健康评估定稿影像学检查 ppt课件

,第八章 影 像 学 检 查,1,影像学检查的临床应用范围,各种影像学检查前的准备、患者的配合要求和注意事项,影像学检查的基本知识、检查的种类，常见病基本病变的X线表现,教学目标,2,影像学检查,什么是影像学检查?影像学检查是借助一定成像手段，使人体的某些器官结构显像，以此判断其解剖特点、生理与病理变化，从而达到协助诊断与治疗为目的的特殊检查方法。 什么是医学影像学? 以传统X线诊断为基础，包括CT、MRI、USG、DSA、同位素扫描等成像技术的一门新兴学科称为医学影像学。,3,第一节 X 线 检 查,一、概述X线检查是利用X线的特性, 使人体内部结构在荧光屏上或X线照片上显影, 从而直接观察其解剖、生理、病理形态等改变，达到诊断疾病的一门临床医学。,4,X线诊断的临床应用,骨关节系统及胸部仍主要使用X线检查。虽然一些先进的影像检查技术，例如CT和MRI等对一部分疾病的诊断，显示出了很大的优越性，但它们并不能取代X线检查。,5,一、X线临床应用的基本知识,（一）X线的特性 1.穿透性： X线成像的基础 2.感光效应： X线摄片的基础 3.荧光效应： X线透视的基础 4.电离作用及生物效应： 其次是利用了人体组织器官之间存在的自然对比。,6,（二）X线成像的基本原理,人体组织密度与X线阴影的关系 X线阴影 人体组织 密度 透视 摄片 骨 骼 高 黑 白 软组织、体液 中 暗 灰白 脂肪组织 较低 较亮 灰黑 含气组织 低 亮 黑 ,1自然对比按人体的各种组织器官的密度、厚度不同，将人体组织器官分为以下四类：,7,2.人工对比: 将密度较高的物质(碘剂、硫酸钡) 或密度较低的物质(空气) 引入被检组织器官, 造成人为的密度差异, 叫人工对比。这种检查方法称造影检查, 所用造影物质称造影剂.,（二）X线成像的基本原理,8,二、X线检查方法 （一）普通检查,透视和摄片 1、透视： 常用于胸部检查, 也用于胃肠钡餐、钡剂灌肠、骨折复位及取异物、造影检查等。优点：经济、简便、诊断结果迅速, 可对器官进行多方位的动态观察。缺点：易忽略细微病变, 不能留下永久的影像和远程会诊诊断等，不利于复查对比。,9,优点：影像清晰, 能显示人体的细徽结构, 能够保留资料，利于对比、讨论、远程会诊诊断等。缺点：检查范围受胶片限制，不能动态、多方位观察等。,（一）普通检查,2、摄片：利用X线的感光效应，使X线穿透人体后在胶片上呈现影象的方法。使用最广泛。,10,（二）特殊检查,包括体层摄片、放大摄片、软线摄片、记波摄片等。可以根据临床需要选用。 （三）造影检查 造影检查是利用人工对比的原理，使组织器官与引入的造影剂产生明显对比的一种检查方法。,11,（1）高密度造影剂 钡剂：医用纯净的硫酸钡，主要用于胃肠道检查 碘剂：多用于静脉肾盂造影、胆道造影及心血管造影等。必须先做碘过敏试验，阴性方可继续检查。 （2）低密度造影剂 气体：主要用于腹膜后充气造影及关节腔造影,1、常用造影剂,12,（1）直接引人法：把造影剂引人所要检查的管腔内或器官周围口服法：如食管、胃肠道钡餐造影等。灌注法：如钡剂灌肠、逆行尿道、膀胱造影等。穿刺注入法：如心血管造影等。 （2）间接引人法：将造影剂经口服或静脉注入后，进入血液循环，使其经某一器官排出，在造影剂暂时停留于器官管腔时，而使其显影，如口服或静脉胆道造影、静脉尿路造影等。,2、造影检查方法,13,胄肠钡餐造影,胆 道 造 影,2、造影检查方法,14,三、X线检查的防护,X线的电离效应及生物效应可损伤细胞，对人体造成不良影响。不同人群对X线照射的敏感程度不一样。1工作人员的防护 注意规范操作程序。工作时不随意暴露在X线下，利用铅屏风、铅墙等遮蔽。定期做身体检查。非放射专业的医护人员接触X线机会增加，X线防护的指导也更显其重要性。2患者的防护 合理选择检查种类：暴光检查的时间越长损伤越大。摄片透视造影。 控制检查次数。特别防护：男童用铅板遮盖小腹，避免外生殖器受照射，孕妇注意遮盖腹部保护胎儿等。,15,四、X线检查的临床应用 （一）呼吸系统X线检查 1正常的胸部X线表现,锁骨肩胛骨肺门 胸壁软组织影（乳房）隔肌,胸椎 肋骨（后） 肋骨（前） 胸壁软组织纵隔（心脏）,正常胸部正位片,16,1.正常胸部X线影像表现,1. 三野： 以2、4肋前端下缘处将肺野分为上、中、下野。 2.三带： 一侧肺野纵行三等份分为内、中、外三带。 3.肺尖区： 指第一肋圈外缘以内的区域。,17,4. 肺门： 位于第25前肋处。左比右高1-2厘米。 由肺动脉以及静脉、伴行的支气管组成。 5.肺纹理：两肺门向外放射状分布的树枝状影。 由肺动脉以及静脉、支气管淋巴管及少量间质组织形成。,1.正常胸部X线影像表现,18,肺纹理增多（慢性支气管炎） 支气管碘油造影（用于支气管扩张诊断）,2胸部疾病的基本X线表现,19,左侧肺癌（肿块）,右侧大叶性肺炎（渗出）和钙化点,肺部基本病变X线表现,20,肺纹理增多、厚壁空洞（肺癌）,纤维性病变和钙点（陈旧肺结核）,肺部基本病变X线表现,21,（二）循环系统X线检查,冠状动脉造影（冠状动脉狭窄）,靴型心（左室长大）,梨型心（左房、右室长大）,22,（三）消化系统X线表现,膈肌下积气征（胃肠穿孔） 食管吞钡显示狭窄（食管癌）,23,龛影（胃小弯溃疡） 充盈缺损（胃窦部癌）,（三）消化系统X线表现,24,（四）骨骼及关节X线表现,正常骨骼摄片 骨折 恶性骨肿瘤 慢性骨髓炎,25,五、X线检查前准备,（一）透视检查前准备 向患者说明透视的目的，消除恐惧心理。尽量除去透视部位影响X线穿透的物品，如金属饰物、敷料等，以免与病变混淆。 （二）摄影检查前准备 向患者说明摄片的目的和注意事项，如充分暴露投照部位、摄片时需屏气等。除急腹症外，腹部摄片应作好肠道准备（如灌肠），以免肠道内气体或粪块影响摄片质量。,26,了解适应证和禁忌证。特别应询问过敏史。 了解是否做碘过敏试验。1.碘过敏试验 方法:静脉注射法30%碘造影剂1ml静脉注射，15分钟后观察。眼球结膜试验，35%碘造影剂滴入眼球结合膜，15分钟后观察，结膜充血为阳性。其他还有口服试验、皮内试验等碘过敏反应处理： 一旦出现不良反应必须立即终止； 快速建立静脉通道; 及时使用抗过敏药物、抗休克药、升压药等抢救处理。,（三）造影检查前准备,27,2.各种造影检查,（1）胃肠钡餐造影 禁服某些药物：（阿托品等）和含铋、镁、钙等重金属药物。 检查前禁饮食10小时以上 有幽门梗阻者抽净胃容物 疑有肠梗阻、肠穿孔和大量消化道出血患者禁作 （2）钡灌肠造影（结肠造影） 饮食要求 必要时服缓泻剂 准备排便器,（三）造影检查前准备,28,（3）口服胆囊造影 饮食要求 口服造影剂 服药后要求 清洁灌肠 （4）静脉胆道造影 过敏试验 饮食要求 服缓泻剂 造影时空腹,（三）造影检查前准备,29,5、心血管造影 血液检查：凝血 过敏试验 禁饮食6小时以上 备皮 穿刺部位 用药 监护 接好心电监护仪，备好造影的各种药物及抢救用物6、脑血管造影 血液检查 过敏试验 禁食、备皮、用药,（三）造影检查前准备,30,7、静脉肾盂造影 过敏试验： 前1天碘剂过敏试验， 饮食要求：前3天禁服含重金属的药物，前2天进无渣半流质，检查前6小时禁水，当天晨禁食。 前天晚清洁肠道 排空尿液：检查前排空膀胱 8、子宫输卵管造影 择期造影 过敏试验 清洁肠道 局部准备,（三）造影检查前准备,31,第二节 计算机体层成像（）,CT: 是利用X线束对人体层面进行扫描，取得信息，经计算机处理而获得的重建图像。显示的是断面解剖图像。CT诊断已广泛应用于临床。但CT设备比较昂贵，检查费用偏高，某些部位的检查诊断价值，尤其是定性诊断，还有一定限度，所以不宜将CT检查视为常规诊断手段，应在了解其优势的基础上，合理的选择应用。,32,一、CT成像的基本原理 CT设备包括扫描、计算机系统、图像显示和存储系统三部分。 二、设备及检查方法 （一）设备 、螺旋扫描 、电子束 （二）设备及检查方法1、普通CT检查 平扫造影增强扫描2、高分瓣力CT检查,计算机体层成像（）,33,三、 CT诊断的临床应用,CT检查:是中枢神经系统疾病和头颈部疾病的诊断首选的检查方法.中枢神经系统疾病:颅内肿瘤、外伤性血肿与脑损伤、脑梗死与脑出血以及椎管内肿瘤与椎间盘脱出等病诊断效果好，诊断较为可靠。螺旋CT扫描:可获得比较精细和清晰的血管重建图像，即CTA，而且可以做到三维实时显示，有希望取代常规的脑血管造影。,34,脑出血,35,脑梗死,36,三、CT诊断的临床应用,头颈部疾病: 眶内占位病变、鼻窦早期癌、中耳小胆脂瘤以及鼻咽癌的早期发现等效果良好。 胸部疾病的CT诊断，随着高分辨力CT的应用，对肺癌、纵隔肿瘤、肺间质病变等的诊断，很有帮助。 心及大血管CT诊断价值的大小取决于CT装置。 腹部及盆部疾病的检查被广泛应用。CT对显示骨变化如骨破坏与增生的细节较X线为优。,37,四、CT检查前准备及注意事项,1、检查前准备 心理准备、预约登记、携带相关资料 2、注意事项 做造影检查时按要求提前做造影剂过敏试验 做增强扫描前须禁食4h以上 做头颅CT扫描前一天洗净头发 做胸、腹、盆腔CT检查须穿无金属扣棉布内衣 肺与纵隔扫描者，应训练被检查者吸气与屏气的控制。,38,第三节 磁共振成像（MRI）,什么是 MRI(磁共振成像)?MRI是利用原子核在磁场内共振所产生信号经重建成像的一种成像技术。MRI诊断广泛应用于临床，时间虽短，但已显出它的优越性。无创性MRI有取代脑血管造影趋势。,39,二、MRI检查的优点和缺点 （一）MRI检查的优点 、无辐射损害 、无骨性伪影、 、能多方向和多序列成像 、软组织分辨能力高、无需使用对比剂即也可显示血管结构等特点。但。 （二）MRI检查的缺点 、检查时间长 、设备昂贵、检查费用高 因费用昂贵，不宜作为常规检查，应根据适应症和病情选择。,磁共振成像,40,三、MRI的临床应用 、中枢神经系统疾病检查：应用最早，也较为成熟。 、头颈部疾病检查：优于CT 、纵隔与胸部疾病检查 、心血管系统疾病检查 、腹部疾病检查优于CT 、泌尿系统与盆腔疾病检查 、骨骼与肌肉系统疾病检查,磁共振成像,41,脑出血,42,四、MRI检查前准备及注意事项 、检查前准备 心理准备：MRI检查时间较长，环境幽闭，有噪声。 携带相关资料，预约登记。 提前告诉检查者应采取配合动作。 、注意事项 被检查者为小儿或不能合作者，需镇静后进行检查。 金属或磁性物品一律不能带入检查室。 置有心脏起博器或人工金属材料如动脉瘤夹、金属假 肢者，不能进行检查。,磁共振成像,43,第四节 超声检查,什么是超声检查:超声检查是利用超声的物理特性和人体器官组织声学性质上的差异，以波形、曲线或图像的形式显示和记录，借以进行疾病诊断的检查方法。,44,一、超声检查（ USG ）的基本原理 （一）超声波的概念超过人耳听觉阈值上限的机械振动，振动频率在20000Hz以上；常用频率在120MHz （二）超声波的物理特性、方向性、反射、透射、绕射、折射与散射、吸收与衰减、多普勒效应,超声检查,45,超声波的特点和优点,USG优点： 超声成像可获得器官的任意断面图像。 还可观察运动器官的活动情况。 无损伤、无痛苦、无辐射属于非损伤性检查。 实时、快捷、准确、方便应用最广泛。,46,（三）人体脏器的回声性质 无回声型（无反射型）胆汁、尿液、血液 低回声型（少反射型）肝、脾 强回声型（多反射型）血管壁、结石 极强回声型（全反射型）肺、胃肠道 （四）超声诊断设备及成像原理 、超声诊断设备：探头、主机、显示器、记录装置 、超声诊断成像的基本原理,超声检查,47,回声类型,肝（低回声型）,胆汁（无回声型）,胆囊壁（强回声型）,48,超声检查,A型基本淘汰。 1、型超声诊断仪 机理：不同的光点反映回声变 化，用切面显示正常组织与异 常组织 。 用途：其广泛用于妇产科、 泌尿科、消化科和心血管科等 各类疾病的诊断。,二、超声诊断的方法及临床应用： 分为A型、M型、B型、D型四种,子宫内孕囊及胚芽（早孕）,49,超声检查,2、型超声诊断仪 机理：以单声束取样，获得活动界面回声，再以慢扫描方式展开。 用途：分析心脏和大血管的运动幅度，主要用于诊断心脏疾病。,50,超声检查,3、D型超声诊断仪 利用Doppler原理对心血管内血流进行探测分析。 频谱多普勒（PW+CW） 彩色多普勒血流显像（CDFI） 用途：检测血流的方向、速度、性质、分布范围、有无反流及异常分流等。,51,超声检查的临床应用,主要于心血管、腹部组织器官和盆腔器官包括妊娠的首选检查方法。 1.可协助确定占位病变的物理性质 2.检查脏器的形态、大小及结构 3.测定心脏的内部结构和功能改变 4.检测血流变化 5.监测胎儿生长发育 6.检测积液 7.疾病的随访 8.介入检查和治疗 9.健康体检、防癌普查等,52,三、超声检查前准备及注意事项 1、腹腔脏器（肝、胆、胰腺等）检查： 腹部检查检查2日内应避免行胃肠钡剂造影和胆系造影。避免肠腔积气、空腹8h 2、盆腔（子宫、卵巢、膀胱及前列腺等） 检查前2h饮水400500ml以充盈膀胱。 3、 心脏及大血管检查：检查前适当休息1015分钟、 忌服影响心肌收缩力的药物,53,颅内占位病变 心脏和大血管病变 肝脏病变骨骼病变 血管病变1.型超声检查适合用于诊断 B2.型超声检查适合用于诊断3.B型超声检查适合用于诊断 4.CT检查适合用于诊断 5.X线检查适合用于诊断 ,课堂互动B型题,54,感谢您的关注！,谢谢！,55,第九章 护理诊断与护理病历书写,四川省成都铁路卫生学校 谭崇航,56,教 学 目 标,护理诊断与医疗诊断的区别；合作性问题的定义及其陈述方式；熟悉护理诊断的几种分类法,护理诊断的定义、陈述形式；护理病历书写的基本要求和方法,了解护理诊断的发展史,57,导 读 护理诊断的发展史护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克马纳斯提出. 1953年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意. 1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。 同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。 1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）。 近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。,第一节 护理诊断,58,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（一）护理诊断的定义NANDA 1996年将护理诊断（ 护理问题）定义为：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作出的临床判断。护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。,59,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（二）护理诊断的构成由名称、定义、诊断依据、相关因素等构成。1名称 是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述，常用改变、缺失、受损、无效等用语来表述。根据名称可将护理诊断分为三种类型：（1） 现存的护理诊断：是对个人、家庭、社区目前出现的健康问题或生命过程的反应的描述。如“睡眠型态紊乱”、“清理呼吸道无效”。,60,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（2） 有危险的护理诊断：是对一些易感个体、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，一般用“有的危险”陈述。如长期卧床的患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”。（3） 健康的护理诊断：是对人体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述，陈述方式为“潜在的增强”，“执行有效”。如“执行治疗方案有效”、“母乳喂养有效”。,61,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（二）护理诊断的构成2定义 对名称一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。3诊断依据是作出该诊断的临床判断标准。包括相应的症状、体征及病史、危险因素。诊断依据可分为主要依据和次要依据。主要依据，是诊断确定时必须存在的。次要依据，是诊断时可能存在的。,62,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,4相关因素 是促成护理诊断成立和维持的原因或情景。病理生理因素：如“各组织器官的感染”；治疗有关的因素：如“特定用药引起的副作用”；情景性因素：气候不适宜的着衣，剧烈运动；成熟因素：如“与年龄有关的各方面”；心理因素：如“高度应激和焦虑”。,63,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,（三）护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述三种方式。1三部分陈述：即PES公式。P健康问题即护理诊断的名称；E 原因即相关因素；S 症状和体征包括实验室检查结果。常用于现存的护理诊断。如：皮肤完整性受损（P）：压疮（S）与长期卧床有关（E）。,64,一、护理诊断的定义、构成和陈述方式,2两部分陈述：即PE公式。常用于有危险的护理诊断。如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长时间卧床、主运动减少有关（E）。3一部分陈述：即P公式。常用于健康的护理诊断。如：有增强家庭应对的趋势（P）。,65,二、护理诊断与医疗诊断的区别,护理诊断是护士提出. 叙述患者现存或潜在影响健康的护理问题. 是制定护理措施的依据。 护理诊断则侧重对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。,医疗诊断是医生提出. 确定一个具体疾病或病理状态；医疗诊断的侧重点在于对病人的健康状态及疾病的本质做出判断， 病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断。,66,三、合作性问题的定义及陈述方式,合作性问题:是指不能通过护士独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需要医护共同处理。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。但非所有并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的，属于护理诊断，不能预防和独立处理的并发症，则属于合作性问题。,67,三、合作性问题的定义及陈述方式,合作性问题的陈述：以“潜在并发症（简称PC）”开始，其后为“潜在并发症”的名称。例如，潜在并发症：心律失常。在书写合作性问题时，应注意不要漏掉“潜在并发症”，否则就无法与医疗诊断相区别。一旦诊断了潜在并发症，就是提醒护士病人有发生这种并发症或正在出现这种并发症，应注意监测病情变化，以便及时发现并尽早与医生配合处理。,68,四、护理诊断的常用分类,（一）11个功能性健康形态涉及的范围和内容功能性健康型态由马乔戈登于1987年提出，将资料分为11个型态，即健康感知与健康管理型态、营养与代谢型态、排泄型态、活动与运动型态、睡眠与休息型态、认知与感知型态、自我感知与自我概念型态、角色和关系型态、性与生殖型态、应对与应激耐受型态、价值与信念型态。护士按这11个型态进行资料的收集和组织，较容易确定哪一型态发生了改变，或有发生改变的危险，进而即可找出相应的护理诊断。,69,四、护理诊断的常用分类,（二）人类反应形态分类法1986年在NANDA第七次会议上通过的分类方法，又称NANDA护理诊断分类。共包括9个反应型态，即交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认知、感觉等。（三）居家健康护理诊断分类居家健康护理分类是由萨巴提出的以发展家庭护理的分类法。,70,课堂互动案例讨论,某男，60岁，吸烟史30年，近一年来劳累时感到胸骨后压榨性疼痛，休息或含化硝酸甘油5分钟内缓解，今晚8时看电视突然胸骨后持续性疼痛，放射到两肩部及上肢。休息、含化硝酸甘油均无效。10时急诊入院。查体：呼吸困难，面唇紫绀，R33次/分，BP90/60mmHg，心率120次/分，双肺听到哮鸣音和湿啰音，第一心音减弱，心电图V1V5ST段弓背向上抬高，且出现深、宽Q波。目前病人存在哪些护理问题（护理诊断）？,71,五、护理诊断的思维方法和步骤,护理诊断的过程一般包括收集资料、整理资料、分析资料、选择适宜的诊断四个步骤。（一）收集资料收集资料是做出护理诊断的基础。资料收集的重点在于确认病人目前和既往的健康状况、对治疗和护理的反应，潜在的健康问题的危险因素等。,72,五、护理诊断的思维方法和步骤,（二）整理资料1核实资料 收集的资料是否真实、准确，需要对资料进行核实。（1）核实主观资料:用客观资料对主观资料进行核实。（2）澄清模糊不清的资料：,73,五、护理诊断的思维方法和步骤,2资料的分类 在将经问诊、体格检查、实验室和特殊检查所获得的资料进行综合归纳的基础上，将相关资料组合在一起，对资料进行分类。分类方法包括：（1）按马斯洛的需要层次理论：将资料分为五个方面，即生理需要、安全需要、爱与归属的需要、尊重与被尊重的需要及自我实现的需要。这种分类法可提醒护士从人的生理、心理、社会等各方面去收集资料，但其缺点是与护理诊断没有直接的对应关系。,74,五、护理诊断的思维方法和步骤,（2）按戈登的11个功能性健康型态：由于每一型态都有其相应的护理诊断，护士在对资料进行分类后，可确定各型态功能是否正常，如果发现异常，只需要从各型态下所属的护理诊断中选择即可。,75,五、护理诊断的思维方法和步骤,（三）分析资料1找出异常 可根据所学的基础医学知识、护理学知识、人文及社会学科知识及自己的临床经验，按照评估模式，逐一与正常进行比较，以发现异常。2找出相关因素和危险因素 发现异常后，应进一步找出引起异常的相关因素。如病人自觉头晕、头痛，护士通过检查发现血压180/110mmHg,这样就找到了引起异常的原因。至于危险因素，是指病人目前虽处于正常范围内，但存在着促使其向异常方向转化的因素。找出相关因素和危险因素可指导护士制定护理措施。,76,五、护理诊断的思维方法和步骤,（四）选择适宜的诊断经过反复分析、综合、推理，做出恰当的护理诊断，找出明确的相关因素。,77,第二节 护理病历书写,78,导读 护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。 其意义有：是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。为护理教学和护理科研提供基本的资料。是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。,一、书写护理病历的基本要求,79,一、书写护理病历的基本要求,（一）及时除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及时记录。不得拖延、提早、漏记。（二）准确病人的基本资料正确无误。记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观臆断。使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。修订用双线划，不得采用刮、粘、涂等方法。,80,一、书写护理病历的基本要求,（三）完整护理病历的各个项目要全面填写，避免遗漏。每项记录后应签上全名，以明确职责。护理病历不得随意损坏、拆散或外借，以免丢失。（四）简明扼要内容描述应语句通顺，标点符号正确。表述准确简洁、流畅、重点突出。（五）字迹清晰字迹必须端正、清楚、不能用简化字，不可用不恰当的简称。除特殊规定外，一般用蓝（黑）钢笔书写，禁用圆珠笔和铅笔。,81,二、护理病历的构成,目前我国护理病历的书写主要限于住院病人，其内容包括护理病历首页、护理计划单、护理病程记录、健康教育计划等。（一）护理病历首页护理病历首页是病人入院后首次进行的系统的健康评估的记录，一般要求在病人入院后24小时内完成。护理病历首页格式设计应以相应理论框架为指导。目前应用较多的是：马斯洛的需要层次理论、戈登的功能性健康型态、人的生理-心理-社会模式、人类健康反应型态、奥瑞姆的自理模式等。病历书写的方式有填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。表格可以帮助护士全面收集资料，避免漏项，同时还可以减少文字记录的时间，使护士有更多的时间为病人提供直接护理。,82,二、护理病历的构成,（二）护理计划单护理计划单是护理人员为病人在其住院期间所制定的护理计划及效果评价的系统的记录。 内容：包括确立护理诊断的日期、名称、护理目标、护理措施、停止时间、效果评价及护士签名。通过护理计划单可以对病人在住院期间所有的护理诊断、护理措施及效果进行全面了解。护理计划单在使用过程中存在重复书写大量常规护理措施的问题，因此临床上制定了“标准护理计划”，即制定出每种疾病最常见的护理诊断、护理目标、护理措施等计划，原来的护理计划单也演变为护理诊断项目表。减轻了护理人员的书写负担。,83,二、护理病历的构成,（三）护理病程记录护理病程记录或护理记录单是有关病人在整个住院期间健康状况的变化及护理过程的全面记录。包括： 一般护理记录 危重护理记录 观察记录等,84,二、护理病历的构成,1一般护理记录格式：一般护理记录单：包括病人的主观感受，身体状况评估结果、相关实验室及其他辅助检查结果，针对病情所采取的治疗和护理措施、效果评价。PIO护理记录单：P为problem(问题)的缩写，指护理诊断或合作性问题；I为intervention(措施)的缩写，指所执行的护理措施；O为outcome（结果）的缩写，指措施实施后病人的反应，即效果评价。记录的次数取决于病人的病情，一般一级护理的病人至少每日记录一次，二级护理的病人至少每周记录二次，三级护理的病人至少每周记录一次，特殊情况应随时进行记录。首次一般护理记录应与护理病历首页同步完成,85,二、护理病历的构成,2危重护理记录单危重护理记录单适用于住院的病危或病重的病人，其内容包括：日期、时间、生命体征、药物治疗、尿、粪、引流液、饮食、病情、护理措施及效果和签名等。3观察记录单观察记录单适用于需要记录某些专项内容而又无需记录危重护理记录单的病人，如化疗药物使用的记录、高热病人的观察记录等。其内容包括：日期、时间、生命体征、血氧饱和度、治疗情况、特殊观察内容和签名等。,86,二、护理病历的构成,（四）健康教育计划健康教育计划是护士为病人及其亲属制定的具体的健康教育方案，是护理计划、护理病历的主要组成部分。健康教育的内容涉及促进病人健康和恢复有关的知识与技能。主要包括疾病诱发因素、发生和发展过程；合理用药知识，包括按时按量用药的必要性，给药途径，药物正常反应和异常情况的处理等；疾病的预防及康复措施；保持健康的心理、行为和生活方式；复诊时间等。,87,1属于现存的护理诊断的是 A体液不足 B有窒息的危险 C母乳喂养有效 D有感染的危险 E执行治疗方案有效2属于相关因素的是 A皮肤完整性受损 B有体液不足的危险 C与截瘫有关 D焦虑 E睡眠型态紊乱,3下列属于合作性问题的是 A清理呼吸道无效 B有误吸的危险 C体温过高 D焦虑 E潜在并发症：感染4护理病历首页最晚应完成的时间 A6小时 B8小时 C12小时 D24小时 E48小时,互动练习选择题,88,5李先生，36岁，因腹痛、腹泻3天，诊断为“肺炎球菌肺炎”，查体：精神萎靡，体温39.8，呼吸困难，咳铁锈色痰。该病人护理诊断正确的是 A体温过高 与致病菌引起肺部感染有关 B食欲下降 与高热有关 C高热 D胃肠功能紊乱 E肺炎球菌肺炎 6.护理诊断能够指出护理方向，目的是A收集客观资料 B制定护理措施 C实施护理措施 D进行护理评估 E修改护理计划,互动练习选择题,89,B型选择题 A每日一次 B每日二次 C每周一次 D每周二次 E每月一次 9护理记录要求一级护理的病人记录次数至少 10护理记录要求三级级护理的病人记录次数至少,互动练习选择题,90,感谢您的关注！,谢谢！,91,