及院内感染死亡的主要原因 现状 第二位的院内感染占所有ICU感染的25 占使用抗生素病人总数50 以上高发病率和死亡率据国外报道 其发病率9 70 病死率可达50 70 国内报道 VAP发生率70 病死率51 6 插管增加1天 发生几率增加1 3 多重感染发生率高抗生素耐药 增加了治疗难度 诊断标准 机械通气48小时以上或撤机拔管后48小时以内具备以下2项或2项以上表现发热 体温 38 或较基础体温升高1 外周血WBC 10 0 109 L或25个 LP 鳞状上皮细胞 10个 LP 培养出新的呼吸道病原菌X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶 危险因素 呼吸道和全身防御机能受损呼吸机管道污染口咽部定植菌的误吸胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌的气溶胶细菌生物被膜抗生素的广泛 不合理应用医务人员的手其他 呼吸道防御机制受损 人工气道的建立 直接损伤咽喉部 且跨越了咽喉部这一重要的屏障 使气道的自然防御功能破坏 削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制 使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染经鼻气管插管 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎 增加下呼吸道感染机会 呼吸道防御机制受损 使用机械通气的患者由于人工气道的建立 上呼吸道丧失了加温 加湿和细菌过滤的功能 使气管和支气管纤毛功能受损 容易造成气道脱水 使黏膜干燥 排痰不畅 增加了肺部感染机率肺泡表面活性物质遭到破坏 肺顺应性下降 从而引起或加重缺氧 炎症 呼吸道防御机制受损 吸入的气体湿化不足 将导致气管支气管黏膜水分的过度丧失 痰液变稠 严重时可因痰栓导致呼吸道阻塞 肺不张等并发症湿化过量 将导致痰液过度稀释 使吸痰次数增加 从而增加呼吸道黏膜损伤的机会 有可能导致肺部感染率的增加肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高 全身防御机制受损 患者本身抵抗力下降 在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损 则局部气道的防御功能也必将受到影响 易致VAP的发生和发展慢性阻塞性肺部疾病或老年患者因肺泡弹性降低 支气管纤毛运动减弱 气道纤毛清除分泌物的功能下降 有效咳嗽能力减弱 肺部感染的发生率增加 全身防御机制受损 颅脑外伤及心肺复苏术后患者多为昏迷并长期卧床 呼吸道分泌物排出受阻 加之水电解质紊乱 营养失调 皮质激素应用等均可诱发肺部感染颅脑创伤术后 机体免疫力下降 早期因病情需要及防止脑水肿的发生需要禁食及控制液体的出入量 加上高热脱水 消耗体内大量热量 营养供给不足 急性期可出现负氮平衡 加速机体衰弱 易引起感染 呼吸机管道污染 呼吸机管道污染来源于机械通气患者呼吸道定植菌的逆行扩散随呼吸进入人工气道的微生物容易在管道中因冷凝液而产生聚集 当冷凝液反流 可形成气溶胶直接进入终末细支气管和肺泡造成呼吸道定植菌的逆行扩散 导致VAP的发生 口咽部定植菌的误吸 气管插管后 上气道分泌物沿着气管插管外壁气囊上方形成黏液糊 少量的黏液糊不断通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织 这些 黏液糊 是细菌生长繁殖的良好温床 这些分泌物经气囊旁侧流入肺部是引起呼吸机肺炎发生的重要来源 从而导致VAP口咽部定居的细菌是VAP最主要的感染源 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP患者胃腔成为G 杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所 胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部 根据病原菌的表型分析表明 VAP患者中存在胃 肺的感染途径 且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制 胃十二指肠定植菌逆行与移位 VAP的发生同时与制酸剂的使用有关为预防ICU患者出现应激性溃疡出血 通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂 使胃液碱化 消除了酸性胃液的杀菌作用 增加了胃内G 定植的危险性 使细菌通过胃肠蠕动 增加口咽部细菌的定植 进而可以进入下呼吸道引起感染 胃十二指肠定植菌逆行与移位 胃被认为是导致医院内肺炎发生的致病菌的重要储藏所危重病人往往需要留置胃管行肠内营养 减弱了食管下端括约肌功能和吞咽等保护性反射 增加胃食管返流和误吸的发生机会平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的最危险的因素 吸入带菌的气溶胶 吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素 医院环境致病菌多 浓度高 尤其是医护人员的手和衣服医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施 如 吸氧管道 湿化瓶与雾化器 呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及传播途径 呼吸机管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注 细菌生物被膜 BF 形成 气管导管表面的细菌生物被膜大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种机械通气患者气管导管内的气体和液体流动 吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动 堆积或脱落 易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放 成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源 是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一 抗生素的广泛 不合理应用 抗生素的广泛 不合理应用致菌群失调 耐药菌株增加 降低了患者的抵抗力 抗酸剂的使用增加了细菌定植 预防抗菌药物耐药的12项措施 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染 12遏制医务工作者传播 11隔离患者 9严格掌握万古霉素应用指证 1接种疫苗 2拔除导管 6专家会诊 7治疗感染 而非污染 3针对性病原治疗 8治疗感染 而非寄殖 4控制抗菌药物应用 5应用当地资料 10及时停用抗菌药物 医务人员的手 任何一种医疗护理方案的实施都是由医务人员的手具体完成 故医务人员的手常被致病菌污染或寄殖 医务人员不注意手的消毒及无菌技术原则 在进行各项医疗护理操作时增加了交叉感染的机会 其他因素 环境ICU危重患者多 人员走动及排泄的二氧化碳 汗水 分泌物都带有大量的细菌 造成空气污染 患者吸入污染的空气致肺部感染机械通气时间越长 VAP发生的危险性越高 VAP的预防措施 加强呼吸道管理呼吸机管道的管理采取合适体位加强医护人员的教育和感染监测加强手卫生 预防交叉感染 呼吸道管理 人工气道的选择与处理通气方式的选择人工气道的湿化正确有效的吸痰口腔护理 人工气道的选择与处理 通气方式研究表明 与有创机械通气相比 无创机械通气 NIMV 能显著降低呼吸衰竭患者VAP的发生率和撤机过程中VAP的发生率 还可降低VAP的病死率 因此 对有NIMV指征的患者 应尽可能使用无创通气 人工气道的选择与处理 插管方式虽经鼻气管插管可以提高患者的耐受性 延长导管保留时间 但增加了口咽寄植 鼻窦炎和VAP的发生率 当患者没有经口气管插管的禁忌证时应选择经口气管插管 人工气道的选择与处理 声门下吸引 SSD 预计插管时间可能超过72小时的患者 通过选用带SSD装置的气管插管 切开导管 持续或间断吸引的方法吸出滞留物 从而减少漏吸和误吸 预防早期和迟发的VAP 声门下滞留物吸引式导管 人工气道的选择与处理 早期气管切开若预计患者需要长期机械通气时应尽早给予气管切开 与晚期气管切开相比 早期切开可显著降低VAP发生率5 25 减少口腔及咽喉部损伤 人工气道的选择与处理 监测气囊压力导管气囊充足后可阻挡口咽部分泌物进入下呼吸道 根据2005年美国发布的 VAP诊疗指南 建议气管内套管气囊压力保持在25 30cmH2O 以预防套管周围含有病原菌的滞留物因翻身 吸痰 咳嗽等因素造成插管位置移动或气囊充气不足时漏入下呼吸道 导致VAP的发生 人工气道的选择与处理 避免延迟拔管与再插管应每日评估患者的脱机指征 采取适当的撤机方案 每日停用或减量镇静剂一次 评估是否可以撤机拔管 或改进镇静剂的用法来加快脱机 缩短气管置管时间 同时要尽量避免拔管后再插管尽早拔除气管导管可以降低VAP的发生率 人工气道的选择与处理 缩短机械通气时间对于COPD患者呼吸衰竭往往由于感染加重所致 依据 肺部感染控制窗 理论 在痰液充分引流和通气改善 感染迅速控制后应早期拔管 改为无创通气 此可减少VAP发生率 人工气道湿化 肺部感染率随气道湿化程度降低而升高郎雁娴 陈琴 气道管理的护理进展 J 中华护理杂志 1997 32国外临床研究证明对机械通气患者的人工气道进行有效湿化可以减少并发症的发生 通过气管导管的氧气加温 湿化后可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞温建清等研究显示 采用微泵持续套管内注入湿化液 使气道的痰液稀释 防止痰痂形成 痰液易咳出 减少吸痰总次数 减轻气道损伤 使肺部感染明显减少 湿化效果判断 湿化满意 分泌物粘稠 吸引困难 可有突然的呼吸困难 紫绀加重 分泌物较稀薄 可顺利通过吸痰管 没有结痂 分泌物稀薄 咳嗽频繁 需要不断吸引 病人烦躁不安 紫绀加重 缺氧 湿化过度 湿化不足 正确有效的吸痰 吸痰时严格无菌操作吸痰时切忌动作粗暴吸痰管要无菌 柔软 有侧孔 透明禁止上下多次反复吸引 适当的负压 6 7Kpa 气囊的压力保持25 30cmH2O声门下分泌物吸引 正确有效的吸痰 呼吸道分泌物的清理正确的排痰程序是 雾化吸入药物 变换体位 肺叩打 使用振动器等三步排痰法 一吸 通过雾化吸入 溶解 稀释干燥痰液 二拍 翻身拍背 使附着于肺泡周围 支气管壁的痰液松动 脱落易吸出 三吸 吸痰 吸痰前加大氧浓度 口腔护理 口腔卫生状况的好坏与VAP的发生有直接的关系引起VAP的致病菌主要来源于口腔内的牙石 牙菌斑 存在VAP高风险的患者 建议使用含0 2 的洗必泰漱口或口腔护理 呼吸管道的管理 重视呼吸机管道及冷凝水的管理呼吸机的管道环路是细菌寄生的重要部位 管道每周更换一次 如有污染则及时更换集水杯应处在呼吸机管道环路的最低处 帮助患者变换体位时防止管路中的冷凝水进入患者气道而造成感染管路中的冷凝水按感染性废物处理 杜绝随地乱倒行为 以减少交叉感染 呼吸管道的管理 呼吸机湿化的系统呼吸机湿化器是应用热湿化的原理 温度应在50 C左右 进行气道湿化 较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中定植和生长Aoyer等发现热湿交换器 以高效的温化和湿化作用 且操作简单 环路无凝聚 对微生物的过滤作用在欧美临床得到广泛应用研究显示 采用热湿交换器使VAP发生率减低 热湿交换器可保持呼吸机管路干燥 避免污染的冷凝水进入下呼吸道繁殖增生导致感染 有效地避免了VAP的发生 呼吸管道的管理 建立健全呼吸机管路系统的管理及消毒灭菌制度使用中的螺纹管及附件的消毒 采取合适体位防止误吸及细菌移植 在病情允许的情况下给予抬高床头30 45 留置胃管进食前吸净痰液 观察胃管是否在胃内 胃内消化情况 如未消化 应适当延长喂食间隔时间 注入食物时速度宜缓慢 均匀 最好应用营养泵 一次入量不宜过大 以200ml为宜 尤其鼻饲流质后应抬高床头45 或半卧位30 60分钟 防止逆流误吸的危险 进食30min内尽量不要吸痰 采取合适体位防止误吸及细菌移植 刘庆华等研究发现 VAP患者致病菌检出同时或其前1 6天 胃液内亦分离出相同病原体 提示机械通气患者存在胃 肺感染途径 并且消化道内菌群是VAP重要病原菌来源之一 参与了VAP的发病过程 胃饲与幽门后管饲 机械通气患者最合适的营养补充途径仍然是胃肠道 预防胃内容物的反流和误吸 是防止VAP的重要环节有文献报道 返流和误吸发生率的高低与胃内容物的多少有直接关系少量多餐幽门后管饲可减少胃内容量 使肠道内细菌的上行迁移减少 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养使用硫糖铝 胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症预防胃腔细菌定植 预防应急性溃疡 要使用不会导致胃液PH升高的药物 II 加强医护人员的教育和感染监测 提高医护人员对VAP感染危重性的认识 让他们熟知预防技术及护理对策 对使用呼吸机的病人进行感染控制 应定期做ICU医生 护士手和鼻前庭的细菌培养监测房间保持开窗通风 定时用紫外线做空气消毒或采用空气净化器 严格限制探视人员 防止交叉感染 手卫生很重要 但您还是忽视了 手卫生 严格遵守无菌技术操作规程 采用规范的洗手方法洗手是防止医护人员因操作而引起外源性医院感染的最重要 最简便 最容易取得良好预防效果的措施之一 它可使手带菌合格率达到100 而普通洗手仅达到80 医护人员严格洗手或进行手消毒 操作前 后必须洗手 没有时间洗手可用手消毒液揉擦双手 做好手的细菌学监测工作 对新护士作好洗手知识培训 卫生的双手才是安全的双手 预防交叉感染 严格执行环境清洁消毒制度室内空气的温度 湿度 清洁度和新鲜度与肺部感染有着极其密切的关系 加强ICU病房内环境的保洁 避免空气污染致交叉感染 病室内避免人员过多走动 限制探视 减少不必要的人员进出 以减少ICU病室内空气的微生物密度 其他 指导患者正确咳嗽 予以翻身 扣背 以利于痰液引流积极使用胰岛素控制血糖在合理水平每日停用镇静剂 评估是否撤机拔管 减少插管天数应对医务人员包括护工定期进行有关预防措施的教育培训 小结 呼吸机相关性肺炎是由院内感染引起 关系到危重患者的抢救成功率 通过分析VAP发生的原因及其预防 从而在临床中重视了呼吸机的管理 使VAP得发生率和病死率均明显低于常态 小结 加强呼吸道管理呼吸机管道的管理采取合适体位加强医护人员的教育和感染监测加强手卫生预防交叉感染 谢谢聆听