急性胰腺炎诊治指南更新解读PPT课件

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急性胰腺炎诊治指南 更新解读,1,国外AP指南更新,急性胰腺炎 分级和分类系统,修订版胰腺炎分类法,首次胰腺炎分类法,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,1963 法国马赛,1984 法国马赛,1992 美国亚特兰大,2012 美国亚特兰大,急性胰腺炎 亚特兰大分类标准修订,2,国内AP指南更新,2013.04,3,指南更新的意义,指南(草案) 近10年的推广,起到重要作用 近年来,国内外对急性胰腺炎的研究取得较大进展 有必要在指南(草案)的基础上加以修订,指导我国急性胰腺炎的临床诊治,进一步提高救治成功率,4,强调有无脏器衰竭对AP分类 重新采用间质水肿性和坏死性胰腺炎 提出AP病程:早期、后期 区分单纯液体积聚和坏死物积聚 强调MRI对区分液体/坏死物积聚的作用,Gut 2013,5,2013版AP指南的结构,术语和定义,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因调查,一,二,三,急性胰腺炎诊断流程,四,急性胰腺炎处理原则,五,6,急性胰腺炎定义,AP是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有器官功能改变疾病 大多数患者病程呈自限性,2030患者临床经过凶险,总体病死率为510 流行病学: 美国:30万AP/年,病死率1%3%,住院总费用$22亿,平均费用$1万/例,SAP病死率30%50% 中国:缺少发病率资料,7,新版指南的更新要点,重新定义了AP的临床分类(23) 重新定义了胰周的术语( 45) 确认了我国AP的病因排序(33) 增加了血清检查标志物( 12) 进一步明确了全身和局部并发症(5+11) 完善了AP的评分系统( 35) 重新梳理了AP的治疗措施(13 11),8,一、AP临床分类的重新定义,急性胰腺炎 (AP),轻症 (MAP),重症 (SAP),轻度 (MAP),重度 (SAP),中度 (MSAP),传统,更新,9,传统的AP分类,暴发性 (FAP),发病后72h内出现至少1个器官功能衰竭 “重中之重”,急性胰腺炎 (AP),轻症 (MAP),重症 (SAP),中华内科杂志. 2004;43: 236-238,10,临床上SAP被“过度评估”?,国内报道:伴有至少一种器官功能障碍或衰竭的SAP比例仅为30%左右 美国Mayo医学中心:SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52% 无MOF的SAP和伴有MOF相比,平均住院天数较短(28 vs 55) 病死率显著低于后者(2% vs 46%),MAP,SAP中间型,SAP,治疗复杂,住院时间长,死亡率明显降低,器官衰竭是区分AP严重度的关键表现,11,AP最新临床分类,不伴有器官功能衰竭 无局部或全身并发症,伴一过性的器官衰竭(48h内恢复) 伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭(48h内不能恢复),持续器官功能衰竭(48h内不能恢复) 单脏器(呼吸系统、心血管和肾脏)/多脏器衰竭,Acute pancreatitis,MAP mild acute pancreatitis,MSAP moderately severe acute pancreatitis,SAP severe acute pancreatitis,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,12,MSAP的临床特点,可伴有可逆的脏器功能衰竭(48h) 有局部或全身并发症 胰周液体积聚导致腹痛、白细胞升高、发热 需要肠内营养 原有心肺基础疾病的加重 不需要机械干预(呼吸机、血滤等) 死亡率远低于SAP,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,13,区分MSAP的临床意义,部分急性胰腺炎尽管在CT等影像上有大量的胰周渗出和胰腺坏死,或者因为全身炎症反应综合征(SIRS)而引起APACHE II等评分系统的重症化,但是预后还是相对较好,正如血清淀粉酶水平并不能反应胰腺炎轻重程度一样对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类,筛选出“重中之重”的患者,有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗资源,从而提高SAP的救治成功率,14,SAP(重中之重),以持续性脏器衰竭为特征(48h) SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加,需要警惕 若最初几天内发生脏器衰竭,死亡率高达36%-50%(既往称FAP) 若脏器衰竭的同时伴有全身感染,则死亡率80%,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,15,AP的时相,1周内 1. SIRS 心率90次/分 体温38 WBC12109/L 呼吸20次/分 2. 脏器衰竭 3. 局部并发症,早 期,数周-数月 仅发生于中-重度急性胰腺炎 SIRS可延续为抗炎反应综合征(CARS)持续脏器衰竭 局部并发症可延续,后 期,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,16,AP严重程度的演化,AP入院,脏器衰竭?,MAP,SAP ?,48h内恢复?,MSAP,SAP,无,有,是,否,入院后: 24h 48h 7d 发 病: 24h 48h 72h,关键节点,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,17,建 议,MSAP由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南(草案)中定义的“SAP”中划分出来,符合原“SAP”的条件,但不伴有持续的器官功能衰竭不建议使用“暴发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)”,因该术语提及的起病时间“72 h之内”不能反映预后,并且其诊断标准之一的全身炎性反应综合征(SIRS)也只是部分AP的临床表现,不能反映病情的严重度,18,AP的影像学分类,间隙水肿性胰腺炎(interstitial oedematous pancreatitis) 坏死性胰腺炎(necrotising pancreatitis),Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,既往只强调胰腺实质的坏死,而忽视了胰周组织坏死,容易将胰周组织的坏死混淆为胰周的渗出 事实上,坏死性胰腺炎的“坏死”常同时累及胰腺及其胰周组织,很少仅局限于胰腺实质或胰周组织的坏死 影像学表现与临床严重程度无关,19,胰周组织坏死,胰腺实质均一强化, 胰周组织坏死,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,胰腺实质和胰周组织同时坏死,单纯胰腺组织坏死,20,二、胰周术语的重新定义,急性液体积聚 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿,2003版,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿,2013版,new,new,CT检查的最佳时机:入院后5-7天 AP初期的胰腺和胰周坏死不明显 形态学的变化与脏器衰竭无关,21,急性胰周液体积聚( APFC ),发生于病程早期,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发,22,急性坏死物积聚( ANC ),发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,23,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,24,包裹性坏死( WON ),是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,2月后,25,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 感染性坏死(Infected necrosis),Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,26,强调胰腺/胰周液体积聚的意义,急性胰周液体积聚(APFC),急性坏死物积聚(ANC),胰腺假性囊肿,包裹性坏死(WON),胰腺脓肿或感染,4w,4w,Zaheer A, et al. Abdom Imaging, 2012 May 15,1w,2w,4w,5w(引流后),27,胰周液体积聚的转归,急性胰周液体积聚(APFC),急性坏死物积聚(ANC),胰腺假性囊肿,包裹性坏死(WON),感染,感染,可根据临床需要引流,引流,大部分不需处理,可自行吸收,引流+内镜+手术,许建明. 中华消化杂志, 2012, 32: 577,28,三、确认了我国AP病因,我国以胆源性、高脂血症、酒精性多见,发达国家以胆源性和酒精性为主(80%),29,高三酰甘油血症性胰腺炎,发病率呈上升态势 当三酰甘油11.3 mmol/L,临床极易发生AP 当三酰甘油5.65 mmol/L,发生AP危险性减少,Oh RC, et al. Am Fam Physician 2007, 75: 1365,30,AP的其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良(SOD),药物和毒物,外伤性,高钙血症,血管炎,先天性(胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等),肿瘤性(壶腹周围癌、胰腺癌),感染性(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症),自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征),1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来,ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP:经临床与影像、生物化学等检查,不能确定病因者,31,四、增加了血清标志物,详细询问病史:包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数 基本检查:包括体格检查,血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血钙测定,腹部超声检查 进一步检查:病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物(CEA、CA19-9)测定;增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压(必要时)、胰腺外分泌功能检测等,32,AP诊断流程的更新,33,五、进一步明确了AP并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔、假性囊肿出血 脾静脉/门静脉血栓 坏死性结肠炎,局部并发症,器官功能衰竭 SIRS (全身炎症反应综合征) 全身感染 腹腔内高压(IAH) /腹腔间隔室综合征(ACS) 胰性脑病(PE),全身并发症,胰腺/胰周液体积聚,其他局部并发症,局部并发症并非判断AP严重程度的依据 器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据,34,其他局部并发症,胸腔积液/肺不张,胃流出道梗阻,35,其他局部并发症,假性囊肿出血,脾静脉/门静脉血栓,36,其他局部并发症,消化道瘘,空肠结肠瘘,空肠囊肿瘘,坏死性结肠炎,37,器官功能衰竭,AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48 h) 呼吸衰竭:急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 循环衰竭:心动过速、低血压或休克 肾功能衰竭:少尿、无尿和血清肌酐升高,38,SIRS,符合以下两项及以上: 体温38; 呼吸频率20次/分或PCO2 90次/分; 白细胞总数12109/L SIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险 SIRS在后期可以演变为代偿性抗炎反应综合征(CARS),从而增加感染的风险,Singh VK, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009, 7: 1247,39,脓毒症(sepsis),SAP若合并脓毒症,病死率可高达50%80% 机体免疫防御机制遭受严重破坏,胰腺继发感染或肠源菌移位引起 细菌感染主要以革兰氏阴性杆菌为主,真菌感染也有大量报道,Mifkovic A, et al. Bratisl Lek Listy, 2006, 107: 296 Su MS, et al. Chin Med J, 2012, 125: 1772,40,腹腔间隔室综合征(ACS),SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10% 腹内高压已经作为判定SAP预后的重要指标之一 最易发生衰竭的器官依次是肺(95%)、心血管(91%)、肾脏(86%) 膀胱压(UBP)测定是诊断ACS的重要指标,UBP20mmHg,伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS 降低腹内压对改善症状、逆转器官功能,以及提高患者的存活率有一定作用,Rosas JM, et al. Surgery, 2007, 141: 173 Ke L, et al. J Gastrointest Surg, 2011, 15: 1426 De Waele JJ, et al. Crit Care, 2005, 9: R452,41,胰性脑病(PE),PE是AP的严重并发症之一,可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等,在SAP中的发生率可高达18.2%,病死率为67%PE多发生于AP早期,但其具体机制不明,可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关,Ding X, et al. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3: 608 Zhang XP, Tian H. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6: 134,42,六、完善了AP的评分系统,Ranson评分3 APACHE II评分8 CT评分(Balthazar CTSI)MCTSI 4 BISAP评分3 Marshall评分2,new,old,43,传统CT评分(CTSI),Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,44,改良CTSI,Zaheer A et al. Abdom Imaging 2012, May 15,45,最容易受累的三大脏器,长海医院:急性肺损伤或ARDS(24.0)、急性肾损伤(8.1)、休克或心衰(5.4)、急性肝损伤(3.2)和DIC(1.0) 南京军区总院:SAP合并ARDS的比例为35.0%,合并急性肾衰竭的比例为20.1%,合并多器官衰竭(MOF)的比例为32.6%,Vege SS, et al. Am J Gastroenterol, 2009, 104: 710,Mayo Clinic:SAP合并至少一种脏器衰竭的比例为52%,其中合并ARDS的比例为36%,合并肾衰竭、休克和消化道出血的比例分别为26%、28%和18%,杜奕奇,李兆申. 中华胰腺病杂志, 2012, 12: 363,李维勤等. 中华外科杂志, 2009, 47: 1472,46,Marshall评分,Supplemental oxygen (l/min) FiO2 (%) Room air 21 2 25 4 30 68 40 910 50,48h内恢复:一过性 48h不能恢复:持续性,Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111,47,呼吸衰竭 血气分析:pH 7.05, PCO2 61, PO2 52, BE -14,肝功能不全 Tb 26.3, Alb 29, ALT 656, AST 1316,肾功能不全 BUN 21.6,Cr 290,12h无尿,心功能不全、休克 BP 0,BNP 190, CVP 6,DIC倾向 PT 21.7,APTT 52.4 FDP 6.6,D-二聚体 10.5,腰部瘀斑,肠功能衰竭 腹部高度膨隆、胀气,大量稀水便,腹内压27 cm H2O,SAP合并MOF,董元航,杜奕奇等. 中华胰腺病杂志 2012, 12: 270,女性,55岁,2010年7月4日入院,Marshall评分10!,48,AP的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,AP,符合AP标准 无脏器衰竭 无局部或全身并发症,符合AP标准 Ranson 3 APACHE-II 8 BISAP 3 MCTSI 4 一过性(48h)脏器功能障碍 需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,符合AP标准 持续性(48 h)脏器功能障碍(单器官/多器官) 改良Marshall评分2分,腹痛 血清淀粉酶/脂肪酶正常上限值3倍 AP影像学改变,49,七、整理了AP处理措施,发病初期处理,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,1,2,3,营养支持,4,胆源性AP内镜治疗,局部并发症处理,全身并发症处理,6,7,8,中医中药,9,抗生素应用,5,手术治疗,10,50,突出了脏器功能维护,早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持,51,1.早期液体复苏,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体:胶体比,实时调整 “控制性液体复苏”策略 第一阶段:积极扩快速充血容量(晶胶比2:1,6h内完成) 第二阶段:调控液体的体内分布(晶胶比3:1,小剂量速尿),Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348,52,2.ARDS的治疗,机械通气 呼吸机模式:同步正压间歇指令通气(SIMV)模式 潮气量10 ml/kg,最高吸气压35cmH2O,推荐行呼气末正压通气(PEEP)治疗,降低吸入氧浓度 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术,53,3.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法(CRRT)指征: 伴急性肾功能衰竭,或尿量0.5 ml/(kgh) 早期伴2个或2个以上器官功能障碍 SIRS伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病 连续性血浆滤过吸附(CPFA)+持续静脉-静脉血液滤过(CVVH),He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17,54,4.其他脏器功能的支持,肝功能异常:保肝药物 弥散性血管内凝血(DIC):肝素 上消化道出血:PPI 肠道功能维护:生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,55,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用,对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用 PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性,还可稳定溶酶体膜,改善胰腺微循环,减少AP并发症,主张早期足量应用。,56,乌司他丁治疗有效率高达93%,乌司他丁+常规治疗 vs. 常规治疗有效率:93.12% vs. 73.33%,p0.00001,中国循征医学杂志.2005;5(4):323-330,研究或亚组,乌司他丁,对照组,总例数,总事件:176(乌司他丁),143(对照组),异质性检验2= 1.37,df=4(P=0.85),I=0%,总有效率检验:Z=5.26(P0.00001),57,全身并发症SIRS的治疗,发生 SIRS 时应早期应用乌司他丁和糖皮质激素,日本急性胰腺炎治疗策略: 部分基于重症亚组进行的荟萃分析显示:蛋白酶抑制剂可以降低急性胰腺炎的死亡率和并发症发生率,Keita Wada etc., Treatment strategy for acute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-86,58,预防性使用抗生素,多篇Meta分析显示:预防性应用抗生素不能显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率,仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用,Wittau M, et al. Scand J Gastroenterol, 2011, 46: 261 Villatoro E, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010, 12: CD002941 Jafri NS, et al. Am J Surg, 2009, 197: 806 Bai Y, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103: 104,目前在非胆源性胰腺炎(无论MAP或SAP)均不建议预防性使用抗生素,2000年以前 2000年以后,59,治疗性使用抗生素,SAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征 三大原则:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障 建议采用 “降阶梯”策略:广谱特异 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、多尼培南 青霉素+-内酰胺酶抑制剂:派拉西林-他唑巴坦 第三代头孢菌素+抗厌氧菌:头孢吡肟+甲硝唑/头孢他啶+甲硝唑 喹诺酮+抗厌氧菌:环丙沙星+甲硝唑/左氧氟沙星+甲硝唑 疗程建议12周,60,AP引流有多种途径,Freeman ML et al. Pancreas 2012; 41(8):1176,61,中医中药,单味中药(如生大黄、芒硝),复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效,62,外科手术,Babu RY, et al. Ann Surg, 2012 Sep 10 Freeman ML, et al. Pancreas, 2012, 41: 1176,在AP早期阶段,除因严重的腹腔间室综合征,均不建议外科手术治疗在AP后期阶段,若合并胰腺脓肿和(或)感染,应考虑手术治疗,63,益生菌使用,益生菌应用于SAP尚存在争议,van Baal MC, et al. Pancreatology, 2012, 12: 458 Besselink MG, et al. Lancet, 2008, 371: 651,64,AP处理流程的更新,65,指南更新要点总结,将“SAP”分为MSAP和SAP CT评价的完善 病因中强调高脂血症 新的诊断标准(器官功能衰竭评分) 治疗环节突出脏器功能的维护 抗生素的使用原则细化 肯定了“以内科为主,多学科联合”救治模式,66,感谢参与指南更新的专家,(以姓氏汉语拼音为序):陈旻湖,陈其奎,陈卫昌,杜奕奇,郭晓钟,郭学刚,郝建宇,冀明,贾林,金钢,黎介寿,李维勤,李晓燕,李延青,李兆申,廖专,刘俊,楼文晖,吕农华,钱家鸣,邵成伟,唐承薇,陶小红,田字彬,屠振兴,王兴鹏,谢渭芬,许建明,徐萍,袁耀宗,湛先保,曾悦,张圣道,张澍田,赵晓晏,邹晓平 执笔:王兴鹏,李兆申,袁耀宗,杜奕奇,曾悦,中华消化杂志. 2013; 33: 217-222,67,
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